Studie med bruk av plasma for pasienter som trenger akuttkirurgi (SUPPRES)

Undersøkelser som har oppstått fra vurderinger av havarihåndtering i de pågående konfliktene i Afghanistan og Irak har utfordret standardtilnærmingen til blodoverføring hos pasienter med blødning. Nåværende anbefalinger er å ideelt sett transfusere blodprodukter som ikke er røde blodlegemer, som indikert av koagulasjon og andre blodprøver. I tilfelle testing ikke er tilgjengelig eller mulig, anbefales klinisk vurdering med to anbefalinger. Den første er at blodplater vanligvis kreves etter overføring av røde blodlegemer (RBC) av ett blodvolum (ca. 5 liter blodtap); og den andre er at plasma vanligvis ikke er nødvendig før RBC-transfusjon av godt over ett blodvolum. I motsetning til disse anbefalingene er det bevis fra disse konfliktene som indikerer at forsinkelser i plasmatransfusjon eller redusert plasmadosering er assosiert med økt dødelighet. Selv om bevisene først og fremst er retrospektive og til tider omstendigheter, ser forholdet mellom plasmaadministrasjon og dødelighet ut til å være årsakssammenheng snarere enn enkel assosiasjon. Matching av skadens alvorlighetsgrad og andre viktige variabler endrer ikke denne konklusjonen. Hvis denne konklusjonen stemmer, blir spørsmålet om transfusjonspraksisen til pasienter i sivile omgivelser bør endres eller ikke.

De nåværende plasmatransfusjonsanbefalingene var i stor grad basert på studier av plasmautvekslingspasienter og bruk av data fra 1970-tallet. Ved plasmautveksling har pasienter en kontrollert fjerning av plasma som til slutt erstattes med donorplasma. Koagulopati utvikles utelukkende fra mengden plasmafjerning siden det ikke eksisterer noe forbruk av faktorer. Blødende pasienter mister imidlertid koagulasjonsfaktorer både i utgytt blod og på grunn av pågående forbruk på skadestedene. Videre forverrer den hemodynamiske ustabiliteten og hypovolemien som oppleves av blødende pasienter reduksjonen i koagulasjonsfaktornivåer ytterligere. Før slutten av 1980-tallet fikk pasienter med blødning ofte fullblodsoverføringer. Fullblod, som ikke lenger brukes i de fleste tilfeller, inneholder omtrent 1 enhet plasma i hver enhet. Pasienter som får fullblod vil derfor ikke utvikle koagulopati like raskt som pasienter som får de nå standard pakkede røde blodlegemer.

Til tross for mangel på prospektive studier og betydelige begrensninger i støttebeviset, ble praksisen med å vente med å administrere plasma raskt tatt i bruk. Årsakene til dette var flere, men inkluderte bekymringer om smittsomme overføringer, mangel på blodprodukter og de økonomiske kostnadene for blodproduktene. Uavhengig av årsakene til utviklingen deres, kan det hende at de nåværende transfusjonsanbefalingene inkludert de for plasma ikke lenger er anvendelige under alle omstendigheter.

Et sterkt argument mot å vente på at koagulopatien skal utvikle seg før behandling er at konsekvensene av koagulopatien er så alvorlige at de bør unngås. Koagulopati av hemorragisk sjokk er en hovedkomponent i den 'dødelige triaden' som sees hos pasienter med blødning (i forbindelse med acidose og hypotermi). Den dødelige triaden har en svært høy dødelighet (over 70%) med begrenset evne hos leger til å behandle den. Bevis som støtter dette argumentet har først og fremst kommet fra konfliktene i Sentral-Asia. Flere retrospektive studier har blitt publisert av US Army Institute of Surgical Research som ikke bare har utfordret denne praksisen, men har resultert i endringer i hvordan de amerikanske væpnede styrkene håndterer traumepasienter. Det amerikanske militæret bruker nå plasma i forholdet 1:1 i sine traumatiserte soldater (dvs. 1 enhet plasma gitt for hver enhet med pakket RBC).

Større blødningsskader i ikke-militære situasjoner består hovedsakelig av traumatiske skader og store blodårer (dvs. vaskulære) skader. Selv om alle disse skadene eller problemene ikke er akkurat det samme som militære tap, er det store fellestrekk mellom disse befolkningsgruppene som gjør at resultatene fra de militære studiene kan brukes på disse sivilbefolkningen. Retrospektive og case-control forsøk i ikke-militære traumer og i ruptured abdominal aortaaneurismer (AAA) gir indirekte bevis for å støtte en annen plasmatransfusjonspraksis som er mer beslektet med de militære anbefalingene. Datasimuleringer for å modellere massive blodtransfusjonsscenarier gir også tro på forutsetningen om at tradisjonell transfusjonspraksis er feil for aktivt blødende pasienter og tar til orde for tidligere bruk av plasma.

En retrospektiv kartgjennomgang av 5 år med perioperativ behandling av Prioritet 1 AAA-brudd ved Ottawa Hospital ble utført med godkjenning fra forskningsetisk styre. Av 145 vurderte tilfeller var det en overlevelsesrate på 64 %. Bruk av plasma forekom hos over 75 % av pasientene og over 99 % av pasientene ble eksponert for allogene blodprodukter. Plasmabruk var assosiert med dårlige resultater og fungerte som en markør for tilfeller med høyere blodtap og blodprodukteksponering. Bruken av plasma var imidlertid i samsvar med de nåværende anbefalingene og så derfor ut til å være reaktiv i naturen, snarere enn proaktiv bruk.

En definitiv studie som vurderer rollen til tidlig plasma har ikke blitt utført. Dessverre ville en studie for å bestemme den fulle virkningen av en endret plasmatransfusjonspraksis kreve tusenvis av pasienter. Nødsituasjonen til disse kirurgiske pasientene ville også gjøre muligheten til å randomisere pasienter utfordrende. Målet med den foreliggende rettssaken vil derfor være å vurdere gjennomførbarheten av en slik rettssak. Vi må vurdere evnen til å randomisere pasienter, forberede plasma og levere det til rett tid. Videre er logistikken ved å ha leger til å administrere studievæsken (dvs. plasma- eller kolloidkontroll) i tide vil bli bestemt. Til slutt vil evnen til å måle resultater nøyaktig bli vurdert.