Undersøgelse med brug af plasma til patienter, der kræver akut kirurgi (SUPPRES)

Undersøgelser, der er opstået fra anmeldelser af ulykkeshåndtering i de igangværende konflikter i Afghanistan og Irak, har udfordret standardtilgangen til blodtransfusion hos patienter med blødning. Nuværende anbefalinger er ideelt set at transfusionere ikke-røde blodlegemer blodprodukter som angivet ved koagulation og andre blodprøver. I tilfælde af, at testning ikke er tilgængelig eller gennemførlig, tilrådes klinisk vurdering med to anbefalinger. Den første er, at blodplader normalt kræves efter røde blodlegemer (RBC) transfusioner af en blodvolumen (ca. 5 liter blodtab); og den anden er, at plasma normalt ikke er påkrævet, før RBC-transfusion af et godt stykke over en blodvolumen. I modsætning til disse anbefalinger er evidens fra disse konflikter, der indikerer, at forsinkelser i plasmatransfusion eller reduceret plasmadosering er forbundet med øget dødelighed. Selvom beviset primært er retrospektivt og til tider omstændigt af natur, ser sammenhængen mellem plasmaadministration og dødelighed ud til at være årsagssammenhæng snarere end simpel sammenhæng. Matchning af skadens sværhedsgrad og andre vigtige variabler ændrer ikke denne konklusion. Hvis denne konklusion er sand, bliver spørgsmålet, om transfusionspraksis for patienter i civile omgivelser bør ændres eller ej.

De nuværende plasmatransfusionsanbefalinger var i vid udstrækning baseret på undersøgelser af plasmaudvekslingspatienter og brugen af ​​data fra 1970'erne. Ved plasmaudveksling har patienter en kontrolleret fjernelse af deres plasma, som i sidste ende erstattes med donorplasma. Koagulopati udvikler sig udelukkende fra mængden af ​​plasmafjernelse, da der ikke eksisterer noget forbrug af faktorer. Blødende patienter mister imidlertid koagulationsfaktorer både i udgydt blod og på grund af vedvarende forbrug på skadesteder. Yderligere forværrer den hæmodynamiske ustabilitet og hypovolæmi, der opleves af blødende patienter, yderligere reduktionen i koagulationsfaktorniveauer. Før slutningen af ​​1980'erne modtog blødende patienter ofte fuldblodstransfusioner. Fuldblod, der ikke længere bruges i de fleste tilfælde, indeholder ca. 1 enhed plasma i hver enhed. Patienter, der modtager fuldblod, vil således ikke udvikle koagulopati så hurtigt som patienter, der modtager de nu standardpakkede røde blodlegemeenheder.

På trods af mangel på prospektive undersøgelser og betydelige begrænsninger af den understøttende dokumentation, blev praksis med at vente med at administrere plasma hurtigt vedtaget. Årsagerne til dette var flere, men omfattede bekymringer om smitsomme overførsler, mangel på blodprodukter og de økonomiske omkostninger ved blodprodukterne. Uanset årsagerne til deres udvikling er de nuværende transfusionsanbefalinger, herunder dem for plasma, muligvis ikke længere anvendelige under alle omstændigheder.

Et stærkt argument imod at vente på, at koagulopatien udvikler sig, før man behandler, er, at konsekvenserne af koagulopatien er så alvorlige, at de bør undgås. Koagulopatien ved hæmoragisk shock er en vigtig bestanddel af den 'letale triade', som ses hos blødende patienter (i forbindelse med acidose og hypotermi). Den dødelige triade har en meget høj dødelighed (over 70%) med begrænset evne hos læger til at behandle den. Beviser, der understøtter dette argument, er primært kommet fra konflikterne i Centralasien. Adskillige retrospektive undersøgelser er blevet offentliggjort af US Army Institute of Surgical Research, som ikke kun har udfordret denne praksis, men har resulteret i ændringer i, hvordan de amerikanske væbnede styrker håndterer traumepatienter. Det amerikanske militær bruger nu plasma i forholdet 1:1 i deres traumatiserede soldater (dvs. 1 enhed plasma givet for hver enhed af pakket RBC).

Større hæmoragiske skader i ikke-militære situationer består primært af traumatiske skader og større blodkar (dvs. vaskulære) skader. Selvom alle disse skader eller problemer ikke er helt det samme som militære tab, er der store fællestræk mellem disse befolkningsgrupper, der gør det muligt at anvende resultaterne af de militære undersøgelser på disse civilbefolkninger. Retrospektive og case-control forsøg i ikke-militære traumer og i rupturerede abdominale aortaaneurismer (AAA) tilbyder indirekte beviser for at understøtte en anden plasmatransfusionspraksis, der er mere beslægtet med de militære anbefalinger. Computersimuleringer til modellering af massive blodtransfusionsscenarier giver også tillid til den forudsætning, at traditionel transfusionspraksis er forkert for aktivt blødende patienter og går ind for tidligere brug af plasma.

En retrospektiv diagramgennemgang af 5 års perioperativ behandling af Prioritet 1 AAA-brud på Ottawa Hospital blev udført med godkendelse fra forskningsetisk udvalg. Ud af 145 gennemgåede tilfælde var der en overlevelsesrate på 64 %. Brugen af ​​plasma forekom hos over 75 % af patienterne, og over 99 % af patienterne blev eksponeret for allogene blodprodukter. Plasmabrug var forbundet med dårlige resultater og tjente som en markør for tilfælde med højere blodtab og blodprodukteksponering. Anvendelsen af ​​plasma var imidlertid i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og så derfor ud til at være reaktiv af natur snarere end proaktiv brug.

Et endeligt forsøg, der vurderer tidlig plasmas rolle, er ikke blevet udført. Desværre ville en undersøgelse for at bestemme den fulde virkning af en ændret plasmatransfusionspraksis kræve tusindvis af patienter. Disse kirurgiske patienters nødsituation ville også gøre muligheden for at randomisere patienter udfordrende. Målet med nærværende forsøg vil derfor være at vurdere gennemførligheden af ​​et sådant forsøg. Vi er nødt til at vurdere evnen til at randomisere patienter, til at forberede plasma og levere det rettidigt. Yderligere er logistikken ved at have læger til at administrere undersøgelsesvæsken (dvs. plasma- eller kolloidkontrol) i tide vil blive bestemt. Til sidst vil evnen til nøjagtigt at måle resultater blive vurderet.