Оценка перитонеального иммунного ответа у пациентов с тяжелым интраабдоминальным сепсисом, лечившихся с помощью лапаростомии и закрытия с помощью вакуума (VAC)

Заявление главного исследователя: ……………………………………………… 1 Краткое содержание протокола: ……………………………………………………………… 2 Содержание: …………………………………………………………………. .4 1.0 Введение: ………………………………………………………………. 5 2.0 Описание техник: ………………………………..…………………… 6 3.0 Цели: ……………………………………………………… ……………7 4.0 Дизайн и исследуемая популяция: ……………………………………………… 7 5.0 Процедура исследования: …………………………………………… ………………… 8 6.0 Осложнения и нежелательные явления: ……………………………………… 15 7.0 Статистический анализ: …………………………………………… …………… 15 8.0 План мониторинга данных: ………………………………..………………… 16 9.0 Конфиденциальность данных: ………………………………..… ………………… 16 10,0 Финансирование: …………………………………………………………………… 16 11,0 Этика: ……………………………..……………………………………… 16 12,0 Информированное согласие: ……….………………………………. .………………. 17 13,0 Список литературы: …………………………………… .. ……………………… 18

1.0 ВВЕДЕНИЕ

Тяжелый абдоминальный сепсис определяется как сепсис в сочетании с органной дисфункцией, вызванной заболеванием, происходящим из брюшной полости [1]. Основные принципы ведения пациентов с тяжелым сепсисом остаются неизменными и могут быть в целом разделены на контроль сепсиса, антимикробную терапию и гемодинамическую стабилизацию [2]. Инфекционный контроль в основном включает хирургическое исследование и временное или постоянное удаление септического агента [3]. Открытое абдоминальное лечение остается одним из наиболее действенных подходов у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом [4]. Открытое абдоминальное ведение необходимо, чтобы избежать синдрома абдоминального компартмента, в случаях невозможности повторной аппроксимации брюшной фасции, независимо от отека внутренних органов и внутрибрюшного давления, а также в случаях с неясным или неадекватным контролем источника [5]. Было введено местное отрицательное давление с помощью устройства для закрытия брюшной полости (VAC), обеспечивающего новый вариант лечения открытой брюшной полости [6-8].

Цитокины представляют собой группу белков, продуцируемых различными клетками, играющими активную роль в иммунной системе. Синдром сепсиса, по-видимому, возникает в результате чрезмерного системного воспаления, вызванного чрезмерным выбросом цитокинов в системный кровоток [9]. В последнее десятилетие во многих клинических исследованиях оценивают концентрацию цитокинов в сыворотке плазмы у больных с SIRS и сепсисом [10-13]. Несмотря на исследования и анализ ответа цитокинов в сыворотке плазмы, в литературе мало информации об иммунном ответе брюшины при интраабдоминальном сепсисе [14-15], тогда как большинство этих исследований касались пациентов с плановой хирургией [16-18].

Этот протокол предназначен для оценки уровней цитокинов в брюшной полости при тяжелом интраабдоминальном сепсисе и для сравнения этих уровней с соответствующими значениями в сыворотке плазмы. Кроме того, значения цитокинов в сыворотке плазмы и брюшине сравнивают у пациентов с сепсисом и без него, которым была проведена обширная плановая лапаротомия (разрез по средней линии > 15 см). Более того, уровни цитокинов коррелируют с заболеваемостью и смертностью.

2.0 ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Всем пациентам, у которых до операции было подтверждено абдоминальное происхождение сепсиса, потребуется лапаротомия. После разреза и подтверждения внутрибрюшного сепсиса, вовлекающего всю брюшную полость, будет взят образец перитонеальной жидкости для микробиологического посева и оценки цитокинов. Будут проведены соответствующие мероприятия по контролю источника и перитонеальный лаваж с использованием стерильного изотонического раствора хлорида натрия. В конце операции хирург принимает решение об вскрытии брюшной полости в зависимости от тяжести сепсиса. Если будет принято решение о лапаростомии, будет выполнено временное закрытие брюшной полости с помощью системы вакуумного закрытия (VAC) плюс динамические швы [19].

После двухдневного применения VAC предыдущая повязка будет удалена. Образцы перитонеальной жидкости и образцы крови будут получены для оценки цитокинов. Брюшную полость тщательно промывают физиологическим раствором, а различные брюшные полости осматривают на наличие скоплений. Кроме того, будет получен образец перитонеальной жидкости для посева и количественного анализа. Последовательно наложение повязки VAC будет выполняться на основе ранее описанного протокола [19]. Пациенты будут возвращаться в операционную для последовательного закрытия фасции и замены губки и швов каждые 2 дня до окончательного закрытия брюшной полости. Образцы перитонеальной жидкости и сыворотки крови будут браться при каждой смене ВАК до окончательного закрытия брюшной полости или смерти пациента. Кусок полиуретановой губки системы VAC будет отправлен в отделение микробиологии для выявления образования биопленки.

3.0 ЦЕЛИ

1. Оценить цитокины в перитонеальной жидкости у больных с тяжелым интраабдоминальным сепсисом.
2. Сравнить значения цитокинов плазмы сыворотки крови у больных с тяжелым интраабдоминальным сепсисом с соответствующими значениями в перитонеальной жидкости.
3. Сравнить значения цитокинов в сыворотке плазмы и перитонеальной жидкости у пациентов с тяжелым интраабдоминальным сепсисом и у пациентов без сепсиса, перенесших обширную плановую лапаротомию.
4. Оценить параметры, влияющие на успешное первичное закрытие брюшной полости, заболеваемость и смертность.
5. Оценить микробную нагрузку в брюшной полости у больных с тяжелым сепсисом.
6. Оценить образование биопленки в полиуретановой губке VAC.

4.0 ДИЗАЙН И ИССЛЕДУЕМАЯ ПОПУЛЯЦИЯ Исследование разработано как проспективное одноцентровое исследование. Любой пациент с подозрением на абдоминальный сепсис до операции, которому потребуется лапаротомия и послеоперационная лапаростомия, будет оценен.

Контрольную группу составят пациенты без сепсиса, которым будет выполнена большая плановая лапаротомия.

4.1 Критерии включения

1. Пациент > 18 лет
2. 30 пациентов с тяжелым абдоминальным сепсисом составили группу исследования и 30 пациентов без сепсиса, подвергшихся серьезной плановой операции (разрез по средней линии >15 см), чтобы сформировать контрольную группу.
3. Пациент или родственники подписывают и датируют письменную форму информированного согласия (ICF) и указывают на понимание процедур исследования.

4.2 Критерии исключения

1. Оценка перитонита по Мангейму пациента < 29
2. Предоперационная оценка пациента по шкале SOFA < 6
3. Использование другой временной системы закрытия брюшной полости
4. Смерть до первой смены повязки VAC
5. Пациент участвует в другом клиническом исследовании, которое может повлиять на результаты этого исследования.
6. Пациенты с иммунодефицитом
7. Задокументированная серопозитивность на вирус иммунодефицита человека (СПИД)
8. Пациент, получающий лечение стероидами по поводу другого заболевания
9. Пациент, получающий хроническое противовоспалительное лечение
10. Пациент, получающий лечение анти-ФНО
11. Ранее существовавшая пархиматозная болезнь печени (цирроз - Чайлд-Пью C)
12. Беременность

4.3 Продолжительность исследования Исследование будет проводиться до тех пор, пока не будет пролечено 30 пациентов в каждой группе. Предполагается, что регистрация пациентов займет до 2 лет.

5.0 ПРОЦЕДУРЫ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ КОМИССИИ

5.1 Предоперационная подготовка

Будет записана следующая предоперационная информация:

1. Демографическая информация, включая: дату рождения (возраст), пол, этническую принадлежность.
2. Предоперационная продолжительность сепсиса - симптомы
3. Сопутствующие заболевания
4. ИМТ
5. оценка ASA
6. оценка SOFA
7. Оценка APACHEII
8. Внутрибрюшное давление (ВБД)
9. Предоперационные анализы (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, амилаза)
10. Коагуляция (фибриноген, ПВ, АЧТВ, МНО)
11. CRP, PCT, белок, связывающий лектин (LBP)
12. Модулированный ишемией альбумин (IMA)
13. Предоперационная диагностика
14. Лекарства
15. Текущая и предыдущая история сопутствующих хирургических и медицинских заболеваний
16. Измерение в образце плазмы сыворотки крови: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Измерение в образце плазмы сыворотки крови: фракталкин, CCL6.

5.2 Интраоперационная

Хирург выполнит лапаротомию и интраоперационный контроль источника сепсиса. Образец перитонеальной жидкости будет получен для посева. Будет проведена оценка внутрибрюшинного сепсиса и будет принято решение об открытии брюшной полости. В конце операции будут получены образцы брюшины и крови для измерения цитокинов. Следующие интраоперационные переменные будут зарегистрированы для всех пациентов:

1. Дата операции
2. Операция
3. Шкала перитонита Мангейма (MPS)
4. Классификация перитонита (а. каловый перитонит б. гнойный перитонит, в. некротизирующий панкреатит, д. послеоперационный перитонит, т. некротический фасциит)
5. Относительные комментарии к процедуре
6. Технические сложности
7. Продолжительность операции
8. Сложность операции (от 1=очень сложно до 5=очень легко)
9. Культура перитонеальной жидкости
10. Образец сыворотки крови (при закрытии): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, амилаза, фибриноген, PT , АЧТВ, МНО, СРБ, ПКТ, LBP)
11. Образец сыворотки крови (при закрытии): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), спекталкин, CCL6.
12. Перитонеальный образец (при закрытии): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), спектралкин, CCL6.

5.3 Госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ)

1. Оценка SOFA
2. Оценка APACHEII
3. Образец сыворотки крови: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, амилаза, фибриноген, PT, aPTT, INR , СРБ, ПКТ, LBP)

5.4 Послеоперационное наблюдение

Последующая оценка будет проводиться при каждой смене повязок VAC во время госпитализации в отделение интенсивной терапии до окончательного закрытия лапаростомы или смерти пациента. Следующая информация будет записываться для всех пациентов при каждом изменении:

1. Оценка брюшной полости
2. Оценка дивана
3. Культура перитонеальной жидкости
4. образец сыворотки крови (при смене): (лейкоциты, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, амилаза, фибриноген, PT , АЧТВ, МНО, СРБ, ПКТ, LBP)
5. образец сыворотки крови (при смене): ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-10, ИЛ-18, ИНФ-γ, ФНО-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), спекталкин, CCL6.
6. Образец брюшины (при смене): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), спекталкин, CCL6.
7. Повторные операции:
8. Дата повторной операции:
9. Описание повторной процедуры:
10. Дата постоянного закрытия брюшной стенки:
11. Успешное первичное ушивание брюшной полости: ДА НЕТ
12. Тип закрытия:
13. Продолжительность открытого живота:
14. Количество смен повязок VAC:
15. Смерть: ДА НЕТ
16. Дата смерти:
17. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии:
18. Дата выписки из отделения интенсивной терапии:
19. Продолжительность госпитализации:
20. Дата выписки:
21. Окончательный результат пациента:
22. Комментарии

5.5 Протокол забора крови и перитонеальной жидкости Образец крови берется из постоянной артериальной линии (10 мл) при каждой смене повязки VAC. Аспирацию 5 мл перитонеальной жидкости из дугласова пространства проводят шприцем до проведения лаважа. Образцы крови допускают свертывание в стеклянных пробирках при комнатной температуре. Пробу брюшины собирают в стеклянные пробирки. Образцы крови и брюшины будут центрифугированы, а полученная сыворотка будет храниться при -70° до обработки.

5.6 Бактериологический забор и посев При первоначальной диагностической лапаротомии с помощью шприца выполняется аспирация 5 мл жидкости из дугласова пространства. Образец будет помещен в стерильную стеклянную пробирку с резиновой мембраной и немедленно доставлен в лабораторию, где он будет непосредственно обработан. Тот же процесс будет повторяться при каждой смене повязок. Более того, при каждой смене повязки VAC кусочек полиуретановой губки будет отправлен в отделение микробиологии для выявления образования биопленки.

5.7 Противомикробный профилактический режим Согласно греческим национальным рекомендациям по антимикробной терапии, цефалоспорин второго поколения (750 мг) в сочетании с метронидазолом (500 мг) будет эмпирически использоваться против внебольничного перитонита за 30 минут до индукции анестезии. При послеоперационном перитоните применяют пиперациллин-тазобактам (4,5 г). Схема антибиотиков будет позже скорректирована в соответствии с культурой перитонеальной жидкости.

5.8 Контрольная группа Тридцать пациентов без сепсиса, которым назначена обширная плановая операция, составят контрольную группу. Образец крови и образец перитонеальной жидкости будут получены в конце операции перед закрытием брюшной полости. Впоследствии образцы крови будут получены в первый и третий день после операции для оценки цитокинов сыворотки плазмы.

Критерии включения:

1. Пациент старше 18 лет
2. Пациент или родственники подписывают и датируют письменную форму информированного согласия (ICF) и указывают на понимание процедур исследования.

Критерий исключения:

1. Пациент участвует в другом клиническом исследовании, которое может повлиять на результаты этого исследования.
2. Пациенты с иммунодефицитом
3. Задокументированная серопозитивность на вирус иммунодефицита человека (СПИД)
4. Пациент, получающий лечение стероидами по поводу другого заболевания
5. Ранее существовавшая пархиматозная болезнь печени (цирроз - Чайлд-Пью C)
6. Беременность

6.0 ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ СОБЫТИЯ Координатор обязан уведомить Комитет по этике в соответствии с правилами и требованиями.

Серьезные нежелательные явления включают:

1. Смерть независимо от причины
2. Любое опасное для жизни событие
3. Любая повторная госпитализация или продление существующей госпитализации
4. Любое событие, которое приводит к стойкой или значительной инвалидности или инвалидности пациента.

7.0 СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Цель исследования: а) оценить перитонеальный иммунный ответ у больных с тяжелым интраабдоминальным сепсисом, б) сравнить значения цитокинов плазмы сыворотки крови у больных с тяжелым интраабдоминальным сепсисом с соответствующими значениями в перитонеальной жидкости и в) для сравнения значений цитокинов в сыворотке плазмы и перитонеальной жидкости у пациентов с тяжелым интраабдоминальным сепсисом и у пациентов без сепсиса, перенесших обширную плановую лапаротомию.

Статистический анализ включал описание этих предоперационных интраоперационных и послеоперационных исходов, а также указание характеристик пациентов, связанных с этими исходами.

Для эффективного сравнения результатов у пациентов с тяжелым интраабдоминальным сепсисом использовали контрольную группу без сепсиса, перенесшую обширную абдоминальную операцию (группа А = сепсис и группа В = плановая операция).

Поскольку в исследовании нет заранее определенных гипотез, все статистические анализы носят исследовательский характер, и интерпретация результатов должна осуществляться в этом контексте.

8.0 ПЛАН МОНИТОРИНГА ДАННЫХ Координатор будет контролировать накопление всех данных. Кроме того, координатор будет следить за ходом клинического исследования, включая данные о безопасности, и обеспечивать, насколько это возможно, его проведение, регистрацию и отчетность в соответствии с протоколом, надлежащей клинической практикой и применимыми нормативными требованиями.

9.0 КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ДАННЫХ Каждый пациент может быть идентифицирован по его/ее инициалам и уникальному идентификационному номеру пациента. Исходные данные будут храниться вместе с исходными документами. Доступ к данным будет иметь только персонал, ответственный за сбор данных и внесение их в формы отчетов о случаях заболевания. Записи останутся на месте в безопасных зонах.

10.0 ФИНАНСИРОВАНИЕ Никакого дополнительного финансирования для выполнения настоящего протокола не требуется. Исследователи готовы провести настоящее исследование без какой-либо дополнительной компенсации.

11.0 ЭТИКА Перед проведением исследования необходимо получить одобрение наблюдательного совета исследовательского учреждения (IRB). Любые изменения в протоколе исследования, формах информированного согласия или исследователе должны быть повторно одобрены IRB. Все пациенты, включенные в исследование, дадут свое согласие до включения в исследование. Форма информированного согласия должна быть подписана и датирована пациентом. Исследователь сохранит формы как часть протоколов исследования.

Это исследование будет выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией, в соответствии с рекомендациями по проведению клинических исследований в соответствии с принципами ICH GCP, изложенными в документе E6. Подписывая настоящий протокол, участники исследования обязуются проводить его в соответствии с требованиями местного законодательства.

12.0 ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

Все подходящие пациенты или их ближайшие родственники должны иметь возможность дать информированное согласие.

Вышеописанные критерии включения и исключения были разработаны для обеспечения включения соответствующей популяции пациентов в это исследование и будут одобрены местным IRB. Скрининг по этим критериям будет проводиться координатором.

Подходящие пациенты или их ближайшие родственники будут проинформированы исследователем о предложении исследования. Чтобы определить, понял ли пациент или его родственники вопросы, его/ее попросят описать, что влечет за собой исследование, и есть ли у них какие-либо вопросы. Все вопросы решаются до записи. Пациент или его законный представитель могут в любое время отказаться от участия в исследовании.

Будет создана письменная форма информированного согласия. Для каждого пациента будет заполнена форма отчета о болезни (CRF), содержащая общую медицинскую информацию и анамнез.