Tutkimus plasman käyttämisestä potilaille, jotka tarvitsevat hätäleikkausta (SUPPRES)

Tutkimukset, jotka ovat syntyneet Afganistanin ja Irakin meneillään olevien konfliktien onnettomuuksien hallinnan tarkasteluista, ovat asettaneet kyseenalaiseksi tavanomaisen lähestymistavan verensiirtoon verenvuotopotilailla. Nykyiset suositukset ovat ihanteellisesti muiden kuin punasolujen verivalmisteiden siirtäminen hyytymis- ja muiden verikokeiden osoittamalla tavalla. Jos testausta ei ole saatavilla tai se ei ole mahdollista, kliinistä arviointia suositellaan kahdella suosituksella. Ensimmäinen on se, että verihiutaleita tarvitaan yleensä yhden veritilavuuden (noin 5 litraa verenhukkaa) punasolujen (RBC) siirron jälkeen; ja toinen on, että plasmaa ei yleensä tarvita ennen kuin punasolujen siirto on reilusti yli yhden veritilavuuden. Vastoin näitä suosituksia, nämä ristiriidat osoittavat, että plasmansiirron viivästykset tai plasman annostuksen pieneneminen liittyvät lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Vaikka todisteet ovat ensisijaisesti retrospektiivisia ja toisinaan satunnaisia, plasman antamisen ja kuolleisuuden välinen suhde näyttää olevan pikemminkin syy-seuraus kuin pelkkä yhteys. Vamman vakavuuden ja muiden tärkeiden muuttujien vastaavuus ei muuta tätä päätelmää. Jos tämä johtopäätös pitää paikkansa, herää kysymys, pitäisikö potilaiden verensiirtokäytäntöä siviiliympäristössä muuttaa vai ei.

Nykyiset plasmansiirtosuositukset perustuivat suurelta osin plasmanvaihtopotilaiden tutkimuksiin ja 1970-luvun tietojen käyttöön. Plasmanvaihdossa potilaiden plasma poistuu kontrolloidusti, ja se korvataan lopulta luovuttajaplasmalla. Koagulopatia kehittyy yksinomaan plasman poistumisen määrästä, koska tekijöitä ei kuluta. Verenvuotopotilaat menettävät kuitenkin hyytymistekijät sekä vuodatetun veren vuoksi että jatkuvan kulutuksen vuoksi vammakohdissa. Lisäksi verenvuotopotilaiden kokema hemodynaaminen epävakaus ja hypovolemia pahentavat edelleen hyytymistekijätasojen alenemista. Ennen 1980-luvun loppua verenvuotopotilaat saivat usein kokoverensiirtoja. Kokoveri, jota ei enää käytetä useimmissa tapauksissa, sisältää noin 1 yksikön plasmaa jokaisessa yksikössä. Näin ollen potilaat, jotka saavat kokoverta, eivät kehitä koagulopatiaa yhtä nopeasti kuin potilaat, jotka saavat nyt vakiopakkattuja punasoluyksiköitä.

Prospektiivisten tutkimusten puutteesta ja todisteiden merkittävistä rajoituksista huolimatta käytäntö odottaa plasman antamista otettiin käyttöön nopeasti. Syitä tähän oli useita, mutta niihin sisältyi huoli tartuntataudeista, verituotteiden pula ja verivalmisteiden taloudelliset kustannukset. Niiden kehityksen syistä huolimatta nykyiset verensiirtosuositukset, mukaan lukien plasmaa koskevat suositukset, eivät välttämättä ole enää sovellettavissa kaikissa olosuhteissa.

Vahva argumentti koagulopatian kehittymisen odottamista vastaan ​​ennen hoitoa on se, että koagulopatian seuraukset ovat niin vakavia, että niitä tulisi välttää. Hemorragisen shokin aiheuttama koagulopatia on tärkeä osa "tappavaa kolmikkoa", jota havaitaan verenvuotopotilailla (asidoosin ja hypotermian yhteydessä). Tappavalla triadilla on erittäin korkea kuolleisuus (yli 70 %), ja lääkäreillä on rajalliset mahdollisuudet hoitaa sitä. Tätä väitettä tukevat todisteet ovat peräisin pääasiassa Keski-Aasian konflikteista. US Army Institute of Surgical Research on julkaissut useita retrospektiivisiä tutkimuksia, jotka eivät ole vain kyseenalaistaneet tätä käytäntöä, vaan ovat johtaneet muutoksiin siinä, miten Yhdysvaltain asevoimat hoitavat traumapotilaita. Yhdysvaltain armeija käyttää nyt plasmaa suhteessa 1:1 traumatisoituneissa sotilaissaan (eli 1 yksikkö plasmaa jokaista pakatun punasolujen yksikköä kohden).

Suuret verenvuotovammat ei-sotilaallisissa tilanteissa koostuvat pääasiassa traumaattisista vammoista ja suurista verisuonista (esim. verisuonivauriot. Vaikka kaikki nämä vammat tai ongelmat eivät ole täsmälleen samoja kuin sotilaalliset uhrit, näiden väestöryhmien välillä on suuria yhteisiä piirteitä, joiden ansiosta sotilastutkimusten tuloksia voidaan soveltaa näihin siviiliväestöihin. Retrospektiiviset ja tapauskontrollitutkimukset ei-sotilaallisissa traumoissa ja repeytyneissä vatsa-aortan aneurysmissa (AAA) tarjoavat epäsuoraa näyttöä erilaisesta plasmansiirtokäytännöstä, joka muistuttaa enemmän sotilassuosituksia. Massiivisten verensiirtoskenaarioiden mallintamiseen tehdyt tietokonesimulaatiot antavat myös uskoa olettamukselle, että perinteinen verensiirtokäytäntö ei sovellu aktiivisesti verenvuotopotilaille, ja puoltaa plasman aikaisempaa käyttöä.

Takautuva kaaviokatsaus 5 vuoden ajalta Priority 1 AAA -repeämien perioperatiivisesta hoidosta Ottawan sairaalassa tehtiin tutkimuseettisen lautakunnan hyväksynnällä. 145 tarkastetusta tapauksesta eloonjäämisaste oli 64 %. Plasman käyttöä esiintyi yli 75 %:lla potilaista ja yli 99 % potilaista altistui allogeenisille verivalmisteille. Plasman käyttö liittyi huonoihin tuloksiin ja toimi merkkinä tapauksista, joissa verenhukka ja verivalmisteille altistuminen oli suurempi. Plasman käyttö oli kuitenkin nykyisten suositusten mukaista ja vaikutti siten luonteeltaan reaktiiviselta pikemminkin kuin ennakoivalta käytöltä.

Varhaisen plasman roolia arvioivaa lopullista koetta ei ole suoritettu. Valitettavasti tutkimus muutetun plasmansiirtokäytännön täyden vaikutuksen määrittämiseksi vaatisi tuhansia potilaita. Näiden kirurgisten potilaiden hätätilanne tekisi myös potilaiden satunnaistamisen kyvystä haastavaa. Tämän oikeudenkäynnin tavoitteena on siksi arvioida tällaisen kokeilun toteutettavuutta. Meidän on arvioitava kyky satunnaistaa potilaat, valmistaa plasmaa ja toimittaa se oikea-aikaisesti. Lisäksi logistiikka, jossa lääkärit antavat tutkimusnestettä (ts. plasma- tai kolloidikontrolli) määritetään ajoissa. Lopuksi arvioidaan kyky mitata tuloksia tarkasti.