Исследование с использованием плазмы для пациентов, нуждающихся в неотложной хирургии (SUPPRES)

Расследования, возникшие в результате обзоров оказания помощи раненым в продолжающихся конфликтах в Афганистане и Ираке, бросили вызов стандартному подходу к переливанию крови у пациентов с кровотечением. Настоящие рекомендации заключаются в том, чтобы в идеале переливать продукты крови, не содержащие эритроцитов, по результатам коагулограммы и других анализов крови. В случае, если тестирование невозможно или невозможно, рекомендуется клиническая оценка с двумя рекомендациями. Во-первых, тромбоциты обычно требуются после переливаний эритроцитарной массы (эритроцитов) одного объема крови (приблизительно 5 литров кровопотери); а во-вторых, плазма обычно не требуется до переливания эритроцитов в объеме, значительно превышающем один объем крови. Этим рекомендациям противоречат данные этих конфликтов, свидетельствующие о том, что задержки с переливанием плазмы или снижение дозы плазмы связаны с повышенной смертностью. Хотя данные в основном ретроспективные и иногда косвенные, связь между введением плазмы и смертностью, по-видимому, является причинно-следственной, а не простой связью. Сопоставление тяжести травмы и других важных переменных не меняет этого вывода. Если этот вывод верен, возникает вопрос, следует ли изменить практику переливания крови пациентам в гражданских условиях.

Существующие рекомендации по переливанию плазмы были в значительной степени основаны на исследованиях пациентов с плазмаферезом и использовании данных 1970-х годов. При плазмаферезе у пациентов происходит контролируемое удаление плазмы, которая в конечном итоге заменяется донорской плазмой. Коагулопатия развивается исключительно из-за количества удаляемой плазмы, поскольку потребления факторов не существует. Однако пациенты с кровотечением теряют факторы свертывания как с пролитой кровью, так и из-за продолжающегося потребления в местах повреждения. Кроме того, гемодинамическая нестабильность и гиповолемия у пациентов с кровотечением еще больше усугубляют снижение уровней фактора свертывания крови. До конца 1980-х годов пациентам с кровотечением часто делали переливание цельной крови. Цельная кровь, которая больше не используется в большинстве случаев, содержит приблизительно 1 единицу плазмы в каждой единице. Таким образом, у пациентов, получающих цельную кровь, коагулопатия развивается не так быстро, как у пациентов, получающих стандартную эритроцитарную массу.

Несмотря на отсутствие проспективных исследований и значительную ограниченность подтверждающих данных, практика откладывания введения плазмы была быстро принята. Причин для этого было несколько, но среди них были опасения по поводу инфекционной передачи, нехватки продуктов крови и финансовых затрат на продукты крови. Однако, независимо от причин их развития, настоящие рекомендации по переливанию крови, включая рекомендации по плазме, могут больше не применяться во всех обстоятельствах.

Веским аргументом против ожидания развития коагулопатии перед лечением является то, что последствия коагулопатии настолько серьезны, что их следует избегать. Коагулопатия геморрагического шока является основным компонентом «летальной триады», наблюдаемой у пациентов с кровотечением (в сочетании с ацидозом и гипотермией). Летальная триада имеет очень высокий уровень смертности (более 70%) при ограниченных возможностях врачей по ее лечению. Доказательства, подтверждающие этот аргумент, в основном получены из конфликтов в Центральной Азии. Несколько ретроспективных исследований были опубликованы Институтом хирургических исследований армии США, которые не только бросили вызов этой практике, но и привели к изменениям в том, как вооруженные силы США обращаются с пациентами с травмами. Вооруженные силы США теперь используют плазму в соотношении 1:1 для своих травмированных солдат (т.е. 1 единица плазмы дается на каждую единицу упакованных эритроцитов).

Крупные геморрагические повреждения в невоенных ситуациях состоят в основном из травматических повреждений и крупных кровеносных сосудов (т. сосудистые) травмы. Хотя все эти травмы или проблемы не совсем то же самое, что военные потери, между этими группами населения есть много общего, что позволяет применить результаты военных исследований к этому гражданскому населению. Ретроспективные исследования и исследования случай-контроль при невоенной травме и при разрыве аневризмы брюшной аорты (ААА) предлагают косвенные доказательства в поддержку другой практики переливания плазмы, которая больше похожа на военные рекомендации. Компьютерное моделирование сценариев массивного переливания крови также подтверждает предположение о том, что традиционная практика переливания крови неверна для пациентов с активным кровотечением, и выступает за более раннее использование плазмы.

Ретроспективный обзор 5-летнего периоперационного лечения разрывов АБА приоритета 1 в больнице Оттавы был проведен с одобрения Совета по этике исследований. Из 145 рассмотренных случаев выживаемость составила 64%. Использование плазмы имело место у более чем 75% пациентов, и более 99% пациентов подвергались воздействию аллогенных продуктов крови. Использование плазмы было связано с плохими исходами и служило маркером для случаев с более высокой кровопотерей и воздействием продуктов крови. Однако использование плазмы согласовывалось с настоящими рекомендациями и, таким образом, носило реактивный характер, а не активное использование.

Окончательное исследование, оценивающее роль ранней плазмы, не проводилось. К сожалению, для исследования полного воздействия измененной практики переливания плазмы потребуются тысячи пациентов. Неотложный характер этих хирургических пациентов также затруднил бы возможность рандомизации пациентов. Таким образом, целью настоящего судебного разбирательства будет оценка осуществимости такого судебного разбирательства. Нам необходимо оценить возможность рандомизации пациентов, подготовки плазмы и своевременной ее доставки. Кроме того, логистика наличия врачей для введения исследуемой жидкости (т. плазменный или коллоидный контроль) будет определен своевременно. Наконец, будет оцениваться способность точно измерять результаты.