Studie využívající plazmu u pacientů vyžadujících urgentní chirurgický zákrok (SUPPRES)

Vyšetřování, která vzešla z přezkumů řízení obětí v probíhajících konfliktech v Afghánistánu a Iráku, zpochybnila standardní přístup k transfuzi krve u pacientů s krvácením. Současná doporučení jsou ideálně transfuze krevních produktů jiných než červených krvinek, jak je indikováno koagulačními a jinými krevními testy. V případě, že testování není dostupné nebo není proveditelné, doporučuje se klinické posouzení se dvěma doporučeními. První je, že krevní destičky jsou obvykle vyžadovány po transfuzích červených krvinek (RBC) jednoho objemu krve (ztráta přibližně 5 litrů krve); a druhý je ten, že plazma není obvykle vyžadována, dokud není transfuze červených krvinek větší než jeden objem krve. V rozporu s těmito doporučeními jsou důkazy z těchto konfliktů naznačující, že zpoždění v transfuzi plazmy nebo snížené dávkování plazmy jsou spojeny se zvýšenou mortalitou. Ačkoli jsou důkazy primárně retrospektivní a někdy nepřímé povahy, zdá se, že vztah mezi podáváním plazmy a mortalitou je spíše kauzalita než jednoduchá souvislost. Shoda závažnosti poranění a dalších důležitých proměnných tento závěr nemění. Pokud je tento závěr pravdivý, vyvstává otázka, zda by se transfuzní praxe pacientů v civilním prostředí měla změnit, či nikoli.

Současná doporučení týkající se transfuze plazmy byla z velké části založena na studiích pacientů s výměnou plazmy a na použití dat ze 70. let 20. století. Při výměně plazmy mají pacienti kontrolované odstranění plazmy, která je nakonec nahrazena plazmou dárce. Koagulopatie se vyvíjí pouze z množství odstraněné plazmy, protože nedochází ke spotřebě faktorů. Krvácející pacienti však ztrácejí koagulační faktory jak v prolité krvi, tak v důsledku pokračující konzumace v místech poranění. Kromě toho hemodynamická nestabilita a hypovolemie, ke kterým dochází u pacientů s krvácením, dále zhoršuje snížení hladin srážecích faktorů. Před koncem 80. let 20. století pacienti s krvácením často dostávali transfuze plné krve. Plná krev, která se již ve většině případů nepoužívá, obsahuje přibližně 1 jednotku plazmy v každé jednotce. U pacientů, kteří dostávají plnou krev, se tedy nevyvine koagulopatie tak rychle jako u pacientů, kteří dostávají nyní standardní balené jednotky červených krvinek.

Navzdory nedostatku prospektivních studií a významným omezením podpůrných důkazů byla rychle přijata praxe čekání na podání plazmy. Důvodů bylo několik, ale zahrnovaly obavy z infekčních přenosů, nedostatek krevních produktů a finanční náklady na krevní produkty. Bez ohledu na důvody jejich vývoje však současná transfuzní doporučení včetně těch pro plazmu již nemusí být za všech okolností použitelná.

Silným argumentem proti čekání na vývoj koagulopatie před léčbou je, že následky koagulopatie jsou tak vážné, že je třeba se jim vyhnout. Koagulopatie hemoragického šoku je hlavní složkou „smrtící triády“ pozorované u pacientů s krvácením (ve spojení s acidózou a hypotermií). Smrtelná triáda má velmi vysokou úmrtnost (přes 70 %) s omezenou schopností lékařů ji léčit. Důkazy podporující tento argument pocházejí především z konfliktů ve Střední Asii. US Army Institute of Surgical Research zveřejnilo několik retrospektivních studií, které nejen zpochybnily tuto praxi, ale vedly ke změnám v tom, jak americké ozbrojené síly zvládají pacienty s traumatem. Americká armáda nyní u svých traumatizovaných vojáků používá plazmu v poměru 1:1 (tj. 1 jednotka plazmy na každou jednotku zabalených červených krvinek).

Velká hemoragická poranění v nevojenských situacích sestávají především z traumatických poranění a velkých krevních cév (tj. cévní) poranění. Ačkoli všechna tato zranění nebo problémy nejsou úplně stejné jako vojenské oběti, mezi těmito skupinami populace existují velké společné rysy, které umožňují aplikovat výsledky vojenských studií na tyto civilní populace. Retrospektivní a case-control studie u nevojenských traumat a u ruptur aneuryzmat břišní aorty (AAA) nabízejí nepřímé důkazy na podporu odlišné praxe transfuze plazmy, která se více podobá vojenským doporučením. Počítačové simulace pro modelování scénářů masivní krevní transfuze také potvrzují předpoklad, že tradiční transfuzní praxe je nesprávná pro pacienty s aktivním krvácením, a obhajují dřívější použití plazmy.

Se souhlasem Etického výboru pro výzkum byl proveden retrospektivní přehled grafu 5 let peroperační léčby ruptur AAA s prioritou 1 v The Ottawa Hospital. Ze 145 zkoumaných případů bylo 64% přežití. K použití plazmy došlo u více než 75 % pacientů a více než 99 % pacientů bylo vystaveno alogenním krevním produktům. Použití plazmy bylo spojeno se špatnými výsledky a sloužilo jako marker pro případy s vyšší ztrátou krve a expozicí krevním produktům. Použití plazmy však bylo v souladu se současnými doporučeními a zdálo se tedy, že má spíše reaktivní povahu než proaktivní použití.

Definitivní studie, která hodnotí roli časné plazmy, nebyla provedena. Bohužel studie, která by určila plný dopad změněné praxe transfuze plazmy, by vyžadovala tisíce pacientů. Naléhavá povaha těchto chirurgických pacientů by také ztížila schopnost randomizovat pacienty. Cílem tohoto pokusu tedy bude posoudit proveditelnost takového pokusu. Musíme posoudit schopnost randomizovat pacienty, připravit plazmu a dodat ji včas. Dále, logistika mít lékaře k podávání studijní tekutiny (tj. kontrola plazmy nebo koloidů) bude včas stanovena. Nakonec bude posouzena schopnost přesně měřit výsledky.