Studie zur Verwendung von Plasma für Patienten, die eine Notoperation benötigen (SUPPRES)

Untersuchungen, die aus Überprüfungen des Unfallmanagements in den anhaltenden Konflikten in Afghanistan und im Irak hervorgegangen sind, haben den Standardansatz für Bluttransfusionen bei blutenden Patienten in Frage gestellt. Die derzeitigen Empfehlungen lauten, idealerweise Blutprodukte ohne rote Blutkörperchen zu transfundieren, wenn dies durch Gerinnungs- und andere Bluttests angezeigt wird. Für den Fall, dass Tests nicht verfügbar oder durchführbar sind, wird eine klinische Beurteilung mit zwei Empfehlungen empfohlen. Der erste ist, dass Blutplättchen normalerweise nach Transfusionen von roten Blutkörperchen (RBC) von einem Blutvolumen (ungefähr 5 Liter Blutverlust) erforderlich sind; und zweitens ist Plasma normalerweise nicht erforderlich bis zur RBC-Transfusion von weit über einem Blutvolumen. Im Gegensatz zu diesen Empfehlungen gibt es Hinweise aus diesen Konflikten, die darauf hindeuten, dass Verzögerungen bei der Plasmatransfusion oder reduzierte Plasmadosierungen mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden sind. Obwohl die Beweise in erster Linie retrospektiv und manchmal umständlicher Natur sind, scheint die Beziehung zwischen Plasmaverabreichung und Mortalität eher eine Kausalität als eine einfache Assoziation zu sein. Die Übereinstimmung der Verletzungsschwere und anderer wichtiger Variablen ändert nichts an dieser Schlussfolgerung. Wenn diese Schlussfolgerung zutrifft, stellt sich die Frage, ob die Transfusionspraxis von Patienten in einem zivilen Umfeld geändert werden sollte oder nicht.

Die vorliegenden Plasmatransfusionsempfehlungen basierten größtenteils auf Studien an Plasmaaustauschpatienten und der Verwendung von Daten aus den 1970er Jahren. Beim Plasmaaustausch haben Patienten eine kontrollierte Entnahme ihres Plasmas, das schließlich durch Spenderplasma ersetzt wird. Die Koagulopathie entwickelt sich allein aus der Höhe der Plasmaentnahme, da kein Faktorverbrauch vorliegt. Blutungspatienten verlieren Gerinnungsfaktoren jedoch sowohl durch vergossenes Blut als auch durch fortwährenden Verbrauch an Verletzungsstellen. Weiterhin verschlimmert die hämodynamische Instabilität und Hypovolämie, die von blutenden Patienten erfahren wird, die Verringerung der Gerinnungsfaktorspiegel weiter. Vor den späten 1980er Jahren erhielten blutende Patienten häufig Vollbluttransfusionen. Vollblut, das in den meisten Fällen nicht mehr verwendet wird, enthält ungefähr 1 Einheit Plasma in jeder Einheit. Daher entwickeln Patienten, die Vollblut erhalten, nicht so schnell eine Gerinnungsstörung wie Patienten, die die jetzt üblichen gepackten Erythrozyteneinheiten erhalten.

Trotz fehlender prospektiver Studien und erheblicher Einschränkungen der unterstützenden Evidenz wurde die Praxis, mit der Plasmaverabreichung zu warten, schnell übernommen. Dafür gab es mehrere Gründe, darunter Bedenken hinsichtlich infektiöser Übertragungen, Mangel an Blutprodukten und der finanziellen Kosten der Blutprodukte. Unabhängig von den Gründen für ihre Entwicklung sind die derzeitigen Transfusionsempfehlungen, einschließlich der für Plasma, jedoch möglicherweise nicht mehr unter allen Umständen anwendbar.

Ein starkes Argument dagegen, mit der Behandlung abzuwarten, bis sich die Koagulopathie entwickelt, ist, dass die Folgen der Koagulopathie so schwerwiegend sind, dass sie vermieden werden sollten. Die Koagulopathie des hämorrhagischen Schocks ist eine Hauptkomponente der „tödlichen Trias“, die bei blutenden Patienten beobachtet wird (in Verbindung mit Azidose und Hypothermie). Die tödliche Triade hat eine sehr hohe Sterblichkeitsrate (über 70 %) mit begrenzter Fähigkeit der Ärzte, sie zu behandeln. Beweise, die dieses Argument stützen, stammen hauptsächlich aus den Konflikten in Zentralasien. Das US Army Institute of Surgical Research hat mehrere retrospektive Studien veröffentlicht, die diese Praxis nicht nur in Frage gestellt haben, sondern auch zu Veränderungen im Umgang der US-Streitkräfte mit Traumapatienten geführt haben. Das US-Militär verwendet jetzt Plasma in einem Verhältnis von 1:1 bei seinen traumatisierten Soldaten (d. h. 1 Einheit Plasma für jede Einheit gepackter Erythrozyten).

Größere hämorrhagische Verletzungen in nichtmilitärischen Situationen bestehen hauptsächlich aus traumatischen Verletzungen und großen Blutgefäßen (d. h. Gefäßverletzungen. Obwohl all diese Verletzungen oder Probleme nicht genau mit militärischen Opfern identisch sind, gibt es große Gemeinsamkeiten zwischen diesen Bevölkerungsgruppen, die es ermöglichen, die Ergebnisse der militärischen Studien auf diese Zivilbevölkerungen anzuwenden. Retrospektive und Fall-Kontroll-Studien bei nichtmilitärischen Traumata und bei rupturierten abdominalen Aortenaneurysmen (AAA) bieten indirekte Beweise für eine andere Plasmatransfusionspraxis, die eher den militärischen Empfehlungen ähnelt. Computersimulationen zur Modellierung massiver Bluttransfusionsszenarien bekräftigen auch die Prämisse, dass die traditionelle Transfusionspraxis für aktiv blutende Patienten falsch ist, und befürworten die frühere Verwendung von Plasma.

Eine retrospektive Aktenauswertung von 5 Jahren der perioperativen Behandlung von AAA-Rupturen der Priorität 1 im The Ottawa Hospital wurde mit Zustimmung des Ethikausschusses für Forschung durchgeführt. Von 145 überprüften Fällen gab es eine Überlebensrate von 64 %. Die Anwendung von Plasma erfolgte bei über 75 % der Patienten und über 99 % der Patienten wurden Fremdblutprodukten ausgesetzt. Die Verwendung von Plasma war mit schlechten Ergebnissen verbunden und diente als Marker für Fälle mit höherem Blutverlust und Blutproduktexposition. Die Verwendung von Plasma stand jedoch im Einklang mit den vorliegenden Empfehlungen und schien daher eher reaktiver Natur als proaktiver Verwendung zu sein.

Eine endgültige Studie, die die Rolle des frühen Plasmas bewertet, wurde nicht durchgeführt. Unglücklicherweise würde eine Studie, um die volle Wirkung einer veränderten Plasmatransfusionspraxis zu bestimmen, Tausende von Patienten erfordern. Der Notfallcharakter dieser chirurgischen Patienten würde auch die Möglichkeit der Randomisierung von Patienten zu einer Herausforderung machen. Das Ziel der vorliegenden Studie wird es daher sein, die Durchführbarkeit einer solchen Studie zu beurteilen. Wir müssen die Fähigkeit zur Randomisierung von Patienten, zur Vorbereitung von Plasma und zur zeitnahen Abgabe von Plasma bewerten. Darüber hinaus ist die Logistik, Ärzte zur Verabreichung der Studienflüssigkeit (d. h. Plasma- oder Kolloidkontrolle) rechtzeitig bestimmt werden. Schließlich wird die Fähigkeit bewertet, Ergebnisse genau zu messen.