Estudio usando plasma para pacientes que requieren cirugía de emergencia (SUPPRES)

Las investigaciones que surgieron de las revisiones del manejo de víctimas en los conflictos en curso en Afganistán e Irak han desafiado el enfoque estándar para la transfusión de sangre en pacientes con hemorragia. Las recomendaciones actuales son idealmente transfundir productos sanguíneos que no sean glóbulos rojos según lo indicado por la coagulación y otros análisis de sangre. En el caso de que las pruebas no estén disponibles o no sean factibles, se aconseja el juicio clínico con dos recomendaciones. La primera es que generalmente se requieren plaquetas después de transfusiones de glóbulos rojos (RBC) de un volumen de sangre (aproximadamente 5 litros de sangre perdida); y la segunda es que el plasma generalmente no se requiere hasta la transfusión de glóbulos rojos de más de un volumen de sangre. Contrariamente a estas recomendaciones, la evidencia de estos conflictos indica que los retrasos en la transfusión de plasma o la reducción de la dosificación de plasma están asociados con una mayor mortalidad. Aunque la evidencia es principalmente retrospectiva y, en ocasiones, de naturaleza circunstancial, la relación entre la administración de plasma y la mortalidad parece ser causal en lugar de una simple asociación. La combinación de la gravedad de la lesión y otras variables importantes no altera esta conclusión. Si esta conclusión es cierta, la pregunta es si se debe cambiar o no la práctica de transfusión de pacientes en un entorno civil.

Las recomendaciones actuales de transfusión de plasma se basaron en gran medida en estudios de pacientes de intercambio de plasma y el uso de datos de la década de 1970. En el intercambio de plasma, los pacientes tienen una eliminación controlada de su plasma que finalmente se reemplaza con plasma de donante. La coagulopatía se desarrolla únicamente a partir de la cantidad de plasma eliminado ya que no existe consumo de factores. Sin embargo, los pacientes con hemorragia pierden factores de coagulación tanto en la sangre derramada como debido al consumo continuo en los sitios de lesión. Además, la inestabilidad hemodinámica y la hipovolemia que experimentan los pacientes con hemorragia exacerba aún más la reducción de los niveles de factor de coagulación. Antes de finales de la década de 1980, los pacientes con hemorragia a menudo recibían transfusiones de sangre completa. La sangre completa, que ya no se usa en la mayoría de las circunstancias, contiene aproximadamente 1 unidad de plasma en cada unidad. Por lo tanto, los pacientes que reciben sangre completa no desarrollarán una coagulopatía tan rápido como los pacientes que reciben las unidades de glóbulos rojos ahora estándar.

A pesar de la falta de estudios prospectivos y las limitaciones significativas de la evidencia de respaldo, se adoptó rápidamente la práctica de esperar para administrar plasma. Las razones de esto fueron varias, pero incluyeron preocupaciones sobre transmisiones infecciosas, escasez de productos sanguíneos y los costos financieros de los productos sanguíneos. Sin embargo, independientemente de las razones de su desarrollo, es posible que las recomendaciones de transfusión actuales, incluidas las del plasma, ya no sean aplicables en todas las circunstancias.

Un fuerte argumento en contra de esperar a que se desarrolle la coagulopatía antes de tratar es que las consecuencias de la coagulopatía son tan graves que deben evitarse. La coagulopatía del shock hemorrágico es un componente principal de la 'tríada letal' que se observa en pacientes con hemorragia (junto con acidosis e hipotermia). La tríada letal tiene una tasa de mortalidad muy alta (más del 70 %) con una capacidad limitada de los médicos para tratarla. La evidencia que respalda este argumento proviene principalmente de los conflictos en Asia Central. El Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejército de los EE. UU. ha publicado varios estudios retrospectivos que no solo han desafiado esta práctica, sino que también han resultado en cambios en la forma en que las fuerzas armadas de los EE. UU. manejan a los pacientes con traumatismos. El ejército de EE. UU. ahora usa plasma en una proporción de 1: 1 en sus soldados traumatizados (es decir, 1 unidad de plasma administrada por cada unidad de glóbulos rojos empaquetados).

Las lesiones hemorrágicas mayores en situaciones no militares consisten principalmente en lesiones traumáticas y vasos sanguíneos importantes (es decir, lesiones vasculares). Aunque todas estas lesiones o problemas no son exactamente iguales a las bajas militares, existen importantes puntos en común entre estos grupos de población que permiten que los resultados de los estudios militares sean aplicables a estas poblaciones civiles. Los ensayos retrospectivos y de casos y controles en trauma no militar y en aneurismas aórticos abdominales (AAA) rotos ofrecen evidencia indirecta para respaldar una práctica de transfusión de plasma diferente que es más similar a las recomendaciones militares. Las simulaciones por computadora para modelar escenarios de transfusiones masivas de sangre también dan crédito a la premisa de que la práctica tradicional de transfusiones es incorrecta para pacientes con hemorragias activas y recomienda el uso temprano de plasma.

Con la aprobación de la junta de ética de la investigación, se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 5 años del manejo perioperatorio de rupturas de AAA de Prioridad 1 en el Hospital de Ottawa. De 145 casos revisados, hubo una tasa de supervivencia del 64%. El uso de plasma ocurrió en más del 75% de los pacientes y más del 99% de los pacientes estuvieron expuestos a productos sanguíneos alogénicos. El uso de plasma se asoció con malos resultados y sirvió como marcador de casos con mayor pérdida de sangre y exposición a hemoderivados. Sin embargo, el uso de plasma fue consistente con las presentes recomendaciones y, por lo tanto, pareció ser de naturaleza reactiva, en lugar de un uso proactivo.

No se ha realizado un ensayo definitivo que evalúe el papel del plasma temprano. Desafortunadamente, un estudio para determinar el impacto total de una práctica de transfusión de plasma alterada requeriría miles de pacientes. La naturaleza de emergencia de estos pacientes quirúrgicos también dificultaría la capacidad de aleatorizar a los pacientes. Por lo tanto, el objetivo del presente ensayo será evaluar la viabilidad de dicho ensayo. Necesitamos evaluar la capacidad de aleatorizar pacientes, preparar plasma y entregarlo de manera oportuna. Además, la logística de tener médicos para administrar el fluido del estudio (es decir, control de plasma o coloides) de manera oportuna. Finalmente, se evaluará la capacidad de medir con precisión los resultados.