Studio sull'utilizzo del plasma per i pazienti che richiedono un intervento chirurgico d'urgenza (SUPPRES)

Le indagini che sono emerse dalle revisioni della gestione delle vittime nei conflitti in corso in Afghanistan e Iraq hanno messo in discussione l'approccio standard alla trasfusione di sangue nei pazienti con emorragia. Le attuali raccomandazioni sono di trasfondere idealmente prodotti ematici diversi dai globuli rossi come indicato dalla coagulazione e da altri esami del sangue. Nel caso in cui il test non sia disponibile o fattibile, si consiglia il giudizio clinico con due raccomandazioni. Il primo è che le piastrine sono solitamente necessarie dopo trasfusioni di globuli rossi (RBC) di un volume di sangue (circa 5 litri di perdita di sangue); e il secondo è che il plasma di solito non è necessario fino alla trasfusione di globuli rossi di ben più di un volume di sangue. Contrariamente a queste raccomandazioni, l'evidenza di questi conflitti indica che i ritardi nella trasfusione di plasma o la riduzione del dosaggio del plasma sono associati a un aumento della mortalità. Sebbene le prove siano principalmente retrospettive e talvolta di natura circostanziale, la relazione tra somministrazione di plasma e mortalità sembra essere causale piuttosto che semplice associazione. La corrispondenza della gravità della lesione e di altre variabili importanti non altera questa conclusione. Se questa conclusione è vera, la questione diventa se la pratica trasfusionale dei pazienti in ambito civile debba o meno essere modificata.

Le attuali raccomandazioni sulle trasfusioni di plasma erano in gran parte basate su studi di pazienti sottoposti a scambio di plasma e sull'uso di dati degli anni '70. Nello scambio di plasma, i pazienti hanno una rimozione controllata del loro plasma che viene infine sostituito con il plasma di un donatore. La coagulopatia si sviluppa esclusivamente dalla quantità di plasma rimosso poiché non esiste alcun consumo di fattori. I pazienti con emorragia, tuttavia, perdono i fattori della coagulazione sia nel sangue versato sia a causa del consumo continuo nei siti di lesione. Inoltre, l'instabilità emodinamica e l'ipovolemia sperimentate dai pazienti con emorragia esacerbano ulteriormente la riduzione dei livelli dei fattori della coagulazione. Prima della fine degli anni '80, i pazienti con emorragie ricevevano spesso trasfusioni di sangue intero. Il sangue intero, non più utilizzato nella maggior parte dei casi, contiene circa 1 unità di plasma in ciascuna unità. Pertanto, i pazienti che ricevono sangue intero non svilupperanno una coagulopatia con la stessa rapidità dei pazienti che ricevono le unità standard di globuli rossi concentrati.

Nonostante la mancanza di studi prospettici e le significative limitazioni delle prove a sostegno, la pratica di attendere prima di somministrare il plasma è stata rapidamente adottata. Le ragioni di ciò erano diverse, ma includevano preoccupazioni per le trasmissioni infettive, la carenza di emoderivati ​​e i costi finanziari degli emoderivati. Tuttavia, indipendentemente dai motivi del loro sviluppo, le presenti raccomandazioni trasfusionali, comprese quelle per il plasma, potrebbero non essere più applicabili in tutte le circostanze.

Un forte argomento contro l'attesa dello sviluppo della coagulopatia prima del trattamento è che le conseguenze della coagulopatia sono così gravi che dovrebbero essere evitate. La coagulopatia dello shock emorragico è una componente importante della "triade letale" osservata nei pazienti con emorragia (insieme ad acidosi e ipotermia). La triade letale ha un tasso di mortalità molto elevato (oltre il 70%) con limitata capacità dei medici di curarla. Le prove a sostegno di questa tesi provengono principalmente dai conflitti in Asia centrale. Diversi studi retrospettivi sono stati pubblicati dall'US Army Institute of Surgical Research che non solo hanno sfidato questa pratica, ma hanno portato a cambiamenti nel modo in cui le forze armate statunitensi gestiscono i pazienti traumatizzati. L'esercito americano ora usa il plasma in un rapporto 1: 1 nei loro soldati traumatizzati (cioè 1 unità di plasma data per ogni unità di RBC imballato).

Le lesioni emorragiche maggiori in situazioni non militari consistono principalmente in lesioni traumatiche e vasi sanguigni maggiori (ad es. lesioni vascolari). Sebbene tutti questi feriti o problemi non siano esattamente gli stessi delle vittime militari, ci sono importanti punti in comune tra questi gruppi di popolazione che consentono di applicare i risultati degli studi militari a queste popolazioni civili. Gli studi retrospettivi e caso-controllo nei traumi non militari e negli aneurismi dell'aorta addominale rotti (AAA) offrono prove indirette a sostegno di una diversa pratica trasfusionale di plasma che è più simile alle raccomandazioni militari. Le simulazioni al computer per modellare scenari di massicce trasfusioni di sangue danno anche credito alla premessa secondo cui la pratica trasfusionale tradizionale non è corretta per i pazienti con emorragie attive e sostiene l'uso anticipato del plasma.

Una revisione retrospettiva della tabella di 5 anni della gestione perioperatoria delle rotture AAA di priorità 1 presso l'Ottawa Hospital è stata condotta con l'approvazione del comitato etico della ricerca. Dei 145 casi esaminati, c'era un tasso di sopravvivenza del 64%. L'uso di plasma si è verificato in oltre il 75% dei pazienti e oltre il 99% dei pazienti è stato esposto a emoderivati ​​allogenici. L'uso del plasma è stato associato a scarsi risultati ed è servito da marker per i casi con maggiore perdita di sangue ed esposizione agli emoderivati. L'uso del plasma era tuttavia coerente con le presenti raccomandazioni e quindi sembrava essere di natura reattiva, piuttosto che un uso proattivo.

Non è stato eseguito uno studio definitivo che valuti il ​​ruolo del plasma precoce. Sfortunatamente, uno studio per determinare il pieno impatto di una pratica trasfusionale alterata richiederebbe migliaia di pazienti. La natura di emergenza di questi pazienti chirurgici renderebbe anche difficile la possibilità di randomizzare i pazienti. L'obiettivo del presente processo sarà quindi quello di valutare la fattibilità di un tale processo. Dobbiamo valutare la capacità di randomizzare i pazienti, preparare il plasma e consegnarlo in modo tempestivo. Inoltre, la logistica di avere medici per somministrare il fluido dello studio (ad es. controllo del plasma o del colloide) in modo tempestivo. Infine, verrà valutata la capacità di misurare accuratamente i risultati.