잘못된 환자의 CPOE(Computerized Physician Order Entry) 오류 조사

CPOE(Computerized Physician Order Entry) 시스템은 의료 오류를 방지하는 것으로 나타났으며 환자 안전 운동의 주요 구성 요소가 되었습니다. CPOE 시스템을 포함한 임상 정보 기술의 채택을 가속화하기 위해 2009년 미국 회복 및 재투자법(American Recovery and Reinvestment Act of 2009)은 의료 정보 기술을 구현하는 공급자 및 병원에 대한 인센티브 지급으로 약 170억 달러를 할당했습니다. 그러나 CPOE 시스템의 채택이 증가함에 따라 설계 결함으로 인해 새로운 유형의 의원성 의료 오류가 발생했다는 사실을 인식하는 것이 중요합니다. 또한 차선의 번거로운 사용자 인터페이스로 개발된 CPOE 시스템은 의사가 전체 시스템을 거부하는 데 기여했습니다. 이상적인 CPOE 시스템은 의료 오류 감소를 극대화하고 의료 오류 생성을 최소화하며 간호사, 의사 및 약사에게 허용되는 사용자 친화적인 인터페이스를 갖추고 있습니다.

CPOE 시스템에 의해 도입된 새로운 유형의 의원성 의료 오류의 예는 "병치 오류"로 명명되었습니다. Ash 등이 정의한 병치 오류. "화면에서 무언가가 다른 것과 가깝고 오류에서 잘못된 옵션을 너무 쉽게 클릭할 때 발생할 수 있는 오류"입니다. 병치 오류는 환자가 다른 환자를 위한 약물, 테스트 또는 치료를 받는 결과를 초래할 수 있으며 때로는 심각한 결과를 초래할 수 있습니다.

병치 오류는 여러 병인이 있는 잘못된 환자 CPOE 오류의 더 넓은 그룹의 하위 클래스일 수 있습니다. 잘못된 환자 CPOE 명령의 다른 가능한 원인에는 중단 오류 또는 이중 중단 오류가 있습니다.

주요 목표:

• 특정 목표 1: 잘못된 환자의 아차 미스 CPOE 오류의 유병률을 조사합니다.
• 특정 목표 2: 잘못된 환자의 아차 미스 CPOE 오류의 근본 원인을 조사합니다.
• 구체적인 목표 3: 잘못된 환자의 아차 미스 CPOE 오류를 컨트롤에 대해 방지하기 위해 두 가지 개별 개입의 효능 및 작업 흐름 영향을 조사하고 비교합니다.