Étude utilisant le plasma pour les patients nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence (SUPPRES)

Les enquêtes qui ont résulté d'examens de la gestion des victimes dans les conflits en cours en Afghanistan et en Irak ont ​​remis en question l'approche standard de la transfusion sanguine chez les patients en hémorragie. Les recommandations actuelles consistent idéalement à transfuser des produits sanguins autres que les globules rouges, comme indiqué par la coagulation et d'autres tests sanguins. Dans le cas où les tests ne sont pas disponibles ou réalisables, le jugement clinique est conseillé avec deux recommandations. La première est que les plaquettes sont généralement nécessaires après des transfusions de globules rouges (GR) d'un volume de sang (environ 5 litres de sang perdu); et la seconde est que le plasma n'est généralement pas nécessaire jusqu'à la transfusion de GR de bien plus d'un volume de sang. Contrairement à ces recommandations, les preuves de ces conflits indiquent que les retards dans la transfusion de plasma ou la réduction du dosage de plasma sont associés à une mortalité accrue. Bien que les preuves soient principalement rétrospectives et parfois de nature circonstancielle, la relation entre l'administration de plasma et la mortalité semble être une causalité plutôt qu'une simple association. L'appariement de la gravité de la blessure et d'autres variables importantes ne modifie pas cette conclusion. Si cette conclusion est vraie, la question devient de savoir si la pratique transfusionnelle des patients en milieu civil doit être modifiée ou non.

Les recommandations actuelles en matière de transfusion plasmatique reposaient en grande partie sur des études de patients ayant subi un échange de plasma et sur l'utilisation de données datant des années 1970. Dans l'échange de plasma, les patients ont un retrait contrôlé de leur plasma qui est finalement remplacé par du plasma de donneur. La coagulopathie se développe uniquement à partir de la quantité de plasma éliminé puisqu'il n'existe aucune consommation de facteurs. Les patients en hémorragie perdent cependant des facteurs de coagulation à la fois dans le sang versé et en raison de la consommation continue sur les sites de blessure. En outre, l'instabilité hémodynamique et l'hypovolémie subies par les patients en hémorragie exacerbent davantage la réduction des niveaux de facteur de coagulation. Avant la fin des années 1980, les patients en hémorragie recevaient souvent des transfusions de sang total. Le sang total, qui n'est plus utilisé dans la plupart des cas, contient environ 1 unité de plasma dans chaque unité. Ainsi, les patients recevant du sang total ne développeront pas une coagulopathie aussi rapidement que les patients qui reçoivent les concentrés de globules rouges désormais standard.

Malgré un manque d'études prospectives et des limitations importantes des preuves à l'appui, la pratique d'attendre pour administrer du plasma a été rapidement adoptée. Les raisons à cela étaient multiples, mais comprenaient des préoccupations concernant les transmissions infectieuses, la pénurie de produits sanguins et les coûts financiers des produits sanguins. Cependant, quelles que soient les raisons de leur élaboration, les recommandations actuelles en matière de transfusion, y compris celles concernant le plasma, pourraient ne plus être applicables en toutes circonstances.

Un argument de poids contre le fait d'attendre que la coagulopathie se développe avant de traiter est que les conséquences de la coagulopathie sont si graves qu'elles doivent être évitées. La coagulopathie du choc hémorragique est une composante majeure de la « triade mortelle » observée chez les patients en hémorragie (en conjonction avec l'acidose et l'hypothermie). La triade létale a un taux de mortalité très élevé (plus de 70 %) avec une capacité limitée des médecins à la traiter. Les preuves à l'appui de cet argument proviennent principalement des conflits en Asie centrale. Plusieurs études rétrospectives ont été publiées par l'US Army Institute of Surgical Research qui ont non seulement remis en question cette pratique, mais ont entraîné des changements dans la façon dont les forces armées américaines gèrent les patients traumatisés. L'armée américaine utilise désormais le plasma dans un rapport de 1: 1 chez ses soldats traumatisés (c'est-à-dire 1 unité de plasma donnée pour chaque unité de globules rouges emballés).

Les blessures hémorragiques majeures dans les situations non militaires consistent principalement en des blessures traumatiques et des vaisseaux sanguins majeurs (c.-à-d. vasculaires). Bien que toutes ces blessures ou problèmes ne soient pas exactement les mêmes que les pertes militaires, il existe des points communs majeurs entre ces groupes de population qui permettent d'appliquer les résultats des études militaires à ces populations civiles. Des essais rétrospectifs et cas-témoins portant sur des traumatismes non militaires et sur des anévrismes rompus de l'aorte abdominale (AAA) offrent des preuves indirectes à l'appui d'une pratique différente de la transfusion de plasma qui s'apparente davantage aux recommandations militaires. Les simulations informatiques pour modéliser des scénarios de transfusion sanguine massive donnent également du crédit à l'hypothèse selon laquelle la pratique traditionnelle de la transfusion est incorrecte pour les patients en hémorragie active et préconise l'utilisation plus précoce du plasma.

Un examen rétrospectif des dossiers de 5 ans de prise en charge périopératoire des ruptures d'AAA de priorité 1 à L'Hôpital d'Ottawa a été effectué avec l'approbation du comité d'éthique de la recherche. Sur 145 cas examinés, il y avait un taux de survie de 64 %. L'utilisation de plasma s'est produite chez plus de 75 % des patients et plus de 99 % des patients ont été exposés à des produits sanguins allogéniques. L'utilisation de plasma était associée à de mauvais résultats et servait de marqueur pour les cas de perte de sang et d'exposition aux produits sanguins plus élevés. L'utilisation du plasma était cependant conforme aux recommandations actuelles et semblait donc être de nature réactive plutôt que proactive.

Un essai définitif évaluant le rôle du plasma précoce n'a pas été réalisé. Malheureusement, une étude visant à déterminer le plein impact d'une pratique modifiée de transfusion de plasma nécessiterait des milliers de patients. La nature urgente de ces patients chirurgicaux rendrait également difficile la randomisation des patients. L'objectif du présent essai sera donc d'évaluer la faisabilité d'un tel essai. Nous devons évaluer la capacité de randomiser les patients, de préparer le plasma et de le livrer en temps opportun. De plus, la logistique d'avoir des médecins pour administrer le liquide d'étude (c. contrôle du plasma ou des colloïdes) en temps opportun sera déterminée. Enfin, la capacité à mesurer avec précision les résultats sera évaluée.