Évaluation de la réponse immunitaire péritonéale chez les patients atteints de septicémie intra-abdominale sévère prise en charge par laparostomie et fermeture assistée par le vide (VAC)

Déclaration du chercheur principal : ……………………………………………………… 1 Synopsis du protocole : ……………………………………………………………… 2 Table des matières : ………………………………………………………………. .4 1.0 Introduction: ……………………………………………………………. 5 2.0 Description des techniques : ……………………………..………………… 6 3.0 Objectifs : ……………………………..…………………… ……………7 4.0 Conception et population étudiée : …………………………………………… 7 5.0 Procédure d'étude : ……………………………..……… ………………… 8 6.0 Complications et événements indésirables : …………………………………… 15 7.0 Analyse statistique : ……………………………..………… …………… 15 8.0 Plan de suivi des données : ……………………………..………………… 16 9.0 Confidentialité des données : ……………………………..… ………………… 16 10,0 Financement : ……………………………..………………………………………… 16 11,0 Éthique : ……………………………..…………………………………………… 16 12.0 Consentement éclairé : ……….……………………………. .………………. 17 13,0 Références : ……………………………………..……………………………… 18

1.0 INTRODUCTION

La septicémie abdominale sévère est définie comme une septicémie associée à un dysfonctionnement organique causé par une affection dérivant de la cavité péritonéale [1]. Les éléments essentiels de la prise en charge des patients atteints de sepsis sévère restent inchangés et peuvent être divisés en gros en contrôle du sepsis, traitement antimicrobien et stabilisation hémodynamique [2]. Le contrôle de l'infection passe principalement par l'exploration chirurgicale et la résolution temporaire ou définitive de l'agent septique [3]. Le traitement par abdomen ouvert reste l'une des approches les plus valables des patients atteints de sepsis abdominal sévère [4]. La gestion de l'abdomen ouvert est obligatoire pour éviter le syndrome du compartiment abdominal, dans les cas d'incapacité à ré-approximer le fascia abdominal indépendamment de l'œdème des viscères et de la pression intra-abdominale et dans les cas de contrôle de la source incertain ou inadéquat [5]. La pression négative topique avec le dispositif de fermeture assistée par le vide abdominal (VAC) a été introduite, offrant une nouvelle option pour gérer un abdomen ouvert [6-8].

Les cytokines sont un groupe de protéines produites par une variété de cellules jouant un rôle actif dans le système immunitaire. Le syndrome de septicémie semble résulter d'une inflammation systémique écrasante qui est causée par une libération excessive de cytokines dans la circulation systémique [9]. Au cours de la dernière décennie, de nombreuses études cliniques ont évalué la concentration de cytokines dans le plasma sérique chez les patients atteints de SIRS et de septicémie [10-13]. Malgré l'étude du tableau et l'analyse de la réponse des cytokines dans le plasma sérique, la littérature est pauvre sur la réponse immunitaire péritonéale dans le sepsis intra-abdominal [14-15], alors que la majorité de ces études concernaient des patients ayant subi une chirurgie élective [16-18].

Ce protocole est conçu pour évaluer les niveaux de cytokines dans la cavité péritonéale dans la septicémie intra-abdominale sévère et pour comparer ces niveaux avec les valeurs correspondantes dans le plasma sérique. De plus, les valeurs des cytokines dans le plasma sérique et le péritoine sont comparées entre les patients avec et sans septicémie qui ont subi une laparotomie élective majeure (incision de la ligne médiane> 15 cm). De plus, les taux de cytokines sont corrélés à la morbidité et à la mortalité.

2.0 PROTOCOLE DE L'ÉTUDE Chez tous les patients dont l'origine pré-opératoire du sepsis a été confirmée comme étant abdominale, une laparotomie sera nécessaire. Après incision et confirmation d'une septicémie intra-abdominale, impliquant toute la cavité péritonéale, le liquide péritonéal sera prélevé pour la culture microbiologique et l'évaluation des cytokines. Les interventions appropriées de contrôle à la source seront effectuées et un lavage péritonéal sera effectué à l'aide d'une solution stérile de chlorure de sodium isotonique. À la fin de l'opération, une décision pour l'abdomen ouvert sera prise par le chirurgien, en fonction de la gravité de la septicémie. Si une laparostomie est décidée, une fermeture abdominale temporaire sera réalisée avec le système Vacuum Assisted Closure (VAC) plus les sutures dynamiques [19].

Après une application de deux jours du VAC, le pansement existant précédent sera retiré. Des échantillons de liquide péritonéal et des échantillons de sang seront obtenus pour l'évaluation des cytokines. La cavité abdominale sera soigneusement rincée avec une solution saline et les différents espaces abdominaux seront inspectés pour d'éventuelles collections. De plus, un échantillon de liquide péritonéal sera obtenu pour la culture et l'analyse quantitative. Séquentiellement, l'application du pansement VAC sera réalisée sur la base du protocole décrit précédemment [19]. Les patients retourneront à la salle d'opération pour une fermeture fasciale séquentielle et le remplacement de l'éponge et des sutures tous les 2 jours jusqu'à la fermeture finale de l'abdomen ouvert. Des échantillons de liquide péritonéal et de sérum sanguin seront prélevés à chaque changement de VAC jusqu'à la fermeture définitive de l'abdomen ou le décès du patient. Un morceau d'éponge de polyuréthane du système VAC sera envoyé au service de microbiologie pour la détection de la formation de biofilm.

3.0 OBJECTIFS

1. Évaluer les cytokines dans le liquide péritonéal chez les patients atteints de septicémie intra-abdominale sévère.
2. Comparer les valeurs des cytokines plasmatiques sériques chez les patients atteints de sepsis intra-abdominal sévère avec les valeurs correspondantes dans le liquide péritonéal.
3. Comparer les valeurs des cytokines dans le plasma sérique et le liquide péritonéal entre les patients atteints de septicémie intra-abdominale sévère et les patients sans septicémie ont subi une laparotomie élective majeure.
4. Évaluer les paramètres influençant le succès de la fermeture abdominale primaire, la morbidité et la mortalité.
5. Évaluer la charge microbienne dans la cavité abdominale chez les patients atteints de sepsis sévère.
6. Évaluer la formation de biofilm dans l'éponge de polyuréthane VAC.

4.0 CONCEPTION ET POPULATION DE L'ÉTUDE L'étude est conçue comme une étude prospective monocentrique. Tout patient présentant une septicémie suspectée avant l'opération d'être d'origine abdominale qui nécessitera une laparotomie et une laparostomie postopératoire sera évalué.

Le groupe témoin sera constitué de patients sans septicémie qui auront subi une laparotomie élective majeure.

4.1 Critères d'inclusion

1. Patient > 18 ans
2. 30 patients atteints de sepsis abdominal sévère pour former le groupe d'étude et 30 patients sans sepsis subissant une chirurgie élective majeure (incision de la ligne médiane > 15 cm) pour former le groupe témoin.
3. Le patient ou ses proches signe et date un formulaire de consentement éclairé écrit (ICF) et indique une compréhension des procédures de l'étude

4.2 Critères d'exclusion

1. Score de péritonite de Manheim du patient < 29
2. Score SOFA préopératoire du patient < 6
3. L'utilisation d'autres systèmes de fermeture abdominale temporaire
4. Décès avant le premier changement de pansement VAC
5. Le patient participe à un autre essai clinique qui peut affecter les résultats de cette étude
6. Patients immunodéprimés
7. Séropositivité documentée pour le virus de l'immunodéficience humaine (SIDA)
8. Patient recevant un traitement aux stéroïdes pour une autre condition médicale
9. Patient recevant un traitement anti-inflammatoire chronique
10. Patient recevant un traitement anti-TNF
11. Maladie hépatique paréchymateuse préexistante (cirrhose - Child-Pugh C)
12. Grossesse

4.3 Durée de l'étude L'étude sera menée jusqu'à ce que 30 patients de chaque groupe soient traités. On estime qu'il faudra jusqu'à 2 ans pour inscrire les patients.

5.0 PROCÉDURES DU GROUPE D'ÉTUDE

5.1 Préopératoire

Les informations préopératoires suivantes seront enregistrées :

1. Informations démographiques, notamment : date de naissance (âge), sexe, origine ethnique
2. Durée préopératoire du sepsis - symptômes
3. Co-morbidités
4. IMC
5. Note ASA
6. Note SOFA
7. Score APACHE II
8. Pression intra-abdominale (PAI)
9. Laboratoires préopératoires (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase)
10. Coagulation (fibrinogène, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, protéine de liaison à la lectine (LBP)
12. Albumine Ischémique Modulée (IMA)
13. Diagnostic préopératoire
14. Médicaments
15. Antécédents actuels et passés de comorbidités chirurgicales et médicales
16. Mesure dans un échantillon de plasma de sérum sanguin : IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Mesure dans un échantillon de plasma sanguin : fractalkine, CCL6.

5.2 Peropératoire

Le chirurgien effectuera une laparotomie et un contrôle de la source de septicémie peropératoire. Un échantillon de liquide péritonéal sera obtenu pour la culture. L'évaluation de la septicémie intra-péritonéale sera effectuée et la décision de prise en charge de l'abdomen ouvert sera prise. À la fin de la chirurgie, des échantillons péritonéaux et sanguins seront obtenus pour la mesure des cytokines. Les variables peropératoires suivantes seront enregistrées pour tous les patients :

1. Date de la chirurgie
2. Opération
3. Score de péritonite de Manheim (MPS)
4. Classification des péritonites (a. péritonite fécale b. péritonite purulente, c. Pancréatite nécrosante, d. péritonite postopératoire, e. fasciite nécrosante)
5. Commentaires relatifs à la procédure
6. Complications techniques
7. Durée de la chirurgie
8. Difficulté de l'opération (1=très difficile à 5=très facile)
9. Culture du liquide péritonéal
10. Échantillon de sérum sanguin (à la fermeture) : (GB, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogène, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Échantillon de sérum sanguin (à la fermeture) : IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkine, CCL6.
12. Prélèvement péritonéal (à la fermeture) : IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), spectalkine, CCL6.

5.3 Admission en unité de soins intensifs (USI)

1. Score SOFA
2. Score APACHE II
3. Échantillon de sérum sanguin : (GB, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogène, PT, aPTT, INR , CRP, PCT, LBP)

5.4 Suivi postopératoire

Une évaluation de suivi sera effectuée à chaque changement de pansement VAC pendant l'hospitalisation en soins intensifs jusqu'à la fermeture finale de la laparostomie ou le décès du patient. Les informations suivantes seront enregistrées pour tous les patients à chaque changement :

1. Évaluation de la cavité péritonéale
2. Pointage du canapé
3. Culture du liquide péritonéal
4. échantillon de sérum sanguin (au changement) : (GB, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogène, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. échantillon de sérum sanguin (au changement): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkine, CCL6.
6. Échantillon péritonéal (au changement) : IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), spectalkine, CCL6.
7. Ré-opérations :
8. Date de ré-opération :
9. Description de la re-procédure :
10. Date de fermeture définitive de la paroi abdominale :
11. Fermeture abdominale primaire réussie : OUI NON
12. Type de fermeture :
13. Durée de l'abdomen ouvert :
14. Nombre de changements de pansements VAC :
15. Décès : OUI NON
16. Date de décès:
17. Durée du séjour en soins intensifs :
18. Date de sortie de l'unité de soins intensifs :
19. Durée d'hospitalisation :
20. Date de sortie:
21. Résultat final pour le patient :
22. commentaires

5.5 Protocole d'échantillonnage de sang et de liquide péritonéal L'échantillon de sang sera prélevé d'une ligne artérielle à demeure (10 ml) à chaque changement de pansement VAC. L'aspiration de 5 ml de liquide péritonéal de l'espace Douglas sera réalisée avec une seringue avant le lavage. Les échantillons de sang permettent la coagulation dans des tubes en verre à température ambiante. Prélèvement péritonéal dans des tubes en verre. Les échantillons de sang et de péritoine seront centrifugés et le sérum résultant sera stocké à -70° jusqu'au traitement.

5.6 Prélèvements et cultures bactériologiques Lors de la laparotomie exploratrice initiale, une aspiration de 5 ml de liquide de l'espace de Douglas sera réalisée avec une seringue. L'échantillon sera vidé dans un tube en verre stérile scellé par une membrane en caoutchouc et sera transporté immédiatement au laboratoire, où il sera directement traité. Le même processus sera répété à chaque changement de pansements. De plus, à chaque changement de pansement VAC, un morceau d'éponge en polyuréthane sera envoyé au service de microbiologie pour la détection de la formation de biofilm.

5.7 Régime prophylactique antimicrobien Selon les directives nationales grecques pour le traitement antimicrobien, une céphalosporine de deuxième génération (750 mg) associée au métronidazole (500 mg) sera utilisée de manière empirique contre la péritonite acquise dans la communauté, 30 minutes avant l'induction de l'anesthésie. Contre la péritonite postopératoire, la pipéracilline-tazobactam (4,5 g) sera employée. Le schéma antibiotique sera ensuite ajusté en fonction de la culture du liquide péritonéal.

5.8 Groupe témoin Trente patients sans septicémie programmés pour une chirurgie élective majeure constitueront le groupe témoin. Un échantillon de sang et un échantillon de liquide péritonéal seront obtenus à la fin de l'opération avant la fermeture abdominale. Par la suite, des échantillons de sang seront obtenus au premier et au troisième jour postopératoire pour l'évaluation des cytokines plasmatiques sériques.

Critère d'intégration:

1. Le patient a plus de 18 ans
2. Le patient ou ses proches signe et date un formulaire de consentement éclairé écrit (ICF) et indique une compréhension des procédures de l'étude

Critère d'exclusion:

1. Le patient participe à un autre essai clinique qui peut affecter les résultats de cette étude
2. Patients immunodéprimés
3. Séropositivité documentée pour le virus de l'immunodéficience humaine (SIDA)
4. Patient recevant un traitement aux stéroïdes pour une autre condition médicale
5. Maladie hépatique paréchymateuse préexistante (cirrhose - Child-Pugh C)
6. Grossesse

6.0 COMPLICATIONS ET ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES Le coordonnateur est tenu d'aviser le comité d'éthique conformément aux règlements et aux exigences.

Les événements indésirables graves comprennent :

1. Décès quelle qu'en soit la cause
2. Tout événement mettant la vie en danger
3. Toute réhospitalisation ou prolongation d'hospitalisation existante
4. Tout événement entraînant une invalidité ou une incapacité persistante ou importante pour le patient.

7.0 ANALYSE STATISTIQUE L'objectif de cette étude est : a) d'évaluer la réponse immunitaire péritonéale chez les patients atteints de sepsis intra-abdominal sévère, b) de comparer les valeurs des cytokines plasmatiques sériques chez les patients atteints de sepsis intra-abdominal sévère avec les valeurs correspondantes dans le liquide péritonéal et c) pour comparer les valeurs de cytokines dans le plasma sérique et le liquide péritonéal entre les patients atteints de sepsis intra-abdominal sévère et les patients sans sepsis ayant subi une laparotomie élective majeure.

L'analyse statistique comprenait la description de ces résultats préopératoires peropératoires et postopératoires, et l'indication des caractéristiques des patients associées à ces résultats.

Afin de comparer efficacement les résultats chez les patients atteints de septicémie intra-abdominale sévère, un groupe témoin sans septicémie ayant subi une chirurgie abdominale majeure a été utilisé (groupe A = septicémie et groupe B = chirurgie élective).

Étant donné que l'étude n'a pas d'hypothèses pré-spécifiées, toutes les analyses statistiques sont exploratoires et l'interprétation des résultats doit se faire dans ce contexte.

8.0 PLAN DE SURVEILLANCE DES DONNÉES Le coordonnateur surveillera toutes les données accumulées. De plus, le coordinateur examinera l'avancement de l'essai clinique, y compris les données de sécurité, et s'assurera dans la mesure du possible qu'il est mené, enregistré et rapporté conformément au protocole, aux bonnes pratiques cliniques et aux exigences réglementaires applicables.

9.0 CONFIDENTIALITÉ DES DONNÉES Chaque patient sera identifié par ses initiales et un numéro d'identification unique du patient. Les données sources seront stockées avec les documents sources. Seul le personnel chargé de collecter les données et de les retranscrire dans les formulaires d'observation aura accès aux données. Les dossiers resteront sur place dans des zones sécurisées.

10.0 FINANCEMENT Aucun financement supplémentaire pour l'exécution du présent protocole n'est nécessaire. Les investigateurs sont disposés à exécuter la présente étude sans aucun remboursement supplémentaire.

11.0 ÉTHIQUE Avant d'étudier, l'approbation du comité d'examen de l'établissement (IRB) doit être obtenue. Toute modification du protocole d'étude, des formulaires de consentement éclairé ou de l'investigateur doit être ré-approuvée par l'IRB. Tous les patients inscrits à l'étude donneront leur consentement avant d'entrer dans l'étude. Un formulaire de consentement éclairé doit être signé et daté par le patient. L'investigateur conservera les formulaires dans le cadre des dossiers de l'étude.

Cette étude sera exécutée conformément à la Déclaration d'Helsinki, en accord avec les lignes directrices pour la conduite d'une investigation clinique conformément aux principes de l'ICH GCP décrits dans le document E6. En signant le présent protocole, les participants à l'étude s'engagent à la réaliser conformément aux exigences légales locales.

12.0 CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

Tous les patients éligibles ou les parents les plus proches doivent avoir la capacité de fournir un consentement éclairé.

Les critères d'inclusion et d'exclusion décrits ci-dessus ont été conçus pour garantir l'entrée de la population appropriée de patients dans cette étude et seront approuvés par l'IRB local. La sélection de ces critères sera effectuée par le coordonnateur.

Les patients éligibles ou les parents les plus proches seront informés de la proposition de recherche par un chercheur de l'étude. Afin de déterminer si le patient ou ses proches ont compris les enjeux, il lui sera demandé de décrire en quoi consiste la recherche et s'il a des questions. Toutes les questions seront traitées avant l'inscription. Le patient ou son représentant légal peut refuser de participer à l'étude à tout moment.

Un formulaire de consentement éclairé écrit sera généré. Pour chaque patient, un formulaire de rapport de cas (CRF) sera rempli, fournissant des informations médicales générales et des antécédents.