Ocena odpowiedzi immunologicznej otrzewnej u pacjentów z ciężką sepsą wewnątrzbrzuszną leczoną laparostomią i zamknięciem próżniowym (VAC)

Oświadczenie głównego badacza: ……………………………………………… 1 Streszczenie protokołu: ……………………………………………………………… 2 Spis treści: …………………………………………………………………. .4 1.0 Wprowadzenie: ……………………………………………………………. 5 2.0 Opisy technik: ………………………………..………………… 6 3.0 Cele: ……………………………..…………………… ……………7 4.0 Populacja projektowa i badawcza: …………………………………………… 7 5.0 Procedura badania: ……………………………..……… ………………… 8 6.0 Powikłania i zdarzenia niepożądane: …………………………………… 15 7.0 Analiza statystyczna: ……………………………..………… …………… 15 8.0 Plan monitorowania danych: ………………………………..………………… 16 9.0 Poufność danych: ………………………………..… ………………… 16 10,0 Finansowanie: ……………………………..………………………………… 16 11.0 Etyka: ………………………………..…………………………………… 16 12.0 Świadoma zgoda: ……….……………………………. .………………. 17 13.0 Referencje: ……………………………………..……………………… 18

1.0 WPROWADZENIE

Ciężką sepsę brzuszną definiuje się jako sepsę z dysfunkcją narządową spowodowaną stanem wywodzącym się z jamy otrzewnej [1]. Podstawowe zasady postępowania z pacjentami z ciężką sepsą pozostają niezmienione i można je ogólnie podzielić na kontrolę sepsy, terapię przeciwdrobnoustrojową i stabilizację hemodynamiczną [2]. Kontrola infekcji polega głównie na eksploracji chirurgicznej i tymczasowym lub trwałym ustąpieniu czynnika septycznego [3]. Leczenie na otwartym jamie brzusznej pozostaje jedną z najbardziej aktualnych metod leczenia pacjentów z ciężką sepsą jamy brzusznej [4]. Leczenie na otwartym jamie brzusznej jest zalecane w celu uniknięcia zespołu ciasnoty brzusznej w przypadkach niemożności ponownego zbliżenia powięzi brzusznej niezależnie od obrzęku trzewnego i ciśnienia w jamie brzusznej oraz w przypadkach z niejasną lub nieodpowiednią kontrolą źródła [5]. Wprowadzono miejscowe podciśnienie za pomocą brzusznego urządzenia zamykającego wspomaganego próżnią (VAC), zapewniając nową opcję zarządzania otwartym brzuchem [6-8].

Cytokiny to grupa białek wytwarzanych przez różne komórki odgrywające aktywną rolę w układzie odpornościowym. Wydaje się, że zespół sepsy wynika z przeważającego ogólnoustrojowego stanu zapalnego, który jest spowodowany nadmiernym uwalnianiem cytokin do krążenia ogólnoustrojowego [9]. W ciągu ostatniej dekady przeprowadzono wiele badań klinicznych oceniających stężenie cytokin w osoczu krwi pacjentów z SIRS i sepsą [10-13]. Pomimo badań planszowych i analizy odpowiedzi cytokinowej w osoczu krwi, piśmiennictwo jest ubogie na temat odpowiedzi immunologicznej otrzewnej w posocznicy wewnątrzbrzusznej [14-15], podczas gdy większość tych badań dotyczyła pacjentów planowych [16-18].

Protokół ten ma na celu ocenę poziomu cytokin w jamie otrzewnej w ciężkiej sepsie wewnątrzbrzusznej i porównanie tych poziomów z odpowiednimi wartościami w osoczu surowicy. Dodatkowo porównuje się wartości cytokin w osoczu i otrzewnej pomiędzy pacjentami z sepsą i bez sepsy, którzy przeszli dużą planową laparotomię (nacięcie w linii środkowej >15 cm). Ponadto poziomy cytokin są skorelowane z chorobowością i śmiertelnością.

2.0 PROTOKÓŁ BADANIA U wszystkich pacjentów, u których przed operacją potwierdzono źródło sepsy w obrębie jamy brzusznej, wymagana będzie laparotomia. Po nacięciu i potwierdzeniu sepsy wewnątrzbrzusznej, obejmującej całą jamę otrzewnej, pobrany zostanie płyn otrzewnowy do posiewu mikrobiologicznego i oceny cytokin. Zostaną podjęte odpowiednie interwencje kontroli źródła i płukanie otrzewnej przy użyciu sterylnego izotonicznego roztworu chlorku sodu. Pod koniec operacji chirurg podejmie decyzję o otwarciu jamy brzusznej na podstawie ciężkości sepsy. Jeśli zostanie podjęta decyzja o laparostomii, zostanie wykonane tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej za pomocą systemu Vacuum Assisted Closure (VAC) oraz szwów dynamicznych [19].

Po dwudniowej aplikacji VAC poprzedni istniejący opatrunek zostanie usunięty. Pobrane zostaną próbki płynu otrzewnowego i próbki krwi do oceny cytokin. Jama brzuszna zostanie dokładnie przepłukana roztworem soli fizjologicznej, a różne przestrzenie brzuszne zostaną zbadane pod kątem gromadzenia się. Dodatkowo zostanie pobrana próbka płynu otrzewnowego do posiewu i analizy ilościowej. Kolejno aplikacja opatrunku VAC będzie wykonywana w oparciu o wcześniej opisany protokół [19]. Pacjenci będą wracać na salę operacyjną w celu sekwencyjnego zamykania powięzi oraz wymiany gąbki i szwów co 2 dni, aż do ostatecznego zamknięcia otwartego brzucha. Próbki płynu otrzewnowego i surowicy krwi będą pobierane przy każdej zmianie VAC aż do trwałego zamknięcia jamy brzusznej lub zgonu pacjenta. Kawałek gąbki poliuretanowej systemu VAC zostanie wysłany do działu mikrobiologii w celu wykrycia powstawania biofilmu.

3.0 CELE

1. Ocena cytokin w płynie otrzewnowym u pacjentów z ciężką sepsą wewnątrzbrzuszną.
2. Porównanie wartości cytokin w osoczu krwi pacjentów z ciężką sepsą wewnątrzbrzuszną z odpowiadającymi im wartościami w płynie otrzewnowym.
3. Celem porównania wartości cytokin w osoczu i płynie otrzewnowym pomiędzy pacjentami z ciężką sepsą wewnątrzbrzuszną a pacjentami bez sepsy wykonano dużą planową laparotomię.
4. Ocena parametrów wpływających na pomyślne, pierwotne zamknięcie jamy brzusznej, chorobowość i śmiertelność.
5. Ocena obciążenia mikrobiologicznego jamy brzusznej u pacjentów z ciężką sepsą.
6. Ocena tworzenia się biofilmu w gąbce poliuretanowej VAC.

4.0 PROJEKT I BADANA POPULACJA Badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne badanie w jednym ośrodku. Każdy pacjent z podejrzeniem przedoperacyjnej sepsy pochodzenia brzusznego, który będzie wymagał laparotomii i pooperacyjnej laparostomii, zostanie poddany ocenie.

Grupę kontrolną stanowić będą chorzy bez sepsy, którzy zostaną poddani dużej planowej laparotomii.

4.1 Kryteria włączenia

1. Pacjent > 18 lat
2. Grupę badaną stanowiło 30 pacjentów z ciężką sepsą jamy brzusznej, a grupę kontrolną stanowiło 30 pacjentów bez sepsy poddawanych dużym planowym zabiegom chirurgicznym (nacięcie w linii środkowej >15 cm).
3. Pacjent lub jego krewni podpisują i opatrują datą pisemny formularz świadomej zgody (ICF) oraz potwierdzają zrozumienie procedur badania

4.2 Kryteria wykluczenia

1. Skala Manheima zapalenia otrzewnej pacjenta < 29
2. Przedoperacyjna ocena SOFA pacjenta < 6
3. Zastosowanie innego tymczasowego systemu zamknięcia brzucha
4. Śmierć przed pierwszą zmianą opatrunku VAC
5. Pacjent uczestniczy w innym badaniu klinicznym, które może mieć wpływ na wyniki tego badania
6. Pacjenci z niedoborem odporności
7. Udokumentowana seropozytywność w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności (AIDS)
8. Pacjent otrzymujący leczenie sterydami z powodu innego schorzenia
9. Pacjent otrzymujący przewlekłe leczenie przeciwzapalne
10. Pacjent otrzymujący leczenie anty-TNF
11. Istniejąca wcześniej miąższowa choroba wątroby (marskość - Child-Pugh C)
12. Ciąża

4.3 Czas trwania badania Badanie będzie prowadzone aż do leczenia 30 pacjentów z każdej grupy. Szacuje się, że rejestracja pacjentów potrwa do 2 lat.

5.0 PROCEDURY GRUPY BADAWCZEJ

5.1 Przed operacją

Zostaną zapisane następujące informacje przed zabiegiem:

1. Informacje demograficzne, w tym: Data urodzenia (wiek), płeć, pochodzenie etniczne
2. Przedoperacyjny czas trwania sepsy – objawy
3. Choroby współistniejące
4. BMI
5. wynik ASA
6. Wynik SOFA
7. Wynik APACHEII
8. Ciśnienie wewnątrzbrzuszne (IAP)
9. Laboratoria przedoperacyjne (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylaza)
10. Koagulacja (fibrynogen, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, białko wiążące lektyny (LBP)
12. Albumina modulowana niedokrwieniem (IMA)
13. Diagnoza przedoperacyjna
14. Leki
15. Obecna i przeszła historia współistniejących chorób chirurgicznych i medycznych
16. Pomiar w próbce osocza surowicy: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Pomiar w próbce osocza surowicy krwi: fraktalkina, CCL6.

5.2 Śródoperacyjny

Chirurg przeprowadzi laparotomię i śródoperacyjną kontrolę źródła sepsy. Do posiewu zostanie pobrana próbka płynu otrzewnowego. Zostanie przeprowadzona ocena sepsy wewnątrzotrzewnowej i podjęta zostanie decyzja o leczeniu na otwartym jamie brzusznej. Na koniec zabiegu zostaną pobrane próbki krwi i otrzewnej do pomiaru cytokin. Dla wszystkich pacjentów zostaną zarejestrowane następujące zmienne śródoperacyjne:

1. Data operacji
2. Operacja
3. Skala zapalenia otrzewnej Manheima (MPS)
4. Klasyfikacja zapalenia otrzewnej (a. kałowe zapalenie otrzewnej b. ropne zapalenie otrzewnej, c. martwicze zapalenie trzustki, d. pooperacyjne zapalenie otrzewnej, np. martwicze zapalenie powięzi)
5. Uwagi dotyczące procedury
6. Komplikacje techniczne
7. Czas trwania operacji
8. Trudność operacji (1=bardzo trudna do 5=bardzo łatwa)
9. Posiew płynu otrzewnowego
10. Próbka surowicy krwi (przy zamknięciu): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylaza, Fibrynogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Próbka surowicy krwi (przy zamknięciu): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spektalkina, CCL6.
12. Próbka otrzewnowa (przy zamknięciu): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), spectalkina, CCL6.

5.3 Przyjęcie na oddział intensywnej terapii (OIOM)

1. SOFA Wynik
2. Wynik APACHEII
3. Próbka surowicy krwi: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylaza, Fibrynogen, PT, aPTT, INR , CRP, PCT, LBP)

5.4 Kontrola pooperacyjna

Ocena kontrolna będzie przeprowadzana przy każdej zmianie opatrunku VAC podczas pobytu na OIOM-ie aż do ostatecznego zamknięcia laparostomii lub zgonu pacjenta. Następujące informacje zostaną zapisane dla wszystkich pacjentów przy każdej zmianie:

1. Ocena jamy otrzewnej
2. Ocena sofy
3. Posiew płynu otrzewnowego
4. próbka surowicy krwi (przy zmianie): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylaza, Fibrynogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. próbka surowicy krwi (przy zmianie): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spektalkina, CCL6.
6. Próbka otrzewnowa (przy zmianie): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), spektalkina, CCL6.
7. Ponowne operacje:
8. Data ponownej operacji:
9. Opis ponownej procedury:
10. Data trwałego zamknięcia ściany jamy brzusznej:
11. Skuteczne pierwotne zamknięcie jamy brzusznej: TAK NIE
12. Rodzaj zamknięcia:
13. Czas trwania otwartego brzucha:
14. Liczba zmian opatrunków VAC:
15. Śmierć: TAK NIE
16. Data zgonu:
17. Czas pobytu na OIT:
18. Data wypisu z OIT:
19. Czas hospitalizacji:
20. Data wyładunku:
21. Ostateczny wynik pacjenta:
22. Uwagi

5.5 Protokół pobierania krwi i płynu otrzewnowego Próbka krwi zostanie pobrana z założonej na stałe linii tętniczej (10 ml) przy każdej zmianie opatrunku VAC. Przed płukaniem należy pobrać 5 ml płynu otrzewnowego z przestrzeni Douglasa za pomocą strzykawki. Próbki krwi umożliwiają krzepnięcie w szklanych probówkach w temperaturze pokojowej. Próbkę otrzewnej pobrać do szklanych probówek. Zarówno próbki krwi, jak i próbki otrzewnej zostaną odwirowane, a uzyskana surowica będzie przechowywana w temperaturze -70o do czasu przetworzenia.

5.6 Pobieranie próbek bakteriologicznych i posiewy Podczas wstępnej laparotomii zwiadowczej pobiera się strzykawką 5 ml płynu z przestrzeni Douglasa. Próbka zostanie opróżniona do sterylnej szklanej probówki z gumową membraną i natychmiast przetransportowana do laboratorium, gdzie zostanie bezpośrednio przetworzona. Ten sam proces będzie powtarzany przy każdej zmianie opatrunku. Ponadto przy każdej zmianie opatrunku VAC kawałek gąbki poliuretanowej zostanie wysłany do działu mikrobiologii w celu wykrycia powstawania biofilmu.

5.7 Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa Zgodnie z greckimi krajowymi wytycznymi dotyczącymi terapii przeciwbakteryjnej, cefalosporyna drugiej generacji (750 mg) w połączeniu z metronidazolem (500 mg) będzie stosowana empirycznie przeciwko pozaszpitalnemu zapaleniu otrzewnej na 30 minut przed wprowadzeniem do znieczulenia. Przeciwko pooperacyjnemu zapaleniu otrzewnej zostanie zastosowana piperacylina-tazobaktam (4,5 g). Schemat antybiotyku zostanie później dostosowany zgodnie z posiewem płynu otrzewnowego.

5.8 Grupa kontrolna Grupę kontrolną stanowić będzie trzydziestu pacjentów bez sepsy, zakwalifikowanych do dużych planowych operacji. Próbka krwi i próbka płynu otrzewnowego zostaną pobrane pod koniec operacji przed zamknięciem jamy brzusznej. Następnie w pierwszej i trzeciej dobie po operacji zostaną pobrane próbki krwi do oceny cytokin w surowicy.

Kryteria przyjęcia:

1. Pacjent ma ukończone 18 lat
2. Pacjent lub jego krewni podpisują i opatrują datą pisemny formularz świadomej zgody (ICF) oraz potwierdzają zrozumienie procedur badania

Kryteria wyłączenia:

1. Pacjent uczestniczy w innym badaniu klinicznym, które może mieć wpływ na wyniki tego badania
2. Pacjenci z niedoborem odporności
3. Udokumentowana seropozytywność w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności (AIDS)
4. Pacjent otrzymujący leczenie sterydami z powodu innego schorzenia
5. Istniejąca wcześniej miąższowa choroba wątroby (marskość - Child-Pugh C)
6. Ciąża

6.0 POWIKŁANIA I ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE Koordynator jest zobowiązany do powiadomienia Komisji Etyki zgodnie z regulaminem i wymaganiami.

Poważne zdarzenia niepożądane obejmują:

1. Śmierć niezależnie od przyczyny
2. Każde zdarzenie zagrażające życiu
3. Każda ponowna hospitalizacja lub przedłużenie istniejącej hospitalizacji
4. Każde zdarzenie, które powoduje trwałą lub znaczną niepełnosprawność lub niezdolność pacjenta.

7.0 ANALIZA STATYSTYCZNA Celem tego badania jest: a) ocena odpowiedzi immunologicznej otrzewnej u pacjentów z ciężką sepsą wewnątrzbrzuszną, b) porównanie wartości cytokin w osoczu krwi pacjentów z ciężką sepsą wewnątrzbrzuszną z odpowiednimi wartościami w płyn otrzewnowy oraz c) porównanie wartości cytokin w osoczu surowicy i płynie otrzewnowym pomiędzy pacjentami z ciężką sepsą wewnątrzbrzuszną i pacjentami bez sepsy, którzy przeszli dużą planową laparotomię.

Analiza statystyczna obejmowała opis przedoperacyjnych wyników śródoperacyjnych i pooperacyjnych oraz wskazanie cech pacjenta związanych z tymi wynikami.

W celu skutecznego porównania wyników u pacjentów z ciężką sepsą wewnątrzbrzuszną zastosowano grupę kontrolną bez sepsy, która przeszła poważną operację jamy brzusznej (Grupa A=posocznica i Grupa B=operacja planowa).

Ponieważ badanie nie ma z góry określonych hipotez, wszystkie analizy statystyczne mają charakter eksploracyjny, a interpretacja wyników powinna odbywać się w tym kontekście.

8.0 PLAN MONITOROWANIA DANYCH Koordynator będzie monitorował gromadzenie wszystkich danych. Ponadto koordynator dokona przeglądu postępów badania klinicznego, w tym danych dotyczących bezpieczeństwa i zapewni, w miarę możliwości, aby było ono prowadzone, rejestrowane i zgłaszane zgodnie z protokołem, dobrą praktyką kliniczną i obowiązującymi wymogami regulacyjnymi.

9.0 POUFNOŚĆ DANYCH Każdy pacjent będzie identyfikowany za pomocą inicjałów i unikalnego numeru identyfikacyjnego pacjenta. Dane źródłowe będą przechowywane razem z dokumentami źródłowymi. Dostęp do danych będą miały wyłącznie osoby odpowiedzialne za zbieranie danych i przepisywanie ich na formularze opisów przypadków. Zapisy pozostaną na miejscu w bezpiecznych obszarach.

10.0 FINANSOWANIE Żadne dodatkowe fundusze nie są potrzebne do wykonania niniejszego protokołu. Badacze są gotowi przeprowadzić niniejsze badanie bez dodatkowego zwrotu kosztów.

11.0 ETYKA Przed przystąpieniem do badania należy uzyskać zgodę komisji rewizyjnej instytucji badawczej (IRB). Wszelkie zmiany w protokole badania, formularzach świadomej zgody lub badaczu muszą zostać ponownie zatwierdzone przez IRB. Wszyscy pacjenci włączeni do badania wyrażą zgodę przed przystąpieniem do badania. Formularz świadomej zgody powinien być podpisany i opatrzony datą przez pacjenta. Badacz zachowa formularze jako część dokumentacji badania.

Niniejsze badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi prowadzenia badania klinicznego zgodnie z zasadami ICH GCP określonymi w dokumencie E6. Podpisując niniejszy protokół, uczestnicy badania zobowiązują się do przeprowadzenia go zgodnie z lokalnymi wymogami prawnymi.

12.0 ŚWIADOMA ZGODA

Wszyscy kwalifikujący się pacjenci lub najbliżsi krewni powinni mieć możliwość wyrażenia świadomej zgody.

Opisane powyżej kryteria włączenia i wyłączenia zostały opracowane w celu zapewnienia włączenia odpowiedniej populacji pacjentów do tego badania i zostaną zatwierdzone przez lokalną IRB. Selekcja pod kątem tych kryteriów zostanie przeprowadzona przez koordynatora.

Kwalifikujący się pacjenci lub najbliżsi krewni zostaną poinformowani o propozycji badań przez badacza. Aby ustalić, czy pacjent lub jego bliscy zrozumieli problem, zostaną poproszeni o opisanie, na czym polega badanie i czy mają jakieś pytania. Wszystkie pytania zostaną wyjaśnione przed rejestracją. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy mogą w każdej chwili odmówić udziału w badaniu.

Zostanie wygenerowany pisemny formularz świadomej zgody. Dla każdego pacjenta zostanie wypełniony formularz opisu przypadku (CRF), zawierający ogólne informacje medyczne i historię.