緊急手術を必要とする患者に対する血漿を使用した研究 (SUPPRES)

アフガニスタンとイラクで進行中の紛争における死傷者管理の見直しから生じた調査は、出血患者への輸血に対する標準的なアプローチに異議を唱えています。 現在の推奨事項は、凝固および他の血液検査によって示されるように、理想的には非赤血球血液製剤を輸血することです. テストが利用できない、または実行できない場合は、2 つの推奨事項を使用して臨床的判断を行う必要があります。 1 つ目は、通常、1 血液量 (約 5 リットルの失血) の赤血球 (RBC) 輸血後に血小板が必要になることです。 2 つ目は、1 血液量をはるかに超える RBC 輸血が行われるまで、血漿は通常必要とされないことです。 これらの推奨に反して、血漿輸血の遅延または血漿投与量の減少が死亡率の増加と関連していることを示すこれらの矛盾からの証拠があります。 証拠は主に回顧的であり、時には状況に応じたものであるが、血漿投与と死亡率との関係は、単純な関連性ではなく因果関係であるように思われる. 傷害の重症度とその他の重要な変数を一致させても、この結論は変わりません。 この結論が正しいとすれば、問題は、民間環境における患者の輸血慣行を変更すべきかどうかということになります。

現在の血漿輸血の推奨事項は、主に血漿交換患者の研究と 1970 年代のデータの使用に基づいています。 血漿交換では、患者は最終的にドナー血漿と交換される血漿の制御された除去を受けます。 凝固障害は、因子の消費が存在しないため、血漿除去量のみから発症します。 しかし、出血患者は、出血した血液と損傷部位での継続的な消費の両方で凝固因子を失います。 さらに、出血患者が経験する血行力学的不安定性および血液量減少は、凝固因子レベルの低下をさらに悪化させる。 1980 年代後半以前は、出血患者はしばしば全血輸血を受けていました。 ほとんどの状況で使用されなくなった全血には、各単位に約 1 単位の血漿が含まれています。 したがって、全血を投与された患者は、現在標準的なパック赤血球ユニットを投与されている患者ほど急速に凝固障害を発症することはありません。

前向き研究の欠如とそれを裏付ける証拠の重大な制限にもかかわらず、血漿を投与するのを待つという慣行が急速に採用されました. これにはいくつかの理由がありましたが、感染伝播、血液製剤の不足、および血液製剤の経済的コストに関する懸念が含まれていました。 しかし、その開発の理由に関係なく、現在の輸血の推奨事項 (血漿に関するものを含む) は、すべての状況に適用できるわけではありません。

治療前に凝固障害が発生するのを待つことに対する強い議論は、凝固障害の結果が非常に深刻であるため避けるべきであるというものです. 出血性ショックの凝固障害は、出血患者に見られる「致死トライアド」の主要な構成要素です (アシドーシスおよび低体温と併せて)。 致命的なトライアドは非常に高い死亡率 (70% 以上) であり、医師の治療能力は限られています。 この主張を支持する証拠は、主に中央アジアでの紛争から得られたものです。 いくつかの回顧的研究が米陸軍外科研究所によって発表されており、この慣行に異議を唱えただけでなく、米軍が外傷患者を管理する方法に変化をもたらしました。 米軍は現在、外傷を受けた兵士に 1:1 の比率で血漿を使用しています (つまり、充填された RBC の各単位に対して 1 単位の血漿が与えられています)。

非軍事的状況における主要な出血性損傷は、主に外傷と主要な血管 (すなわち、 血管）損傷。 これらの負傷や問題のすべてが軍の死傷者とまったく同じというわけではありませんが、軍事研究の結果をこれらの民間人集団に適用できるようにするこれらの人口集団間には大きな共通点があります。 非軍事的外傷および破裂した腹部大動脈瘤 (AAA) におけるレトロスペクティブおよびケースコントロール試験は、軍の推奨により近い別の血漿輸血の実践を支持する間接的な証拠を提供します。 大量輸血のシナリオをモデル化するためのコンピュータ シミュレーションも、従来の輸血の実践は出血が活発な患者にとって正しくなく、血漿の早期使用を提唱しているという前提に信憑性を与えています。

オタワ病院での優先度 1 の AAA 破裂の周術期管理の 5 年間のレトロスペクティブ チャート レビューは、研究倫理委員会の承認を得て実施されました。 レビューされた 145 例の生存率は 64% でした。 血漿の使用は患者の 75% 以上で発生し、患者の 99% 以上が同種異系の血液製剤にさらされていました。 血漿の使用は転帰不良と関連しており、失血量と血液製剤への曝露が多い症例のマーカーとして機能しました。 しかし、プラズマの使用は現在の推奨事項と一致しており、積極的な使用ではなく、本質的に反応的であるように思われました.

初期の血漿の役割を評価する決定的な試験は実施されていません。 残念なことに、変更された血漿輸血の影響を完全に判断するための研究には、何千人もの患者が必要です。 これらの外科患者の緊急性も、患者を無作為化する能力を困難にするでしょう。 したがって、現在の試験の目標は、そのような試験の実現可能性を評価することです。 患者を無作為に割り付け、血漿を調製し、タイムリーに送達する能力を評価する必要があります。 さらに、研究流体を投与する医師を持つロジスティクス（すなわち、 血漿またはコロイドコントロール）がタイムリーに決定されます。 最後に、結果を正確に測定する能力が評価されます。