Estudo usando plasma para pacientes que necessitam de cirurgia de emergência (SUPPRES)

As investigações que surgiram a partir de revisões de gerenciamento de baixas nos conflitos em andamento no Afeganistão e no Iraque desafiaram a abordagem padrão para transfusão de sangue em pacientes com hemorragia. As recomendações atuais são para transfundir, idealmente, produtos sanguíneos não contendo glóbulos vermelhos, conforme indicado pela coagulação e outros exames de sangue. No caso de o teste não estar disponível ou viável, o julgamento clínico é aconselhado com duas recomendações. A primeira é que as plaquetas geralmente são necessárias após transfusões de glóbulos vermelhos (RBC) de um volume de sangue (aproximadamente 5 litros de perda de sangue); e a segunda é que o plasma geralmente não é necessário até a transfusão de hemácias bem acima de um volume de sangue. Ao contrário dessas recomendações, há evidências desses conflitos indicando que atrasos na transfusão de plasma ou redução da dosagem de plasma estão associados ao aumento da mortalidade. Embora a evidência seja principalmente retrospectiva e, às vezes, de natureza circunstancial, a relação entre a administração de plasma e a mortalidade parece ser uma causa e não uma simples associação. A correspondência entre a gravidade da lesão e outras variáveis ​​importantes não altera essa conclusão. Se esta conclusão for verdadeira, a questão é se a prática transfusional de pacientes em um ambiente civil deve ou não ser mudada.

As recomendações atuais de transfusão de plasma foram amplamente baseadas em estudos de pacientes com troca de plasma e no uso de dados da década de 1970. Na troca de plasma, os pacientes têm uma remoção controlada de seu plasma, que é substituído por plasma do doador. A coagulopatia se desenvolve apenas a partir da quantidade de plasma removido, uma vez que não existe consumo de fatores. Pacientes com hemorragia, no entanto, perdem fatores de coagulação tanto no sangue derramado quanto devido ao consumo contínuo nos locais de lesão. Além disso, a instabilidade hemodinâmica e a hipovolemia experimentadas por pacientes com hemorragia exacerbam ainda mais a redução nos níveis do fator de coagulação. Antes do final da década de 1980, os pacientes com hemorragia frequentemente recebiam transfusões de sangue total. O sangue total, não mais usado na maioria das circunstâncias, contém aproximadamente 1 unidade de plasma em cada unidade. Assim, os pacientes que recebem sangue total não desenvolverão uma coagulopatia tão rapidamente quanto os pacientes que recebem as unidades de glóbulos vermelhos agora padrão.

Apesar da falta de estudos prospectivos e das limitações significativas das evidências de apoio, a prática de esperar para administrar o plasma foi rapidamente adotada. As razões para isso foram várias, mas incluíram preocupações sobre transmissões infecciosas, escassez de hemoderivados e custos financeiros dos hemoderivados. Independentemente das razões para o seu desenvolvimento, no entanto, as recomendações atuais de transfusão, incluindo aquelas para plasma, podem não ser mais aplicáveis ​​em todas as circunstâncias.

Um forte argumento contra esperar que a coagulopatia se desenvolva antes de tratar é que as consequências da coagulopatia são tão graves que devem ser evitadas. A coagulopatia do choque hemorrágico é um componente importante da "tríade letal" observada em pacientes com hemorragia (em conjunto com acidose e hipotermia). A tríade letal tem uma taxa de mortalidade muito alta (mais de 70%) com capacidade limitada dos médicos para tratá-la. As evidências que sustentam esse argumento vieram principalmente dos conflitos na Ásia Central. Vários estudos retrospectivos foram publicados pelo Instituto de Pesquisa Cirúrgica do Exército dos EUA que não apenas desafiaram essa prática, mas também resultaram em mudanças na forma como as forças armadas dos EUA lidam com pacientes traumatizados. Os militares dos EUA agora usam plasma em uma proporção de 1:1 em seus soldados traumatizados (ou seja, 1 unidade de plasma dada para cada unidade de concentrado de hemácias).

Lesões hemorrágicas graves em situações não militares consistem principalmente em lesões traumáticas e grandes vasos sanguíneos (ou seja, vasculares). Embora todas essas lesões ou problemas não sejam exatamente iguais às baixas militares, existem grandes semelhanças entre esses grupos populacionais que permitem que os resultados dos estudos militares sejam aplicáveis ​​a essas populações civis. Ensaios retrospectivos e de controle de caso em trauma não militar e em aneurismas da aorta abdominal (AAA) rotos oferecem evidências indiretas para apoiar uma prática diferente de transfusão de plasma que é mais semelhante às recomendações militares. Simulações de computador para modelar cenários de transfusão maciça de sangue também dão credibilidade à premissa de que a prática tradicional de transfusão é incorreta para pacientes com hemorragia ativa e defende o uso precoce de plasma.

Uma revisão retrospectiva de prontuários de 5 anos do manejo perioperatório de rupturas de AAA de Prioridade 1 no Hospital de Ottawa foi realizada com a aprovação do conselho de ética em pesquisa. Dos 145 casos revisados, houve uma taxa de sobrevivência de 64%. O uso de plasma ocorreu em mais de 75% dos pacientes e mais de 99% dos pacientes foram expostos a hemoderivados alogênicos. O uso de plasma foi associado a desfechos ruins e serviu como marcador para casos com maior perda de sangue e exposição a hemoderivados. No entanto, o uso de plasma foi consistente com as recomendações atuais e, portanto, parecia ser de natureza reativa, em vez de uso proativo.

Um estudo definitivo que avalia o papel do plasma precoce não foi realizado. Infelizmente, um estudo para determinar o impacto total de uma prática alterada de transfusão de plasma exigiria milhares de pacientes. A natureza emergencial desses pacientes cirúrgicos também tornaria desafiadora a possibilidade de randomizar os pacientes. O objetivo do presente ensaio será, portanto, avaliar a viabilidade de tal ensaio. Precisamos avaliar a capacidade de randomizar os pacientes, preparar o plasma e entregá-lo em tempo hábil. Além disso, a logística de ter médicos para administrar o fluido do estudo (ou seja, controle de plasma ou colóide) em tempo hábil será determinado. Por fim, será avaliada a capacidade de medir com precisão os resultados.