Bedömning av peritonealt immunsvar hos patienter med svår intraabdominal sepsis som hanteras med laparostomi och vakuumassisterad stängning (VAC)

Huvudutredarens uttalande: ……………………………………………………… 1 Protokollsammanfattning: ……………………………………………………………………… 2 Innehållsförteckning: ………………………………………………………………………. .4 1.0 Inledning: …………………………………………………………………………. 5 2.0 Teknikbeskrivningar: …………………………………..………………… 6 3.0 Mål: …………………………………..…………………… …………………7 4.0 Design och studiepopulation: ………………………………………………… 7 5.0 Studieförfarande: …………………………………..……… ………………… 8 6.0 Komplikationer och biverkningar: ………………………………………… 15 7.0 Statistisk analys: …………………………..………… ………………… 15 8.0 Dataövervakningsplan: …………………………………..………………… 16 9.0 Datasekretess: …………………………………..… ………………… 16 10,0 Finansiering: …………………………..………………………………… 16 11.0 Etik: …………………………………..………………………………………… 16 12.0 Informerat samtycke: ……….…………………………………. ………………. 17 13,0 Referenser: ………………………………………………………………………… 18

1.0 INTRODUKTION

Allvarlig abdominal sepsis definieras som sepsis plus organdysfunktion orsakad av ett tillstånd som härrör från bukhålan [1]. Det väsentliga i behandlingen av patienter med svår sepsis förblir oförändrade och kan delas upp i sepsiskontroll, antimikrobiell terapi och hemodynamisk stabilisering [2]. Infektionskontroll innebär huvudsakligen kirurgisk utforskning och tillfällig eller permanent upplösning av det septiska medlet [3]. Öppen bukbehandling är fortfarande en av de mest giltiga metoderna för patienter med svår buksepsis [4]. Behandling med öppen buk är obligatoriskt för att undvika abdominalt kompartmentsyndrom, i fall med oförmåga att åternära bukfascian oavsett visceraödem och intraabdominalt tryck och i fall med oklar eller otillräcklig källkontroll [5]. Topikalt undertryck med bukvakuumassisterad stängningsanordning (VAC) har introducerats, vilket ger ett nytt alternativ för att hantera en öppen buk [6-8].

Cytokiner är en grupp proteiner som produceras av en mängd olika celler som spelar en aktiv roll i immunsystemet. Sepsis syndrom verkar bero på överväldigande systemisk inflammation som orsakas av överdriven frisättning av cytokiner i systemisk cirkulation [9]. Under det senaste decenniet utvärderar många kliniska studier cytokinkoncentrationen i serumplasma hos patienter med SIRS och sepsis [10-13]. Trots styrelsestudien och analysen av cytokinsvar i serumplasma är litteraturen dålig om peritoneumimmunsvar vid intraabdominal sepsis [14-15], medan majoriteten av dessa studier gällde patienter med elektiv kirurgi [16-18].

Detta protokoll är utformat för att bedöma cytokinnivåerna i peritonealhålan vid svår intraabdominal sepsis och för att jämföra dessa nivåer med motsvarande värden i serumplasma. Dessutom jämförs cytokinvärdena i serumplasma och peritoneum mellan patienter med och utan sepsis som genomgått större elektiv laparotomi (mittlinjesnitt >15 cm). Dessutom är cytokinnivåer korrelerade till sjuklighet och dödlighet.

2.0 STUDIEPROTOKOLL Hos alla patienter som bekräftat att ursprunget till sepsis var preoperativt som abdominal, kommer laparotomi att krävas. Efter snitt och bekräftelse av intra-abdominal sepsis, som involverar hela peritonealhålan, kommer prover från peritonealvätska för mikrobiologisk odling och bedömning av cytokiner. Lämpliga källkontrollingrepp kommer att göras och peritoneal sköljning kommer att utföras med steril isotonisk natriumkloridlösning. I slutet av operationen kommer ett beslut om öppen buk att tas av kirurgen, baserat på svårighetsgraden av sepsis. Om laparostomi kommer att beslutas, kommer tillfällig bukförslutning att utföras med Vacuum Assisted Closure (VAC)-systemet plus de dynamiska suturerna [19].

Efter två dagars applicering av VAC kommer det tidigare befintliga förbandet att tas bort. Peritonealvätskeprover och blodprov kommer att tas för cytokinbedömning. Bukhålan sköljs noggrant med koksaltlösning och de olika bukutrymmena kommer att inspekteras för eventuella samlingar. Dessutom kommer peritonealvätskeprov att tas för odling och kvantitativ analys. Sekvensiellt kommer VAC-förbandsapplikationen att utföras baserat på tidigare beskrivna protokoll [19]. Patienterna kommer att återvända till operationssalen för sekventiell fascial stängning och utbyte av svampen och suturerna varannan dag tills den slutliga öppna buken stängs. Peritonealvätska och blodserumprover kommer att tas vid varje VAC-byte fram till den permanenta bukförslutningen eller patientens död. En bit polyuretansvamp av VAC-system kommer att skickas till mikrobiologiavdelningen för upptäckt av biofilmbildning.

3.0 MÅL

1. Att bedöma cytokinerna i peritonealvätska hos patienter med svår intraabdominal sepsis.
2. Att jämföra plasmacytokinvärdena i serum hos patienter med svår intraabdominal sepsis med motsvarande värden i peritonealvätskan.
3. För att jämföra cytokinvärdena i serumplasma och peritonealvätska mellan patienter med svår intraabdominal sepsis och patienter utan sepsis genomgick en större elektiv laparotomi.
4. För att utvärdera parametrar som påverkar framgångsrik, primär abdominal stängning, sjuklighet och mortalitet.
5. Att bedöma den mikrobiella belastningen i bukhålan hos patienter med svår sepsis.
6. För att bedöma biofilmbildningen i VAC polyuretansvamp.

4.0 DESIGN OCH STUDIEPOPULATION Studien är utformad som en prospektiv singelcenterstudie. Varje patient med sepsis som misstänks vara från abdominalt ursprung och som kommer att behöva laparotomi och postoperativ laparostomi kommer att bedömas.

Kontrollgruppen kommer att konstitueras med patienter utan sepsis som kommer att genomgå större elektiv laparotomi.

4.1 Inklusionskriterier

1. Patient > 18 år
2. 30 patienter med svår abdominal sepsis för att bilda studiegruppen och 30 patienter utan sepsis genomgick större elektiv kirurgi (mittlinjens snitt >15 cm) för att bilda kontrollgruppen.
3. Patient eller anhöriga undertecknar och daterar ett skriftligt informerat samtycke (ICF) och indikerar förståelse för studieprocedurerna

4.2 Uteslutningskriterier

1. Patientens Manheim Peritonit-poäng < 29
2. Patientens preoperativa SOFA-poäng < 6
3. Användning av andra tillfälliga bukförslutningssystem
4. Död före det första VAC-förbandsbytet
5. Patienten deltar i en annan klinisk prövning som kan påverka denna studies resultat
6. Patienter med immunbrist
7. Dokumenterad seropositivitet för humant immunbristvirus (AIDS)
8. Patient som får steroidbehandling för andra medicinska tillstånd
9. Patient som får kronisk antiinflammatorisk behandling
10. Patient som får anti-TNF-behandling
11. Redan existerande parekymal leversjukdom (cirros - Child-Pugh C)
12. Graviditet

4.3 Studiens varaktighet Studien kommer att genomföras tills 30 patienter i varje grupp har behandlats. Det uppskattas att det kommer att ta upp till 2 år att registrera patienterna.

5.0 STUDIEGRUPPPROCEDURER

5.1 Före operationen

Följande information före operationen kommer att registreras:

1. Demografisk information inklusive: födelsedatum (ålder), kön, etnicitet
2. Preoperativ varaktighet av sepsis - symtom
3. Samsjukligheter
4. BMI
5. ASA poäng
6. SOFA poäng
7. APACHEII poäng
8. Intraabdominalt tryck (IAP)
9. Preoperativa laborationer (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylas)
10. Koagulering (Fibrinogen, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, lektinbindande protein (LBP)
12. Ischemimodulerat albumin (IMA)
13. Preoperativ diagnos
14. Mediciner
15. Nuvarande och tidigare historia av kirurgiska och medicinska komorbiditeter
16. Mätning i blodserumplasmaprov: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Mätning i blodserumplasmaprov: fractalkine, CCL6.

5.2 Intraoperativt

Kirurgen kommer att utföra laparotomi och intraoperativ kontroll av sepsiskällan. Peritonealvätskeprov kommer att tas för odling. Bedömning av intraperitoneal sepsis kommer att göras och beslut om öppen bukbehandling kommer att tas. I slutet av operationen kommer peritoneala och blodprov att tas för cytokinmätning. Följande intraoperativa variabler kommer att registreras för alla patienter:

1. Operationsdatum
2. Drift
3. Manheim Peritonit Score (MPS)
4. Peritonit klassificering (a. fekal peritonit b. purulent peritonit, c. nekrotiserande pankreatit, d. postoperativ peritonit, t.ex. nekrotiserande fasciit)
5. Procedur relativa kommentarer
6. Tekniska komplikationer
7. Operationens varaktighet
8. Operationens svårighetsgrad (1=mycket svårt till 5=mycket lätt)
9. Peritoneal vätska kultur
10. Blodserumprov (vid stängning): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylas, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Blodserumprov (vid stängning): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-y, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkine, CCL6.
12. Peritonealprov (vid stängning): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-y, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), spectalkine, CCL6.

5.3 Inläggning på intensivvårdsavdelning (ICU)

1. SOFA poäng
2. APACHEII-poäng
3. Blodserumprov: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylas, Fibrinogen, PT, aPTT, INR , CRP, PCT, LBP)

5.4 Postoperativ uppföljning

Uppföljningsutvärdering kommer att utföras vid varje VAC-förbandsbyte under inläggning på ICU tills laparostomi slutligen stängs eller patienten avlider. Följande information kommer att registreras för alla patienter vid varje förändring:

1. Bedömning av peritonealhålan
2. Soffpoäng
3. Peritoneal vätska kultur
4. blodserumprov (vid förändring): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylas, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. blodserumprov (vid förändring): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-y, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkine, CCL6.
6. Peritonealt prov (vid förändring): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-y, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), spectalkine, CCL6.
7. Återoperationer:
8. Datum för återoperation:
9. Beskrivning av omprocedur:
10. Datum för permanent stängning av bukväggen:
11. Lyckad primär abdominal stängning: JA NEJ
12. Typ av stängning:
13. Varaktighet av öppen buk:
14. Antal VAC-förbandsbyten:
15. Död: JA NEJ
16. Dödsdatum:
17. Varaktighet av ICU-vistelsen:
18. Datum för ICU-utskrivning:
19. Varaktighet av sjukhusvistelse:
20. Utskrivningsdatum:
21. Slutligt patientresultat:
22. Kommentarer

5.5 Protokoll för provtagning av blod och peritonealvätska Blodprovet tas från en innestående artärlinje (10 ml) vid varje VAC-förbandsbyte. Aspiration av 5 ml peritonealvätska från Douglas-utrymmet kommer att utföras med en spruta före sköljningen. Blodprover tillåter koagulering i glasrör i rumstemperatur. Peritonealprov samlas in i glasrör. Både blod- och peritoneala prover kommer att centrifugeras och det resulterande serumet kommer att lagras vid -70o tills bearbetning.

5.6 Bakteriologisk provtagning och odlingar Vid initial explorativ laparotomi kommer en aspiration av 5 ml vätska från Douglas-utrymmet att utföras med en spruta. Provet kommer att tömmas i ett gummimembranförseglat sterilt glasrör och transporteras omedelbart till laboratoriet, där det kommer att bearbetas direkt. Samma process kommer att upprepas vid varje byte av förband. Vid varje VAC-förbandsbyte kommer dessutom en bit av polyuretansvampen att skickas till mikrobiologiavdelningen för upptäckt av biofilmbildning.

5.7 Antimikrobisk profylaktisk regim Enligt de grekiska nationella riktlinjerna för antimikrobisk terapi kommer en andra generationens cefalosporin (750 mg) i kombination med metronidazol (500 mg) att användas empiriskt mot samhällsförvärvad peritonit, 30 minuter före induktion av anestesi. Mot postoperativ peritonit kommer piperacillin-tazobactam (4,5 g) att användas. Antibiotikaschemat kommer senare att justeras enligt peritonealvätskekulturen.

5.8 Kontrollgrupp Trettio patienter utan sepsis schemalagda för större elektiv kirurgi kommer att utgöra kontrollgruppen. Blodprov och peritonealvätskeprov kommer att tas i slutet av operationen innan buken stängs. Därefter kommer blodprov att tas första och tredje postoperativa dagen för bedömning av plasmacytokiner i serum.

Inklusionskriterier:

1. Patienten är över 18 år
2. Patient eller anhöriga undertecknar och daterar ett skriftligt informerat samtycke (ICF) och indikerar förståelse för studieprocedurerna

Exklusions kriterier:

1. Patienten deltar i en annan klinisk prövning som kan påverka denna studies resultat
2. Patienter med immunbrist
3. Dokumenterad seropositivitet för humant immunbristvirus (AIDS)
4. Patient som får steroidbehandling för andra medicinska tillstånd
5. Redan existerande parekymal leversjukdom (cirros - Child-Pugh C)
6. Graviditet

6.0 KOMPLIKATIONER OCH BIVERKNINGAR Samordnaren är skyldig att underrätta Etikkommittén enligt föreskrifter och krav.

Allvarliga negativa händelser inkluderar:

1. Död oavsett orsak
2. Varje livshotande händelse
3. Eventuell återinläggning eller förlängning av befintlig sjukhusvistelse
4. Varje händelse som resulterar i ihållande eller betydande funktionsnedsättning eller oförmåga för patienten.

7.0 STATISTISK ANALYS Syftet med denna studie är: a) att bedöma det peritoneala immunsvaret hos patienter med svår intraabdominal sepsis, b) att jämföra plasmacytokinvärdena i serum hos patienter med svår intraabdominal sepsis med motsvarande värden i peritonealvätska och c) för att jämföra cytokinvärdena i serumplasma och peritonealvätska mellan patienter med svår intraabdominal sepsis och patienter utan sepsis genomgick en större elektiv laparotomi.

Statistisk analys inkluderade beskrivning av dessa preoperativa intraoperativa och postoperativa utfall, och indikation på patientegenskaper associerade med dessa utfall.

För att effektivt jämföra resultaten hos patienter med svår intraabdominal sepsis användes en kontrollgrupp utan sepsis som genomgick större bukkirurgi (Grupp A=sepsis och Grupp B=elektiv kirurgi).

Eftersom studien inte har fördefinierade hypoteser är alla statistiska analyser utforskande och tolkning av resultat bör ligga inom detta sammanhang.

8.0 PLAN FÖR DATAÖVERVAKNING Samordnaren kommer att övervaka all datainsamling. Vidare kommer samordnaren att granska framstegen för den kliniska prövningen inklusive säkerhetsdata och se till att den genomförs, registreras och rapporteras i enlighet med protokollet, god klinisk praxis och tillämpliga myndighetskrav.

9.0 DATAKONFIDENTIALITET Varje sjuk patient identifieras med hans/hennes initialer och ett unikt patientnummer. Källdata kommer att lagras med källdokument. Endast personal som ansvarar för att samla in uppgifter och transkribera dem till fallrapportformulären kommer att ha tillgång till uppgifterna. Register kommer att finnas kvar på plats i säkra områden.

10.0 FINANSIERING Ingen ytterligare finansiering behövs för genomförandet av detta protokoll. Utredarna är villiga att genomföra denna studie utan ytterligare ersättning.

11.0 ETIK Innan studien ska godkännande från institutionsgranskningsnämnden (IRB) erhållas. Alla ändringar i studieprotokollet, formulären för informerat samtycke eller utredaren måste godkännas på nytt av IRB. Alla patienter som ingår i studien kommer att ge sitt samtycke innan de går in i studien. En blankett för informerat samtycke ska undertecknas och dateras av patienten. Utredaren kommer att behålla formulären som en del av studiedokumenten.

Denna studie kommer att utföras i enlighet med Helsingforsdeklarationen, i enlighet med riktlinjerna för att genomföra en klinisk undersökning i enlighet med principerna för ICH GCP som beskrivs i E6-dokumentet. Genom att underteckna detta protokoll förbinder sig deltagarna i studien att genomföra den i enlighet med lokala lagkrav.

12.0 INFORMERAT SAMTYCKE

Alla berättigade patienter eller de närmaste anhöriga bör ha kapacitet att lämna ett informerat samtycke.

De ovan beskrivna inklusions- och uteslutningskriterierna utformades för att säkerställa att lämplig patientpopulation kommer in i denna studie och kommer att godkännas av den lokala IRB. Screening för dessa kriterier kommer att utföras av samordnaren.

Berättigade patienter eller de närmaste anhöriga kommer att utbildas om forskningsförslaget av en studieutredare. För att avgöra om patienten eller de anhöriga har förstått frågorna kommer han/hon att få beskriva vad forskningen innebär och om de har några frågor. Alla frågor kommer att behandlas innan anmälan. Patienten eller hans juridiska ombud kan när som helst vägra att delta i studien.

Ett skriftligt informerat samtyckesformulär kommer att skapas. För varje patient kommer ett fallrapportformulär (CRF) att fyllas i, som ger allmän medicinsk information och historia.