Undersøker feilpasienter med datastyrt legeordre (CPOE).

Computerized Physician Order Entry (CPOE)-systemer har vist seg å forhindre medisinske feil, og har blitt en viktig komponent i pasientsikkerhetsbevegelsen. For å akselerere bruken av klinisk informasjonsteknologi inkludert CPOE-systemer, tildelte den amerikanske gjenopprettings- og reinvesteringsloven fra 2009 omtrent 17 milliarder dollar som insentivbetalinger til leverandører og sykehus som implementerer helseinformasjonsteknologi. Med den økte bruken av CPOE-systemer er det imidlertid viktig å erkjenne at designfeil har resultert i opprettelsen av nye typer iatrogene medisinske feil. I tillegg har CPOE-systemer utviklet med suboptimale og tyngende brukergrensesnitt bidratt til at hele systemer har blitt avvist av leger. Det ideelle CPOE-systemet maksimerer medisinsk feilreduksjon, minimerer oppretting av medisinske feil, og har et brukervennlig grensesnitt som er akseptert av sykepleiere, leger og farmasøyter.

Et eksempel på en ny type iatrogen medisinsk feil introdusert av CPOE-systemer har blitt kalt "sammenstillingsfeil". Sammenstillingsfeil, som definert av Ash, et al. er "feil som kan oppstå når noe er i nærheten av noe annet på skjermen, og feil alternativ er for lett å klikke på feil." Sammenstillingsfeil kan føre til at en pasient får en medisin, en test eller en behandling beregnet på en annen pasient, noen ganger med alvorlige konsekvenser.

Sammenstillingsfeil er sannsynligvis en underklasse av en bredere gruppe av feilpasient CPOE-feil som har flere etiologier. Andre mulige årsaker til feilpasient-CPOE-ordrer inkluderer avbruddsfeil eller dobbeltavbruddsfeil.

Primære mål:

• Spesifikt mål 1: Undersøke forekomsten av feil-pasient nesten-ulykke CPOE-feil.
• Spesifikt mål 2: Undersøk årsaken til feil-pasient nesten-ulykke CPOE-feil.
• Spesifikt mål 3: Undersøk og sammenlign effektiviteten og arbeidsflyteffekten av to forskjellige intervensjoner for å forhindre feil-pasient nesten-ulykke CPOE-feil mot en kontroll.