間違った患者によるコンピュータ化された医師による注文入力 (CPOE) エラーの調査

コンピュータ化された医師オーダーエントリー (CPOE) システムは医療過誤を防止することが証明されており、患者安全運動の主要な要素となっています。 CPOE システムを含む臨床情報技術の導入を加速するために、2009 年米国復興再投資法により、医療情報技術を導入する医療提供者や病院への奨励金として約 170 億ドルが割り当てられました。 しかし、CPOE システムの採用が増えるにつれ、設計上の欠陥が新たなタイプの医原性医療過誤を生み出していることを認識することが重要です。 さらに、最適ではなく面倒なユーザー インターフェイスを使用して開発された CPOE システムは、システム全体が医師によって拒否される原因となっています。 理想的な CPOE システムは、医療過誤を最大限に削減し、医療過誤の発生を最小限に抑え、看護師、医師、薬剤師に受け入れられるユーザーフレンドリーなインターフェイスを備えています。

CPOE システムによって導入された新しいタイプの医原性医療過誤の一例は、「並置過誤」と名付けられています。 Ash らによって定義された並置誤差。これは、「画面上で何かが他のものに近く、誤って間違ったオプションがクリックされやすい場合に発生する可能性のあるエラー」です。 併置ミスにより、患者が別の患者向けの投薬、検査、または治療を受けることになり、場合によっては悲惨な結果を招く可能性があります。

並列エラーは、複数の病因を持つ、より広範な患者間違い CPOE エラーのサブクラスである可能性があります。 誤った患者への CPOE オーダーのその他の考えられる原因には、中断エラーまたは二重中断エラーが含まれます。

主な目的:

• 具体的な目的 1: 患者間違いのニアミス CPOE エラーの蔓延を調査する。
• 具体的な目的 2: 間違った患者のニアミス CPOE エラーの根本原因を調査する。
• 具体的な目的 3: 対照と比較して、誤った患者のニアミス CPOE エラーを防ぐための 2 つの異なる介入の有効性とワークフローへの影響を調査および比較します。