Vurdering av peritoneal immunrespons hos pasienter med alvorlig intraabdominal sepsis behandlet med laparostomi og vakuumassistert lukking (VAC)

Hovedetterforskererklæring: ……………………………………………………… 1 Protokollsammendrag: ……………………………………………………………………… 2 Innholdsfortegnelse: ………………………………………………………………………. .4 1.0 Introduksjon: …………………………………………………………………………. 5 2.0 Teknikkbeskrivelser: …………………………………..………………… 6 3.0 Mål: …………………………………..…………………… …………………7 4.0 Design og studiepopulasjon: ………………………………………………… 7 5.0 Studieprosedyre: …………………………………..……… ………………… 8 6.0 Komplikasjoner og uønskede hendelser: ………………………………………… 15 7.0 Statistisk analyse: …………………………..………… ………………… 15 8.0 Dataovervåkingsplan: …………………………..………………… 16 9.0 Datakonfidensialitet: …………………………………..… ………………… 16 10,0 Finansiering: …………………………..………………………………… 16 11.0 Etikk: …………………………………..………………………………………………… 16 12.0 Informert samtykke: ………….…………………………………. ………………. 17 13,0 Referanser: …………………………………………..……………………… 18

1.0 INNLEDNING

Alvorlig abdominal sepsis er definert som sepsis pluss organdysfunksjon forårsaket av en tilstand som stammer fra peritonealhulen [1]. Det essensielle i behandlingen av pasienter med alvorlig sepsis forblir uendret og kan grovt deles inn i sepsiskontroll, antimikrobiell terapi og hemodynamisk stabilisering [2]. Infeksjonskontroll involverer hovedsakelig kirurgisk utforskning og midlertidig eller permanent oppløsning av det septiske middelet [3]. Åpen abdomenbehandling er fortsatt en av de mest gyldige tilnærmingene til pasienter med alvorlig abdominal sepsis [4]. Åpen abdomenbehandling er pålagt for å unngå abdominalt kompartmentsyndrom, i tilfeller med manglende evne til å re-approksimere abdominalfascien uavhengig av visceraødem og intraabdominalt trykk og i tilfeller med uklar eller utilstrekkelig kildekontroll [5]. Aktuelt undertrykk med den abdominale vakuumassisterte closure-enheten (VAC) har blitt introdusert, noe som gir et nytt alternativ for å håndtere en åpen abdomen [6-8].

Cytokiner er en gruppe proteiner produsert av en rekke celler som spiller en aktiv rolle i immunsystemet. Sepsis-syndrom ser ut til å skyldes overveldende systemisk betennelse som er forårsaket av overdreven frigjøring av cytokiner i systemisk sirkulasjon [9]. I løpet av det siste tiåret vurderer mange kliniske studier cytokinkonsentrasjonen i serumplasma hos pasienter med SIRS og sepsis [10-13]. Til tross for styrestudien og analysen av cytokinrespons i serumplasma, er litteraturen dårlig om peritoneumimmunrespons ved intraabdominal sepsis [14-15], mens flertallet av disse studiene gjaldt pasienter med elektiv kirurgi [16-18].

Denne protokollen er utformet for å vurdere cytokinnivåene i bukhulen ved alvorlig intraabdominal sepsis og for å sammenligne disse nivåene med de tilsvarende verdiene i serumplasma. I tillegg sammenlignes cytokinverdiene i serumplasma og peritoneum mellom pasienter med og uten sepsis som gjennomgikk større elektiv laparotomi (midtlinjesnitt >15 cm). Dessuten er cytokinnivåer korrelert til sykelighet og dødelighet.

2.0 STUDIEPROTOKOLL Hos alle pasienter som opprinnelsen til sepsis bekreftet preoperativ som abdominal, vil laparotomi være nødvendig. Etter snitt og bekreftelse av intraabdominal sepsis, som involverer hele bukhulen, vil det tas prøver fra bukhinnevæske for mikrobiologisk kultur og cytokinvurdering. De riktige kildekontrollintervensjonene vil bli gjort og peritoneal skylling vil bli utført ved bruk av steril isotonisk natriumkloridløsning. Ved slutten av operasjonen vil en beslutning om åpen buk bli tatt av kirurgen, basert på alvorlighetsgraden av sepsis. Hvis laparostomi vil bli bestemt, vil midlertidig abdominal lukking bli utført med Vacuum Assisted Closure (VAC)-systemet pluss de dynamiske suturene [19].

Etter en to-dagers påføring av VAC, vil den tidligere eksisterende bandasjen bli fjernet. Peritonealvæskeprøver og blodprøver vil bli innhentet for cytokinvurdering. Bukhulen vil nøye skylles med saltvann og de ulike bukhulene vil bli inspisert for eventuelle samlinger. I tillegg vil peritonealvæskeprøve bli innhentet for dyrking og kvantitativ analyse. Sekvensielt vil VAC-dressing-applikasjonen utføres basert på tidligere beskrevet protokoll [19]. Pasienter vil returnere til operasjonssalen for sekvensiell fascial lukking og utskifting av svampen og suturene hver 2. dag frem til den endelige åpne abdomen lukking. Peritonealvæske og blodserumprøver vil bli tatt ved hver VAC-bytte frem til permanent abdominal lukking eller pasientens død. Et stykke polyuretansvamp av VAC-system vil bli sendt til mikrobiologisk avdeling for påvisning av biofilmdannelse.

3.0 MÅL

1. For å vurdere cytokiner i peritonealvæske hos pasienter med alvorlig intraabdominal sepsis.
2. For å sammenligne serumplasmacytokinverdiene hos pasienter med alvorlig intraabdominal sepsis med tilsvarende verdier i peritonealvæsken.
3. For å sammenligne cytokinverdiene i serumplasma og peritonealvæske gjennomgikk pasienter med alvorlig intraabdominal sepsis og pasienter uten sepsis større elektiv laparotomi.
4. For å evaluere parametere som påvirker vellykket, primær abdominal lukking, sykelighet og dødelighet.
5. For å vurdere den mikrobielle belastningen i bukhulen hos pasienter med alvorlig sepsis.
6. For å vurdere biofilmdannelsen i VAC polyuretan svamp.

4.0 DESIGN OG STUDIEBEFOLKNING Studiet er utformet som en prospektiv enkeltsenterstudie. Enhver pasient med sepsis som mistenkes preoperativ å være fra abdominal opprinnelse som vil være nødvendig med laparotomi og postoperativ laparostomi vil bli vurdert.

Kontrollgruppen vil bli konstituert med pasienter uten sepsis som skal gjennomgå en større elektiv laparotomi.

4.1 Inkluderingskriterier

1. Pasient > 18 år
2. 30 pasienter med alvorlig abdominal sepsis for å danne studiegruppen og 30 pasienter uten sepsis som gjennomgikk større elektiv kirurgi (midtlinjesnitt >15cm) for å danne kontrollgruppen.
3. Pasient eller pårørende signerer og daterer et skriftlig informert samtykkeskjema (ICF) og indikerer en forståelse av studieprosedyrene

4.2 Eksklusjonskriterier

1. Pasientens Manheim Peritonitis-score < 29
2. Pasientens preoperative SOFA-score < 6
3. Bruk av andre midlertidige abdominale lukkesystem
4. Død før det første VAC-bandasjeskiftet
5. Pasienten deltar i en annen klinisk studie som kan påvirke denne studiens resultater
6. Pasienter med immunsvikt
7. Dokumentert seropositivitet for humant immunsviktvirus (AIDS)
8. Pasient som får steroidbehandling for annen medisinsk tilstand
9. Pasient som får kronisk antiinflammatorisk behandling
10. Pasient som får anti-TNF-behandling
11. Eksisterende parekymal leversykdom (cirrhosis - Child-Pugh C)
12. Svangerskap

4.3 Studiens varighet Studien vil bli utført inntil 30 pasienter i hver gruppe er behandlet. Det er beregnet at det vil ta opptil 2 år å melde pasientene inn.

5.0 STUDIEGRUPPEPROSEDYRER

5.1 Før kirurgi

Følgende informasjon før kirurgi vil bli registrert:

1. Demografisk informasjon inkludert: Fødselsdato (alder), kjønn, etnisitet
2. Preoperativ varighet av sepsis - symptomer
3. Komorbiditeter
4. BMI
5. ASA-score
6. SOFA-poengsum
7. APACHEII-poengsum
8. Intraabdominalt trykk (IAP)
9. Preoperative laboratorier (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase)
10. Koagulasjon (fibrinogen, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, Lektinbindende Protein (LBP)
12. Ischemimodulert albumin (IMA)
13. Preoperativ diagnose
14. Medisiner
15. Nåværende og tidligere historie med kirurgiske og medisinske komorbiditeter
16. Måling i blodserumplasmaprøve: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Måling i blodserumplasmaprøve: fractalkine, CCL6.

5.2 Intraoperativt

Kirurgen vil utføre laparotomi og intraoperativ sepsiskildekontroll. Peritonealvæskeprøve vil bli tatt for dyrking. Vurdering av intraperitoneal sepsis vil bli utført og beslutning om åpen abdomenbehandling vil bli tatt. På slutten av operasjonen vil det bli tatt peritoneal- og blodprøver for cytokinmåling. Følgende intraoperative variabler vil bli registrert for alle pasienter:

1. Dato for operasjon
2. Operasjon
3. Manheim Peritonitis Score (MPS)
4. Peritonitt klassifisering (a. fekal peritonitt b. purulent peritonitt, c. nekrotiserende pankreatitt, d. postoperativ peritonitt, f.eks. nekrotiserende fasciitt)
5. Prosedyre relative kommentarer
6. Tekniske komplikasjoner
7. Varighet av operasjonen
8. Vanskelighetsgrad for operasjonen (1=svært vanskelig til 5=veldig lett)
9. Peritonealvæskekultur
10. Blodserumprøve (ved lukking): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Blodserumprøve (ved lukking): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkine, CCL6.
12. Peritonealprøve (ved lukking): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), Spectalkine, CCL6.

5.3 Innleggelse ved intensivavdeling (ICU)

1. SOFA Score
2. APACHEII-poengsum
3. Blodserumprøve: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT, aPTT, INR , CRP, PCT, LBP)

5.4 Postoperativ oppfølging

Oppfølgingsevaluering vil bli utført ved hvert VAC-forbindingsskifte mens det er innlagt på intensivavdeling inntil laparostomi er avsluttet eller pasientens død. Følgende informasjon vil bli registrert for alle pasienter i hver endring:

1. Vurdering av peritonealhulen
2. Sofascore
3. Peritonealvæskekultur
4. blodserumprøve (ved endring): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. blodserumprøve (ved endring): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkine, CCL6.
6. Peritonealprøve (ved endring): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), spectalkine, CCL6.
7. Re-operasjoner:
8. Dato for re-operasjon:
9. Beskrivelse av ny prosedyre:
10. Dato for permanent lukking av bukveggen:
11. Vellykket primær abdominal lukking: JA NEI
12. Type lukking:
13. Varighet av åpen mage:
14. Antall VAC-bandasjeskift:
15. Død: JA NEI
16. Dødsdato:
17. Varighet av ICU-oppholdet:
18. Dato for utskrivning av intensivavdelingen:
19. Varighet av sykehusinnleggelse:
20. Utskrivningsdato:
21. Endelig pasientutfall:
22. Kommentarer

5.5 Protokoll for prøvetaking av blod og peritonealvæske Blodprøven vil trekkes fra en inneliggende arteriell linje (10 ml) ved hvert VAC-bandasjeskift. Aspirasjon av 5 ml peritonealvæske fra Douglas-rommet vil bli utført med en sprøyte før skyllingen. Blodprøver tillater koagulering i glassrør i romtemperatur. Peritoneal prøve samles i glassrør. Både blod- og peritonealprøver vil bli sentrifugert og det resulterende serumet vil bli lagret ved -70o frem til behandling.

5.6 Bakteriologisk prøvetaking og kulturer Ved innledende eksplorativ laparotomi vil en aspirasjon av 5 ml væske fra Douglas-rommet utføres med en sprøyte. Prøven vil bli tømt i et gummimembranforseglet sterilt glassrør og transporteres umiddelbart til laboratoriet, hvor den vil bli direkte behandlet. Den samme prosessen vil bli gjentatt ved hvert bytte av bandasjer. Dessuten vil en del av polyuretansvampen ved hvert VAC-bandasjeskifte bli sendt til mikrobiologiavdelingen for påvisning av biofilmdannelse.

5.7 Antimikrobisk profylaktisk regime I henhold til de greske nasjonale retningslinjene for antimikrobisk terapi, vil andre generasjons cefalosporin (750 mg) kombinert med metronidazol (500 mg) empirisk brukes mot samfunnservervet peritonitt, 30 minutter før induksjon av anestesi. Mot postoperativ peritonitt vil piperacillin-tazobactam (4,5 g) bli brukt. Antibiotikaskjemaet vil senere bli justert i henhold til peritonealvæskekulturen.

5.8 Kontrollgruppe Tretti pasienter uten sepsis planlagt for større elektiv kirurgi vil utgjøre kontrollgruppen. Blodprøve og peritonealvæskeprøve vil bli tatt ved slutten av operasjonen før abdominal lukking. Deretter vil det bli tatt blodprøver på første og tredje postoperative dag for vurdering av plasmacytokiner i serum.

Inklusjonskriterier:

1. Pasienten er over 18 år
2. Pasient eller pårørende signerer og daterer et skriftlig informert samtykkeskjema (ICF) og indikerer en forståelse av studieprosedyrene

Ekskluderingskriterier:

1. Pasienten deltar i en annen klinisk studie som kan påvirke denne studiens resultater
2. Pasienter med immunsvikt
3. Dokumentert seropositivitet for humant immunsviktvirus (AIDS)
4. Pasient som får steroidbehandling for annen medisinsk tilstand
5. Eksisterende parekymal leversykdom (cirrhosis - Child-Pugh C)
6. Svangerskap

6.0 KOMPLIKASJONER OG Uønskede HENDELSER Koordinator er pålagt å varsle Etikkkomiteen i henhold til forskrifter og krav.

Alvorlige uønskede hendelser inkluderer:

1. Død uansett årsak
2. Enhver livstruende hendelse
3. Eventuell re-sykehusinnleggelse eller forlengelse av eksisterende sykehusinnleggelse
4. Enhver hendelse som resulterer i vedvarende eller betydelig funksjonshemming eller inhabilitet for pasienten.

7.0 STATISTISK ANALYSE Målet med denne studien er: a) å vurdere den peritoneale immunresponsen hos pasienter med alvorlig intraabdominal sepsis, b) å sammenligne plasmacytokinverdiene i serum hos pasienter med alvorlig intraabdominal sepsis med tilsvarende verdier i peritonealvæske og c) for å sammenligne cytokinverdiene i serumplasma og peritonealvæske mellom pasienter med alvorlig intraabdominal sepsis og pasienter uten sepsis gjennomgikk større elektiv laparotomi.

Statistisk analyse inkluderte beskrivelse av disse preoperative intraoperative og postoperative utfallene, og indikasjon på pasientkarakteristikker assosiert med disse utfallene.

For å effektivt kunne sammenligne resultatene hos pasienter med alvorlig intraabdominal sepsis, ble det benyttet en kontrollgruppe uten sepsis som gjennomgikk større abdominal kirurgi (Gruppe A=sepsis og Gruppe B=elektiv kirurgi).

Siden studien ikke har forhåndsspesifiserte hypoteser er alle statistiske analyser utforskende og tolkning av resultater bør være innenfor denne konteksten.

8.0 DATAOVERVÅKNINGSPLAN Koordinatoren vil overvåke all dataoppsamling. Videre vil koordinatoren gjennomgå fremdriften av den kliniske utprøvingen inkludert sikkerhetsdata og sikre som mulig at den gjennomføres, registreres og rapporteres i samsvar med protokollen, god klinisk praksis og gjeldende forskriftskrav.

9.0 DATAKONFIDENSIALITET Hver syke pasient identifiseres med hans/hennes initialer og et unikt pasientidentifikasjonsnummer. Kildedata vil bli lagret sammen med kildedokumenter. Kun personell som er ansvarlig for å samle inn data og transkribere dem til saksrapportskjemaene vil ha tilgang til dataene. Registreringer vil forbli på stedet i sikre områder.

10.0 FINANSIERING Ingen ytterligere finansiering er nødvendig for gjennomføringen av denne protokollen. Etterforskerne er villige til å utføre denne studien uten ytterligere refusjon.

11.0 ETIKK Før studiet bør godkjenning av institusjonsvurderingskomiteen (IRB) innhentes. Eventuelle endringer i studieprotokollen, skjemaer for informert samtykke eller etterforsker må godkjennes på nytt av IRB. Alle pasienter som er registrert i studien vil gi sitt samtykke før de går inn i studien. Et informert samtykkeskjema skal signeres og dateres av pasienten. Utforskeren vil beholde skjemaene som en del av studieprotokollene.

Denne studien vil bli utført i samsvar med Helsinki-erklæringen, i samsvar med retningslinjene for gjennomføring av en klinisk undersøkelse i samsvar med prinsippene for ICH GCP skissert i E6-dokumentet. Ved å signere denne protokollen forplikter deltakerne i studien seg til å utføre den i samsvar med lokale lovkrav.

12.0 INFORMERT SAMTYKKE

Alle kvalifiserte pasienter eller de nærmeste pårørende bør ha kapasitet til å gi et informert samtykke.

De ovenfor beskrevne inklusjons- og eksklusjonskriteriene ble utformet for å sikre at den aktuelle populasjonen av pasienter deltar i denne studien og vil bli godkjent av den lokale IRB. Screening for disse kriteriene vil bli utført av koordinatoren.

Kvalifiserte pasienter eller de nærmeste pårørende vil bli informert om forskningsforslaget av en studieutforsker. For å finne ut om pasienten eller de pårørende har forstått problemstillingene, vil han/hun bli bedt om å beskrive hva forskningen innebærer og om de har spørsmål. Alle spørsmål vil bli besvart før påmelding. Pasienten eller hans juridiske representant kan når som helst nekte å delta i studien.

Et skriftlig informert samtykke vil bli generert. For hver pasient vil det fylles ut et case report form (CRF) som gir generell medisinsk informasjon og historie.