Hodnocení peritoneální imunitní odpovědi u pacientů s těžkou intraabdominální sepsí zvládnutou laparostomií a vakuem asistovaným uzávěrem (VAC)

Prohlášení hlavního zkoušejícího: ……………………………………………… 1 Synopse protokolu: ……………………………………………………………………… 2 Obsah: ………………………………………………………………………. .4 1.0 Úvod: …………………………………………………………………………. 5 2.0 Popisy technik: …………………………………..………………… 6 3.0 Cíle: …………………………………..………………………… ……………7 4.0 Návrh a studovaná populace: ………………………………………………… 7 5.0 Postup studie: …………………………………..… ………………… 8 6,0 Komplikace a nežádoucí příhody: ………………………………………… 15 7,0 Statistická analýza: …………………………………..………… …………… 15 8.0 Plán monitorování dat: …………………………………..………………… 16 9.0 Důvěrnost dat: ……………………………..… ………………… 16 10,0 Financování: …………………………………..……………………………………… 16 11.0 Etika: …………………………………..……………………………………………… 16 12.0 Informovaný souhlas: ……………………………………………. …………………. 17 13,0 Reference: ………………………………………………………………………… 18

1.0 ÚVOD

Těžká abdominální sepse je definována jako sepse plus orgánová dysfunkce způsobená stavem pocházejícím z peritoneální dutiny [1]. Základy léčby pacientů s těžkou sepsí zůstávají nezměněny a lze je široce rozdělit na kontrolu sepse, antimikrobiální terapii a hemodynamickou stabilizaci [2]. Kontrola infekce zahrnuje především chirurgickou exploraci a dočasné nebo trvalé odstranění septického agens [3]. Léčba otevřeného břicha zůstává jedním z nejvíce validních přístupů pacientů s těžkou abdominální sepsí [4]. Léčba otevřeného břicha je povinná, aby se předešlo syndromu abdominálního kompartmentu, v případech s neschopností reaproximovat abdominální fascii bez ohledu na viscerální edém a intraabdominální tlak a v případech s nejasnou nebo nedostatečnou kontrolou zdroje [5]. Byl zaveden topický podtlak s abdominálním vakuově asistovaným uzávěrem (VAC), který poskytuje novou možnost, jak zvládnout otevřené břicho [6–8].

Cytokiny jsou skupinou proteinů produkovaných řadou buněk, které hrají aktivní roli v imunitním systému. Zdá se, že syndrom sepse je výsledkem ohromujícího systémového zánětu, který je způsoben nadměrným uvolňováním cytokinů do systémové cirkulace [9]. Během poslední dekády bylo v mnoha klinických studiích hodnoceno množství cytokinů v sérové ​​plazmě u pacientů se SIRS a sepsí [10–13]. Navzdory studii a analýze cytokinové odpovědi v sérové ​​plazmě je literatura o peritoneální imunitní odpovědi u intraabdominální sepse špatná [14–15], zatímco většina těchto studií se týkala pacientů s elektivní operací [16–18].

Tento protokol je určen k hodnocení hladin cytokinů v peritoneální dutině u těžké intraabdominální sepse a ke srovnání těchto hladin s odpovídajícími hodnotami v sérové ​​plazmě. Kromě toho se porovnávají hodnoty cytokinů v sérové ​​plazmě a pobřišnici mezi pacienty se sepsí a bez ní, kteří podstoupili velkou elektivní laparotomii (střední čára řezu > 15 cm). Kromě toho hladiny cytokinů korelují s morbiditou a mortalitou.

2.0 PROTOKOL STUDIE U všech pacientů, u kterých byl předoperačně potvrzen původ sepse jako břišní, bude nutná laparotomie. Po incizi a potvrzení intraabdominální sepse, zahrnující celou peritoneální dutinu, bude odebrán vzorek peritoneální tekutiny pro mikrobiologickou kultivaci a stanovení cytokinů. Budou provedeny vhodné zásahy kontroly zdroje a provede se peritoneální výplach pomocí sterilního izotonického roztoku chloridu sodného. Na konci operace rozhodne o otevřeném břiše chirurg na základě závažnosti sepse. Pokud bude rozhodnuto o laparostomii, provede se dočasné uzavření břicha systémem vakuového zavírání (VAC) a dynamickými stehy [19].

Po dvoudenní aplikaci VAC bude odstraněn předchozí stávající obvaz. Pro stanovení cytokinů budou odebrány vzorky peritoneální tekutiny a vzorky krve. Břišní dutina bude pečlivě propláchnuta fyziologickým roztokem a různé břišní prostory budou zkontrolovány, zda nedošlo k odběru. Kromě toho bude odebrán vzorek peritoneální tekutiny pro kultivaci a kvantitativní analýzu. Následně bude aplikace VAC obvazu provedena na základě dříve popsaného protokolu [19]. Pacienti se budou vracet na operační sál k sekvenčnímu uzavření fascie a výměně houby a stehů každé 2 dny až do konečného otevřeného uzavření břicha. Vzorky peritoneální tekutiny a krevního séra budou odebírány při každé změně VAC až do trvalého uzavření břicha nebo do pacientova úmrtí. Kus polyuretanové houby systému VAC bude zaslán na mikrobiologické oddělení pro detekci tvorby biofilmu.

3.0 CÍLE

1. Stanovit cytokiny v peritoneální tekutině u pacientů s těžkou intraabdominální sepsí.
2. Porovnat hodnoty cytokinů v séru u pacientů s těžkou intraabdominální sepsí s odpovídajícími hodnotami v peritoneální tekutině.
3. Porovnat hodnoty cytokinů v sérové ​​plazmě a peritoneální tekutině mezi pacienty s těžkou intraabdominální sepsí a pacienty bez sepse podstoupily velkou elektivní laparotomii.
4. Vyhodnotit parametry ovlivňující úspěšnost, primární uzávěr břicha, morbiditu a mortalitu.
5. Posoudit mikrobiální zátěž v dutině břišní u pacientů s těžkou sepsí.
6. K posouzení tvorby biofilmu v polyuretanové houbě VAC.

4.0 NÁVRH A STUDIJNÍ POPULACE Studie je koncipována jako prospektivní jednocentrová studie. Posouzen bude každý pacient s předoperačním podezřením na sepsi abdominálního původu, u kterého bude nutná laparotomie a pooperační laparostomie.

Kontrolní skupina bude tvořena pacienty bez sepse, kteří podstoupí velkou elektivní laparotomii.

4.1 Kritéria zahrnutí

1. Pacient > 18 let
2. 30 pacientů s těžkou abdominální sepsí za účelem vytvoření studijní skupiny a 30 pacientů bez sepse podstupujících velkou elektivní operaci (střední čára řez > 15 cm) k vytvoření kontrolní skupiny.
3. Pacient nebo příbuzní podepisují a datují písemný formulář informovaného souhlasu (ICF) a dávají najevo, že rozumí postupům studie

4.2 Kritéria vyloučení

1. Manheimovo skóre peritonitidy pacienta < 29
2. Předoperační skóre SOFA pacienta < 6
3. Použití jiného systému dočasného uzavření břicha
4. Smrt před první výměnou obvazu VAC
5. Pacient se účastní další klinické studie, která může ovlivnit výsledky této studie
6. Pacienti s imunitní nedostatečností
7. Dokumentovaná séropozitivita na virus lidské imunodeficience (AIDS)
8. Pacient podstupující léčbu steroidy pro jiný zdravotní stav
9. Pacient podstupující chronickou protizánětlivou léčbu
10. Pacient podstupující léčbu anti-TNF
11. Preexistující parechymální onemocnění jater (cirhóza – Child-Pugh C)
12. Těhotenství

4.3 Trvání studie Studie bude prováděna, dokud nebude léčeno 30 pacientů z každé skupiny. Odhaduje se, že zařazení pacientů bude trvat až 2 roky.

5.0 POSTUPY STUDIJNÍ SKUPINY

5.1 Předoperační období

Budou zaznamenány následující předoperační informace:

1. Demografické informace zahrnují: datum narození (věk), pohlaví, etnický původ
2. Předoperační trvání sepse - příznaky
3. Komorbidity
4. BMI
5. Skóre ASA
6. skóre SOFA
7. Skóre APACHEII
8. intraabdominální tlak (IAP)
9. Předoperační laboratoře (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amyláza)
10. Koagulace (Fibrinogen, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, protein vázající lektin (LBP)
12. Ischemia modulovaný albumin (IMA)
13. Předoperační diagnostika
14. Léky
15. Současná a minulá historie chirurgických a lékařských komorbidit
16. Měření ve vzorku krevní sérové ​​plazmy: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Měření ve vzorku krevní plazmy: fraktalkin, CCL6.

5.2 Intraoperační

Chirurg provede laparotomii a intraoperační kontrolu zdroje sepse. Vzorek peritoneální tekutiny bude odebrán pro kultivaci. Bude provedeno posouzení intraperitoneální sepse a rozhodnutí o léčbě otevřeného břicha. Na konci operace budou odebrány vzorky peritonea a krve pro měření cytokinů. U všech pacientů budou zaznamenány následující intraoperační proměnné:

1. Datum operace
2. Úkon
3. Manheimovo skóre peritonitidy (MPS)
4. Klasifikace peritonitidy (a. fekální peritonitida b. purulentní zánět pobřišnice, c. nekrotizující pankreatitida, d. pooperační peritonitida, např. nekrotizující fasciitida)
5. Postup relativních komentářů
6. Technické komplikace
7. Délka operace
8. Obtížnost operace (1=velmi obtížné až 5=velmi snadné)
9. Kultivace peritoneální tekutiny
10. Vzorek krevního séra (při uzavření): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amyláza, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Vzorek krevního séra (při uzavření): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spektalkin, CCL6.
12. Peritoneální vzorek (při uzávěru): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), spektalkin, CCL6.

5.3 Vstup na jednotku intenzivní péče (JIP)

1. SOFA skóre
2. Skóre APACHEII
3. Vzorek krevního séra: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amyláza, Fibrinogen, PT, aPTT, INR , CRP, PCT, LBP)

5.4 Pooperační sledování

Následné hodnocení bude provedeno při každé výměně krytí VAC během hospitalizace na JIP až do konečného uzavření laparostomie nebo do úmrtí pacienta. U všech pacientů při každé změně budou zaznamenány následující informace:

1. Posouzení peritoneální dutiny
2. Pohovka skóre
3. Kultivace peritoneální tekutiny
4. vzorek krevního séra (při změně): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amyláza, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. vzorek krevního séra (při změně): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spektalkin, CCL6.
6. Peritoneální vzorek (při změně): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), spektalkin, CCL6.
7. Reoperace:
8. Datum opětovného uvedení do provozu:
9. Popis opakování postupu:
10. Datum trvalého uzavření břišní stěny:
11. Úspěšné primární uzavření břicha: ANO NE
12. Typ uzávěru:
13. Délka otevřeného břicha:
14. Počet výměn obvazu VAC:
15. Smrt: ANO NE
16. Datum úmrtí:
17. Délka pobytu na JIP:
18. Datum propuštění z JIP:
19. Délka hospitalizace:
20. Datum propuštění:
21. Konečný výsledek pacienta:
22. Komentáře

5.5 Protokol odběru krve a peritoneální tekutiny Vzorek krve se odebere ze zavedeného arteriálního vedení (10 ml) při každé výměně krytí VAC. Před laváží bude provedeno aspirací 5 ml peritoneální tekutiny z Douglasova prostoru injekční stříkačkou. Vzorky krve umožňují srážení ve skleněných zkumavkách při pokojové teplotě. Peritoneální vzorek se odebírá do skleněných zkumavek. Vzorky krve i peritonea budou odstředěny a výsledné sérum bude skladováno při -70o až do zpracování.

5.6 Bakteriologické odběry a kultivace Při úvodní explorativní laparotomii bude provedeno odsátí 5 ml tekutiny z Douglasova prostoru injekční stříkačkou. Vzorek bude vyprázdněn do pryžové membránou zatavené sterilní skleněné zkumavky a bude ihned transportován do laboratoře, kde bude přímo zpracován. Stejný proces se bude opakovat při každé výměně obvazů. Navíc při každé výměně obvazu VAC bude na mikrobiologické oddělení odeslán kousek polyuretanové houby pro detekci tvorby biofilmu.

5.7 Antimikrobiální profylaktický režim Podle řeckých národních doporučení pro antimikrobiální terapii bude 30 minut před úvodem do anestezie empiricky použita druhá generace cefalosporinu (750 mg) v kombinaci s metronidazolem (500 mg) proti komunitně získané peritonitidě. Proti pooperační peritonitidě bude použit piperacilin-tazobaktam (4,5 g). Schéma antibiotik bude později upraveno podle kultivace peritoneální tekutiny.

5.8 Kontrolní skupina Kontrolní skupinu bude tvořit 30 pacientů bez sepse naplánované na velký plánovaný chirurgický výkon. Vzorek krve a vzorek peritoneální tekutiny bude odebrán na konci operace před uzavřením břicha. Následně budou první a třetí pooperační den odebrány vzorky krve pro stanovení cytokinů v séru.

Kritéria pro zařazení:

1. Pacient je starší 18 let
2. Pacient nebo příbuzní podepisují a datují písemný formulář informovaného souhlasu (ICF) a dávají najevo, že rozumí postupům studie

Kritéria vyloučení:

1. Pacient se účastní další klinické studie, která může ovlivnit výsledky této studie
2. Pacienti s imunitní nedostatečností
3. Dokumentovaná séropozitivita na virus lidské imunodeficience (AIDS)
4. Pacient podstupující léčbu steroidy pro jiný zdravotní stav
5. Preexistující parechymální onemocnění jater (cirhóza – Child-Pugh C)
6. Těhotenství

6.0 KOMPLIKACE A NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI Koordinátor je povinen informovat Etickou komisi v souladu s předpisy a požadavky.

Mezi závažné nežádoucí příhody patří:

1. Smrt bez ohledu na příčinu
2. Jakákoli život ohrožující událost
3. Jakákoli rehospitalizace nebo prodloužení stávající hospitalizace
4. Jakákoli událost, která má za následek trvalé nebo významné postižení nebo nezpůsobilost pacienta.

7.0 STATISTICKÁ ANALÝZA Cílem této studie je: a) posoudit peritoneální imunitní odpověď u pacientů s těžkou intraabdominální sepsí, b) porovnat hodnoty cytokinů v séru u pacientů s těžkou intraabdominální sepsí s odpovídajícími hodnotami peritoneální tekutině a c) k porovnání hodnot cytokinů v sérové ​​plazmě a peritoneální tekutině mezi pacienty s těžkou intraabdominální sepsí a pacienty bez sepse podstoupily velkou elektivní laparotomii.

Statistická analýza zahrnovala popis těchto předoperačních peroperačních a pooperačních výsledků a indikaci charakteristik pacienta spojených s těmito výsledky.

Pro efektivní srovnání výsledků u pacientů s těžkou nitrobřišní sepsí byla použita kontrolní skupina bez sepse, která podstoupila velkou břišní operaci (skupina A = sepse a skupina B = elektivní operace).

Vzhledem k tomu, že studie nemá předem stanovené hypotézy, všechny statistické analýzy jsou průzkumné a interpretace výsledků by měla být v tomto kontextu.

8.0 PLÁN MONITOROVÁNÍ DAT Koordinátor bude sledovat narůstání všech dat. Koordinátor dále přezkoumá pokrok klinického hodnocení včetně bezpečnostních údajů a zajistí, aby bylo prováděno, zaznamenáno a hlášeno v souladu s protokolem, správnou klinickou praxí a platnými regulačními požadavky.

9.0 DŮVĚRNOST ÚDAJŮ Každý nemocný pacient je identifikován svými iniciálami a jedinečným identifikačním číslem pacienta. Zdrojová data budou uložena se zdrojovými dokumenty. K datům budou mít přístup pouze pracovníci odpovědní za sběr dat a jejich přepis do formulářů kazuistiky. Záznamy zůstanou na místě v zabezpečených prostorách.

10.0 FINANCOVÁNÍ Pro realizaci tohoto protokolu není nutné žádné další financování. Výzkumníci jsou ochotni provést tuto studii bez jakékoli další úhrady.

11.0 ETIKA Před studiem by měl být získán souhlas instituční revizní komise (IRB). Jakékoli změny v protokolu studie, formulářích informovaného souhlasu nebo zkoušejícím musí znovu schválit IRB. Všichni pacienti zařazení do studie poskytnou svůj souhlas před vstupem do studie. Informovaný souhlas pacient podepíše a opatří datem. Zkoušející si ponechá formuláře jako součást studijních záznamů.

Tato studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací, v souladu s pokyny pro provádění klinických zkoušek v souladu se zásadami ICH GCP uvedenými v dokumentu E6. Podpisem tohoto protokolu se účastníci studie zavazují provést ji v souladu s místními právními požadavky.

12.0 INFORMOVANÝ SOUHLAS

Všichni způsobilí pacienti nebo nejbližší příbuzní by měli být schopni poskytnout informovaný souhlas.

Výše popsaná kritéria pro zařazení a vyloučení byla navržena tak, aby zajistila vstup vhodné populace pacientů do této studie a budou schválena místní IRB. Screening těchto kritérií bude provádět koordinátor.

Způsobilí pacienti nebo nejbližší příbuzní budou o návrhu výzkumu informováni řešitelem studie. Aby se zjistilo, zda pacient nebo příbuzní pochopili problémy, bude požádán, aby popsal, co výzkum obnáší a zda mají nějaké otázky. Všechny otázky budou zodpovězeny před přihlášením. Pacient nebo jeho zákonný zástupce může účast ve studii kdykoli odmítnout.

Bude vygenerován písemný informovaný souhlas. Pro každého pacienta bude vyplněn formulář kazuistiky (CRF), který poskytne obecné lékařské informace a anamnézu.