개복술 및 진공 보조 폐쇄(VAC)로 관리되는 중증 복강내 패혈증 환자의 복막 면역 반응 평가

주요 조사자 진술: ...................................................................... 1 프로토콜 개요: ...................................... 2 목차: .................................................................. .4 1.0 소개: …………………………………………………………………………… 5 2.0 기법 설명: .................................................................................. 6 3.0 목표: .................................................................................. ..................7 4.0 설계 및 연구 모집단: 7 5.0 연구 절차: .................................................................................. ......................... 8 6.0 합병증 및 부작용: .................................................. 15 7.0 통계 분석 ......................... 15 8.0 데이터 모니터링 계획: .................................................................. 16 9.0 데이터 기밀성: .................................................................. ...... 16 10.0 자금: ………………………………………………… 16 11.0 윤리: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………13 .......... 17 13.0 참조: .................................................. 18

1.0 소개

중증 복부 패혈증은 패혈증과 복막강에서 유래한 상태로 인한 장기 기능 장애로 정의됩니다[1]. 중증 패혈증 환자 관리의 핵심은 변함이 없으며 크게 패혈증 조절, 항균 요법, 혈역학적 안정으로 나눌 수 있다[2]. 감염 관리는 주로 외과적 탐색과 패혈증제의 일시적 또는 영구적 해결을 포함합니다[3]. 개복 치료는 여전히 중증 복부 패혈증 환자에게 가장 유효한 접근법 중 하나입니다[4]. 내장 부종과 복강 내 압력에 관계없이 복근을 재접근할 수 없는 경우와 원인 제어가 불분명하거나 불충분한 경우 복부 구획 증후군을 피하기 위해 복부 개방 관리가 필요합니다[5]. 복부 진공 보조 폐쇄(VAC) 장치를 사용한 국소 음압이 도입되어 열린 복부를 관리하는 새로운 옵션을 제공합니다[6-8].

사이토카인은 면역 체계에서 적극적인 역할을 하는 다양한 세포에서 생성되는 단백질 그룹입니다. 패혈증 증후군은 사이토카인이 전신 순환계로 과도하게 방출되어 발생하는 과도한 전신 염증으로 인해 발생하는 것으로 보입니다[9]. 지난 10년 동안 많은 임상 연구에서 SIRS 및 패혈증 환자의 혈청 혈장 내 사이토카인 농도를 평가했습니다[10-13]. 혈청 혈장에서의 사이토카인 반응에 대한 보드 연구 및 분석에도 불구하고, 복강 내 패혈증에서 복막 면역 반응에 대한 문헌은 빈약한 반면[14-15], 이러한 연구의 대부분은 선택적 수술 환자에 관한 것입니다[16-18].

이 프로토콜은 중증 복강 내 패혈증에서 복막강의 사이토카인 수준을 평가하고 이러한 수준을 혈청 혈장의 해당 값과 비교하도록 설계되었습니다. 추가로, 혈청 혈장 및 복막의 사이토카인 값은 패혈증이 있는 환자와 주요 선택 개복술(중간선 절개 >15cm)을 받은 환자와 그렇지 않은 환자 사이에서 비교됩니다. 또한, 사이토카인 수준은 이환율 및 사망률과 상관관계가 있습니다.

2.0 연구 프로토콜 수술 전 패혈증의 원인이 복부로 확인된 모든 환자에서 개복술이 필요합니다. 전체 복강을 포함하는 복강내 패혈증의 절개 및 확인 후, 미생물 배양 및 사이토카인 평가를 위해 복막액을 채취합니다. 적절한 소스 제어 개입이 이루어지고 멸균 등장성 염화나트륨 용액을 사용하여 복막 세척이 수행됩니다. 수술이 끝나면 외과의는 패혈증의 중증도에 따라 복부 개방에 대한 결정을 내립니다. 개복술이 결정되면 VAC(Vacuum Assisted Closure) 시스템과 동적 봉합사를 사용하여 일시적인 복부 봉합을 시행합니다[19].

VAC를 이틀간 적용한 후 기존의 드레싱을 제거합니다. 사이토카인 평가를 위해 복막액 샘플과 혈액 샘플을 채취합니다. 복강은 식염수로 조심스럽게 헹구고 다양한 복강에 축적물이 있는지 검사합니다. 또한, 배양 및 정량 분석을 위해 복막액 샘플을 채취합니다. 순차적으로 VAC 드레싱 적용은 이전에 설명한 프로토콜[19]에 따라 수행됩니다. 환자는 순차적인 근막 봉합 및 스폰지와 봉합사의 교체를 위해 수술실로 돌아가 최종 개방 복부 봉합까지 2일마다 실시합니다. 복막액 및 혈청 샘플은 영구적인 복부 폐쇄 또는 환자의 사망까지 모든 VAC 변경에서 획득됩니다. VAC 시스템의 폴리우레탄 스펀지 조각은 생물막 형성 감지를 위해 미생물학과로 보내집니다.

3.0 목적

1. 중증 복강내 패혈증 환자의 복막액 내 사이토카인을 평가합니다.
2. 중증 복강내 패혈증 환자의 혈청 혈장 사이토카인 값을 복막액의 해당 값과 비교합니다.
3. 중증 복강 내 패혈증 환자와 패혈증이 없는 환자 사이의 혈청 혈장 및 복막액의 사이토카인 값을 비교하기 위해 주요 선택적 개복술을 시행했습니다.
4. 성공적인 일차 복부 폐쇄, 이환율 및 사망률에 영향을 미치는 매개변수를 평가합니다.
5. 중증 패혈증 환자의 복강 내 미생물 부하를 평가합니다.
6. VAC 폴리우레탄 스폰지의 생물막 형성을 평가합니다.

4.0 설계 및 연구 모집단 이 연구는 전향적인 단일 센터 연구로 설계되었습니다. 개복술 및 수술 후 개복술이 필요한 복부 기원으로 수술 전 의심되는 패혈증이 있는 모든 환자를 평가합니다.

대조군은 주요 선택 개복술을 받을 패혈증이 없는 환자로 구성됩니다.

4.1 포함 기준

1. 환자 > 18세
2. 중증 복부 패혈증 환자 30명을 연구군으로, 패혈증이 없는 환자 30명을 대대적인 선택 수술(정중선 절개 >15cm)로 대조군으로 삼았다.
3. 환자 또는 친척이 서면 동의서(ICF)에 서명하고 날짜를 기입하고 연구 절차에 대한 이해를 나타냅니다.

4.2 제외 기준

1. 환자의 만하임 복막염 ​​점수 < 29
2. 환자의 수술 전 SOFA 점수 < 6
3. 다른 임시 복부 폐쇄 시스템의 사용
4. 첫 번째 VAC 드레싱 변경 전에 사망
5. 환자는 이 연구의 결과에 영향을 미칠 수 있는 다른 임상 시험에 참여하고 있습니다.
6. 면역 결핍 환자
7. 인간 면역결핍 바이러스(AIDS)에 대한 문서화된 혈청 양성
8. 다른 의학적 상태로 스테로이드 치료를 받고 있는 환자
9. 만성 항염증 치료를 받고 있는 환자
10. 항 TNF 치료를 받고 있는 환자
11. 기존 parechymal 간 질환 (간경변증 - Child-Pugh C)
12. 임신

4.3 연구 기간 연구는 각 그룹의 30명의 환자가 치료될 때까지 수행됩니다. 환자를 등록하는 데 최대 2년이 걸릴 것으로 예상됩니다.

5.0 스터디 그룹 절차

5.1 수술 전

다음 수술 전 정보가 기록됩니다.

1. 다음을 포함한 인구 통계 정보: 생년월일(연령), 성별, 민족
2. 수술 전 패혈증 기간 - 증상
3. 동반 질환
4. BMI
5. ASA 점수
6. SOFA 점수
7. APACHEII 점수
8. 복강내 압력(IAP)
9. 수술 전 실험실(WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, 아밀라아제)
10. 응고(피브리노겐, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, 렉틴 결합 단백질(LBP)
12. 허혈 조절 알부민(IMA)
13. 수술 전 진단
14. 약물
15. 수술 및 내과적 합병증의 현재 및 과거력
16. 혈청 혈장 샘플에서 측정: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. 혈청 혈장 샘플에서 측정: 프랙탈킨, CCL6.

5.2 수술 중

외과의는 개복술 및 수술 중 패혈증 소스 제어를 수행합니다. 배양을 위해 복막액 샘플을 채취합니다. 복막 내 패혈증에 대한 평가가 수행되고 복부 개방 관리에 대한 결정이 내려집니다. 수술이 끝나면 사이토카인 측정을 위해 복막과 혈액 샘플을 채취합니다. 모든 환자에 대해 다음과 같은 수술 중 변수가 기록됩니다.

1. 수술 날짜
2. 작업
3. 만하임 복막염 ​​점수(MPS)
4. 복막염 분류(a. 분변 복막염 b. 화농성 복막염, c. 괴사성 췌장염, d. 수술 후 복막염, e. 괴사 성 근막염)
5. 절차 관련 설명
6. 기술적 합병증
7. 수술 기간
8. 작업 난이도(1=매우 어려움 ~ 5=매우 쉬움)
9. 복막액 배양
10. 혈청 샘플(마감 시): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. 혈청 샘플(폐쇄 시): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I(CD54), 스펙토카인, CCL6.
12. 복막 샘플(폐쇄 시): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I(CD54 ), 스펙토카인, CCL6.

5.3 중환자실(ICU) 입원

1. SOFA 점수
2. APACHEII 점수
3. 혈청 샘플: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT, aPTT, INR , CRP, PCT, LBP)

5.4 수술 후 추적

후속 평가는 개복술 최종 폐쇄 또는 환자 사망까지 ICU에 입원하는 동안 모든 VAC 드레싱 교체에서 수행됩니다. 변경될 때마다 모든 환자에 대해 다음 정보가 기록됩니다.

1. 복강의 평가
2. 소파 악보
3. 복막액 배양
4. 혈청 샘플(변경 시): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. 혈청 샘플(변경 시): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I(CD54), 스펙토카인, CCL6.
6. 복막 샘플(변경 시): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), 스펙토카인, CCL6.
7. 재작업:
8. 재수술 날짜:
9. 재절차 설명:
10. 영구 복벽 폐쇄 날짜:
11. 성공적인 1차 복부 봉합: 예 아니오
12. 폐쇄 유형:
13. 복부 개방 기간:
14. VAC 드레싱 변경 횟수:
15. 사망: 예 아니오
16. 사망일:
17. ICU 체류 기간:
18. ICU 퇴원 날짜:
19. 입원 기간:
20. 퇴원일:
21. 최종 환자 결과:
22. 코멘트

5.5 혈액 및 복막액 샘플링 프로토콜 혈액 샘플은 모든 VAC 드레싱 교체 시 유치 동맥 라인(10ml)에서 채취합니다. Douglas 공간에서 5ml의 복막액 흡인은 세척 전에 주사기로 수행됩니다. 혈액 샘플은 실온에서 유리관에서 응고를 허용합니다. 복막 샘플은 유리관에 수집됩니다. 혈액 및 복막 샘플 모두 원심분리되고 생성된 혈청은 처리될 때까지 -70o에서 저장됩니다.

5.6 세균학적 샘플링 및 배양 초기 탐색적 개복술에서 Douglas 공간에서 5ml의 유체 흡인이 주사기로 수행됩니다. 샘플은 고무 멤브레인으로 밀봉된 멸균 유리 튜브에 비워지고 즉시 실험실로 운반되어 직접 처리됩니다. 드레싱을 변경할 때마다 동일한 과정이 반복됩니다. 또한 VAC 드레싱을 교체할 때마다 폴리우레탄 스펀지 조각이 생물막 형성 감지를 위해 미생물학 부서로 보내집니다.

5.7 항미생물 예방 요법 그리스 국가의 항미생물 요법 지침에 따르면, 마취 유도 30분 전에 지역사회획득 복막염에 대해 경험적으로 메트로니다졸(500mg)과 병용한 2세대 세팔로스포린(750mg)을 사용한다. 수술 후 복막염에 대해서는 piperacillin-tazobactam(4.5g)을 사용한다. 항생제 스키마는 나중에 복막액 배양에 따라 조정될 것입니다.

5.8 대조군 대수술 예정인 패혈증이 없는 30명의 환자를 대조군으로 한다. 혈액 샘플과 복막액 샘플은 복부 봉합 전에 수술이 끝날 때 얻어질 것입니다. 이어서, 혈청 혈장 사이토카인 평가를 위해 수술 후 1일 및 3일에 혈액 샘플을 채취할 것입니다.

포함 기준:

1. 환자는 18세 이상입니다.
2. 환자 또는 친척이 서면 동의서(ICF)에 서명하고 날짜를 기입하고 연구 절차에 대한 이해를 나타냅니다.

제외 기준:

1. 환자는 이 연구의 결과에 영향을 미칠 수 있는 다른 임상 시험에 참여하고 있습니다.
2. 면역 결핍 환자
3. 인간 면역결핍 바이러스(AIDS)에 대한 문서화된 혈청 양성
4. 다른 의학적 상태로 스테로이드 치료를 받고 있는 환자
5. 기존 parechymal 간 질환 (간경변증 - Child-Pugh C)
6. 임신

6.0 합병증 및 부작용 코디네이터는 규정 및 요구 사항에 따라 윤리 위원회에 알려야 합니다.

심각한 부작용에는 다음이 포함됩니다.

1. 원인 불문하고 사망
2. 생명을 위협하는 모든 사건
3. 모든 재입원 또는 기존 입원의 연장
4. 환자에게 지속적이거나 심각한 장애 또는 무능력을 초래하는 모든 사건.

7.0 통계적 분석 이 연구의 목적은 a) 중증 복강내 패혈증 환자의 복막 면역 반응을 평가하는 것, b) 중증 복강내 패혈증 환자의 혈청 혈장 사이토카인 값을 복막액 및 c) 중증 복강내 패혈증 환자와 패혈증이 없는 환자 사이의 혈청 혈장 및 복막액의 사이토카인 값을 비교하기 위해 주요 선택적 개복술을 시행했습니다.

통계 분석에는 이러한 수술 전 수술 중 및 수술 후 결과에 대한 설명과 이러한 결과와 관련된 환자 특성 표시가 포함되었습니다.

중증 복강 내 패혈증 환자의 결과를 효율적으로 비교하기 위해 패혈증이 없는 대조군으로 복부 대수술을 시행하였다(그룹 A=패혈증, 그룹 B=선택적 수술).

연구에 사전 지정된 가설이 없기 때문에 모든 통계 분석은 탐색적이며 결과의 해석은 이러한 맥락 내에서 이루어져야 합니다.

8.0 데이터 모니터링 계획 코디네이터는 모든 데이터 발생을 모니터링합니다. 또한 코디네이터는 안전성 데이터를 포함한 임상 시험의 진행 상황을 검토하고 가능한 한 임상 시험이 계획서, 우수 임상 관행 및 해당 규제 요건에 따라 수행, 기록 및 보고되도록 합니다.

9.0 데이터 기밀성 각 환자는 이니셜과 고유한 환자 식별 번호로 식별됩니다. 소스 데이터는 소스 문서와 함께 저장됩니다. 데이터를 수집하고 사례 보고서 양식에 기록하는 담당자만 데이터에 액세스할 수 있습니다. 기록은 현장의 보안 구역에 보관됩니다.

10.0 기금 현재 프로토콜 실행을 위한 추가 기금은 필요하지 않습니다. 조사관은 추가 보상 없이 본 연구를 기꺼이 수행할 것입니다.

11.0 윤리 연구 기관 검토 위원회(IRB) 승인을 받기 전에 승인을 받아야 합니다. 연구 프로토콜, 정보에 입각한 동의서 또는 연구자의 모든 변경 사항은 IRB의 재승인을 받아야 합니다. 연구에 등록된 모든 환자는 연구에 참여하기 전에 동의를 제공합니다. 정보에 입각한 동의서는 환자가 서명하고 날짜를 기입해야 합니다. 조사자는 양식을 연구 기록의 일부로 보관합니다.

이 연구는 E6 문서에 요약된 ICH GCP 원칙에 따라 임상 조사를 수행하기 위한 지침에 따라 헬싱키 선언에 따라 실행됩니다. 현재 프로토콜에 서명함으로써 연구 참가자는 현지 법적 요구 사항에 따라 이를 수행할 것을 약속합니다.

12.0 정보에 입각한 동의

모든 적격 환자 또는 가장 가까운 친척은 정보에 입각한 동의를 제공할 능력이 있어야 합니다.

위에 설명된 포함 및 제외 기준은 이 연구에 적절한 환자 집단의 항목을 보장하기 위해 고안되었으며 지역 IRB의 승인을 받을 것입니다. 이러한 기준에 대한 심사는 코디네이터가 수행합니다.

적격 환자 또는 가장 가까운 친척은 연구 조사관에 의해 연구 제안에 대해 교육을 받게 됩니다. 환자 또는 친척이 문제를 이해했는지 확인하기 위해 연구에 수반되는 내용과 질문이 있는지 여부를 설명해야 합니다. 모든 질문은 등록 전에 해결됩니다. 환자 또는 그의 법정대리인은 언제든지 연구 참여를 거부할 수 있습니다.

서면 동의서 양식이 생성됩니다. 각 환자에 대해 일반 의료 정보 및 병력을 제공하는 사례 보고서 양식(CRF)이 작성됩니다.