Studie med plasma för patienter som kräver akut kirurgi (SUPPRES)

Undersökningar som har uppstått från granskningar av olycksfallshantering i de pågående konflikterna i Afghanistan och Irak har ifrågasatt standardmetoden för blodtransfusion hos blödande patienter. Nuvarande rekommendationer är att helst transfundera icke-röda blodkroppar blodprodukter som indikeras av koagulation och andra blodprov. I händelse av att testning inte är tillgänglig eller genomförbar, rekommenderas klinisk bedömning med två rekommendationer. Den första är att blodplättar vanligtvis krävs efter röda blodkroppar (RBC) transfusioner av en blodvolym (ungefär 5 liter blodförlust); och den andra är att plasma vanligtvis inte krävs förrän RBC-transfusion av långt över en blodvolym. I motsats till dessa rekommendationer finns bevis från dessa konflikter som indikerar att förseningar i plasmatransfusion eller minskad plasmadosering är associerade med ökad dödlighet. Även om bevisen i första hand är retrospektiva och ibland av omständighet, tycks sambandet mellan plasmaadministrering och dödlighet vara orsakssamband snarare än ett enkelt samband. Matchning av skadans svårighetsgrad och andra viktiga variabler ändrar inte denna slutsats. Om denna slutsats är sann blir frågan om transfusionspraxis för patienter i en civil miljö bör ändras eller inte.

De nuvarande plasmatransfusionsrekommendationerna baserades till stor del på studier av plasmautbytespatienter och användningen av data från 1970-talet. Vid plasmautbyte har patienterna ett kontrollerat avlägsnande av sin plasma som slutligen ersätts med donatorplasma. Koagulopati utvecklas enbart från mängden plasmaborttagning eftersom ingen konsumtion av faktorer existerar. Blödande patienter förlorar dock koagulationsfaktorer både i utgjutet blod och på grund av pågående konsumtion på skadeställena. Vidare förvärrar den hemodynamiska instabiliteten och hypovolemi som drabbas av blödande patienter ytterligare minskningen av koagulationsfaktornivåer. Före slutet av 1980-talet fick blödande patienter ofta helblodstransfusioner. Helblod, som inte längre används i de flesta fall, innehåller ungefär 1 enhet plasma i varje enhet. Således kommer patienter som får helblod inte att utveckla koagulopati lika snabbt som patienter som får de nu standardpackade enheterna för röda blodkroppar.

Trots en brist på prospektiva studier och betydande begränsningar av stödbevisen, antogs praxis att vänta med att administrera plasma snabbt. Orsakerna till detta var flera men var bland annat oro för smittsamma överföringar, brist på blodprodukter och de ekonomiska kostnaderna för blodprodukterna. Oavsett orsakerna till deras utveckling, kan dock nuvarande transfusionsrekommendationer inklusive de för plasma inte längre vara tillämpliga under alla omständigheter.

Ett starkt argument mot att vänta på att koagulopati ska utvecklas innan man behandlar är att konsekvenserna av koagulopati är så allvarliga att de bör undvikas. Koagulopati av hemorragisk chock är en viktig komponent i den "dödliga triaden" som ses hos blödande patienter (i samband med acidos och hypotermi). Den dödliga triaden har en mycket hög dödlighet (över 70%) med begränsad förmåga hos läkare att behandla den. Bevis som stöder detta argument har främst kommit från konflikterna i Centralasien. Flera retrospektiva studier har publicerats av US Army Institute of Surgical Research som inte bara har ifrågasatt denna praxis utan har resulterat i förändringar i hur de amerikanska väpnade styrkorna hanterar traumapatienter. Den amerikanska militären använder nu plasma i förhållandet 1:1 i sina traumatiserade soldater (dvs 1 enhet plasma ges för varje enhet packad RBC).

Större blödningsskador i icke-militära situationer består främst av traumatiska skador och större blodkärl (dvs. vaskulära) skador. Även om alla dessa skador eller problem inte är exakt samma som militära offer, finns det stora likheter mellan dessa befolkningsgrupper som gör att resultaten från de militära studierna kan tillämpas på dessa civilbefolkningar. Retrospektiva och fallkontrollförsök i icke-militärt trauma och vid brustna abdominala aortaaneurysmer (AAA) erbjuder indirekta bevis för att stödja en annan plasmatransfusionspraxis som är mer lik de militära rekommendationerna. Datorsimuleringar för att modellera enorma blodtransfusionsscenarier ger också trovärdighet till premissen att traditionell transfusionspraxis är felaktig för aktivt blödande patienter och förespråkar tidigare användning av plasma.

En retrospektiv kartgranskning av 5 år av den perioperativa hanteringen av AAA-bristningar av prioritet 1 vid Ottawa Hospital genomfördes med godkännande av forskningsetiska styrelsen. Av 145 granskade fall fanns en överlevnadsgrad på 64 %. Användningen av plasma förekom hos över 75 % av patienterna och över 99 % av patienterna exponerades för allogena blodprodukter. Plasmaanvändning var associerad med dåliga resultat och fungerade som en markör för fall med högre blodförlust och blodproduktexponering. Användningen av plasma överensstämde dock med de nuvarande rekommendationerna och verkade därför vara reaktiv till sin natur snarare än proaktiv användning.

En definitiv studie som bedömer rollen av tidig plasma har inte utförts. Tyvärr skulle en studie för att fastställa den fulla effekten av en förändrad plasmatransfusionspraxis kräva tusentals patienter. Den akuta karaktären hos dessa kirurgiska patienter skulle också göra möjligheten att randomisera patienter utmanande. Målet med föreliggande prövning blir därför att bedöma genomförbarheten av en sådan prövning. Vi måste bedöma förmågan att randomisera patienter, förbereda plasma och leverera det i tid. Vidare, logistiken med att ha läkare för att administrera studievätskan (dvs. plasma- eller kolloidkontroll) i tid kommer att fastställas. Slutligen kommer förmågan att korrekt mäta utfall att bedömas.