Badanie z użyciem osocza u pacjentów wymagających pilnej operacji (SUPPRES)

Badania, które powstały na podstawie przeglądów postępowania z ofiarami w toczących się konfliktach w Afganistanie i Iraku, zakwestionowały standardowe podejście do transfuzji krwi u pacjentów z krwotokiem. Obecne zalecenia są takie, aby idealnie przetaczać produkty krwi nie zawierające krwinek czerwonych, na co wskazuje krzepnięcie i inne badania krwi. W przypadku, gdy badanie nie jest dostępne lub wykonalne, zaleca się ocenę kliniczną z dwoma zaleceniami. Po pierwsze, płytki krwi są zwykle wymagane po transfuzji krwinek czerwonych (RBC) jednej objętości krwi (utrata około 5 litrów krwi); a po drugie, osocze zwykle nie jest wymagane do czasu transfuzji krwinek czerwonych znacznie przekraczającej jedną objętość krwi. Wbrew tym zaleceniom dowody z tych konfliktów wskazują, że opóźnienia w transfuzji osocza lub zmniejszenie dawki osocza są związane ze zwiększoną śmiertelnością. Chociaż dowody są przede wszystkim retrospektywne, a czasami mają charakter poszlakowy, związek między podaniem osocza a śmiertelnością wydaje się być raczej związkiem przyczynowym niż prostym związkiem. Dopasowanie ciężkości urazu i innych ważnych zmiennych nie zmienia tego wniosku. Jeśli ten wniosek jest prawdziwy, pojawia się pytanie, czy należy zmienić praktykę transfuzyjną pacjentów w warunkach cywilnych.

Obecne zalecenia dotyczące transfuzji osocza były w dużej mierze oparte na badaniach pacjentów po wymianie osocza i wykorzystaniu danych z lat 70. XX wieku. Podczas wymiany osocza pacjenci mają kontrolowane usuwanie osocza, które ostatecznie jest zastępowane osoczem dawcy. Koagulopatia rozwija się wyłącznie na podstawie ilości usuwanego osocza, ponieważ nie występuje zużycie czynników. Jednak pacjenci z krwotokiem tracą czynniki krzepnięcia zarówno w przelanej krwi, jak iw wyniku ciągłego spożywania w miejscach urazu. Co więcej, niestabilność hemodynamiczna i hipowolemia doświadczana przez pacjentów z krwotokiem dodatkowo pogarsza obniżenie poziomów czynnika krzepnięcia. Przed końcem lat osiemdziesiątych pacjenci z krwotokiem często otrzymywali transfuzję krwi pełnej. Krew pełna, która w większości przypadków nie jest już używana, zawiera około 1 jednostki osocza w każdej jednostce. Zatem u pacjentów otrzymujących pełną krew nie rozwinie się koagulopatia tak szybko, jak u pacjentów otrzymujących obecnie standardowe jednostki krwinek czerwonych.

Pomimo braku badań prospektywnych i znacznych ograniczeń dowodów potwierdzających, praktyka oczekiwania na podanie osocza została szybko przyjęta. Powodów tego było kilka, ale obejmowały one obawy związane z przenoszeniem infekcji, niedoborem produktów krwiopochodnych i kosztami finansowymi produktów krwiopochodnych. Jednak niezależnie od przyczyn ich powstania obecne zalecenia dotyczące transfuzji, w tym dotyczące osocza, mogą nie mieć już zastosowania we wszystkich okolicznościach.

Mocnym argumentem przemawiającym przeciwko czekaniu na rozwój koagulopatii przed rozpoczęciem leczenia jest to, że konsekwencje koagulopatii są na tyle poważne, że należy ich unikać. Koagulopatia wstrząsu krwotocznego jest głównym składnikiem „śmiertelnej triady” obserwowanej u pacjentów z krwotokiem (w połączeniu z kwasicą i hipotermią). Śmiertelna triada charakteryzuje się bardzo wysoką śmiertelnością (ponad 70%) przy ograniczonych możliwościach lekarzy do jej leczenia. Dowody na poparcie tej tezy pochodzą przede wszystkim z konfliktów w Azji Środkowej. Instytut Badań Chirurgicznych Armii Stanów Zjednoczonych opublikował kilka badań retrospektywnych, które nie tylko zakwestionowały tę praktykę, ale także doprowadziły do ​​zmian w sposobie postępowania z pacjentami po urazach przez siły zbrojne USA. Wojsko USA stosuje teraz osocze w stosunku 1:1 u swoich żołnierzy po traumie (tj. 1 jednostka osocza podana na każdą jednostkę zapakowanego RBC).

Poważne urazy krwotoczne w sytuacjach pozamilitarnych obejmują głównie urazy i duże naczynia krwionośne (tj. urazy naczyniowe). Chociaż wszystkie te obrażenia lub problemy nie są dokładnie takie same jak ofiary wojskowe, istnieją znaczne podobieństwa między tymi grupami populacji, które pozwalają na zastosowanie wyników badań wojskowych do tych populacji cywilnych. Badania retrospektywne i kliniczno-kontrolne dotyczące urazów niewojskowych i pękniętych tętniaków aorty brzusznej (AAA) dostarczają pośrednich dowodów na poparcie innej praktyki transfuzji osocza, która jest bardziej zbliżona do zaleceń wojskowych. Symulacje komputerowe do modelowania scenariuszy masowych transfuzji krwi również uwiarygodniają przesłankę, że tradycyjna praktyka transfuzji jest nieprawidłowa w przypadku pacjentów z aktywnym krwotokiem i opowiada się za wcześniejszym stosowaniem osocza.

Retrospektywny przegląd wykresów obejmujący 5 lat okołooperacyjnego leczenia pęknięć AAA o priorytecie 1 w szpitalu w Ottawie został przeprowadzony za zgodą rady ds. etyki badań. Spośród 145 przeanalizowanych przypadków wskaźnik przeżycia wyniósł 64%. Stosowanie osocza miało miejsce u ponad 75% pacjentów, a ponad 99% pacjentów miało kontakt z preparatami krwi allogenicznej. Stosowanie osocza wiązało się ze złymi wynikami i służyło jako marker przypadków większej utraty krwi i ekspozycji na produkty krwiopochodne. Stosowanie osocza było jednak zgodne z obecnymi zaleceniami i dlatego wydawało się, że ma charakter reaktywny, a nie proaktywny.

Ostateczne badanie oceniające rolę wczesnego osocza nie zostało przeprowadzone. Niestety, badanie mające na celu określenie pełnego wpływu zmienionej praktyki transfuzji osocza wymagałoby tysięcy pacjentów. Nagły charakter tych pacjentów chirurgicznych również utrudniałby randomizację pacjentów. Celem niniejszej próby będzie zatem ocena wykonalności takiej próby. Musimy ocenić możliwość randomizacji pacjentów, przygotowania osocza i dostarczenia go w odpowiednim czasie. Ponadto logistyka związana z posiadaniem lekarzy do podawania badanego płynu (tj. kontrola osocza lub koloidu) zostanie określona w odpowiednim czasie. Na koniec oceniona zostanie umiejętność dokładnego pomiaru wyników.