对需要急诊手术的患者使用血浆的研究 (SUPPRES)

对阿富汗和伊拉克持续冲突中伤员管理的审查引发的调查对出血患者输血的标准方法提出了挑战。 目前的建议是根据凝血和其他血液测试的指示，理想地输注非红细胞血液制品。 如果测试不可用或不可行，则建议进行临床判断并提供两项建议。 首先是红细胞 (RBC) 输入一个血容量（约失血 5 升）后通常需要血小板；第二个是通常不需要血浆，直到红细胞输注超过一个血容量。 与这些建议相反的是，来自这些冲突的证据表明血浆输注延迟或血浆剂量减少与死亡率增加有关。 尽管证据主要是回顾性的，有时是间接的，但血浆给药和死亡率之间的关系似乎是因果关系，而不是简单的关联。 伤害严重程度和其他重要变量的匹配不会改变这个结论。 如果这个结论是正确的，那么问题就变成了是否应该改变平民环境中患者的输血实践。

目前的血浆输注建议主要基于对血浆置换患者的研究和对 1970 年代数据的使用。 在血浆置换中，患者的血浆可控去除，最终被供体血浆替代。 由于不存在因子消耗，因此凝血病仅由血浆去除量发展而来。 然而，出血患者在流血中和由于受伤部位的持续消耗而失去凝血因子。 此外，出血患者经历的血流动力学不稳定和低血容量进一步加剧了凝血因子水平的降低。 在 20 世纪 80 年代后期之前，出血患者经常接受全血输注。 在大多数情况下不再使用的全血在每个单位中包含大约 1 个单位的血浆。 因此，接受全血的患者不会像接受现在标准的浓缩红细胞单位的患者那样迅速发展为凝血病。

尽管缺乏前瞻性研究且支持证据存在重大局限性，但等待血浆给药的做法很快被采用。 造成这种情况的原因有很多，但包括对传染性传播、血液制品短缺和血液制品的财务成本的担忧。 然而，无论其发展的原因如何，目前的输血建议（包括血浆输血建议）可能不再适用于所有情况。

反对在治疗前等待凝血病发展的一个强有力的论据是，凝血病的后果非常严重，应该避免。 失血性休克的凝血病是出血患者中“致命三联征”的主要组成部分（与酸中毒和体温过低有关）。 致命三联征的死亡率非常高（超过 70%），而医生的治疗能力有限。 支持这一论点的证据主要来自中亚的冲突。 美国陆军外科研究所发表的几项回顾性研究不仅挑战了这种做法，而且导致美国武装部队管理创伤患者的方式发生了变化。 美国军方现在在受创伤的士兵中以 1:1 的比例使用血浆（即每单位浓缩 RBC 给予 1 单位血浆）。

非军事情况下的主要出血性损伤主要包括创伤性损伤和主要血管（即 血管）损伤。 尽管所有这些伤害或问题与军事伤亡并不完全相同，但这些人口群体之间存在一些重要的共同点，这使得军事研究的结果适用于这些平民人口。 在非军事创伤和破裂的腹主动脉瘤 (AAA) 中进行的回顾性和病例对照试验提供了间接证据来支持更类似于军事建议的不同血浆输注实践。 对大量输血场景进行建模的计算机模拟也证实了传统输血实践对于活动性出血患者不正确的前提，并提倡尽早使用血浆。

经研究伦理委员会批准，对渥太华医院 5 年 1 级 AAA 破裂的围手术期管理进行了回顾性图表审查。 在 145 例复查病例中，存活率为 64%。 超过 75% 的患者使用血浆，超过 99% 的患者接触过同种异体血液制品。 血浆的使用与不良结果相关，并作为失血量和血液制品暴露较高病例的标志。 然而，血浆的使用与目前的建议一致，因此在本质上似乎是反应性的，而不是主动使用。

尚未进行评估早期血浆作用的权威试验。 不幸的是，一项确定改变血浆输注实践的全部影响的研究将需要数千名患者。 这些手术患者的紧急情况也使得随机化患者的能力具有挑战性。 因此，本试验的目的是评估此类试验的可行性。 我们需要评估将患者随机分组、制备血浆并及时交付的能力。 此外，让医生管理研究液体的后勤工作（即 血浆或胶体对照）将及时确定。 最后，将评估准确衡量结果的能力。