Valutazione della risposta immunitaria peritoneale in pazienti con grave sepsi intra-addominale gestita con laparostomia e chiusura assistita da vuoto (VAC)

Dichiarazione del ricercatore principale: ……………………………………………… 1 Sinossi del protocollo: ……………………………………………………………… 2 Sommario: ………………………………………………………………. .4 1.0 Introduzione: ……………………………………………………………. 5 2.0 Descrizioni tecniche: ……………………………..………………… 6 3.0 Obiettivi: ……………………………..…………………… ……………7 4.0 Popolazione del progetto e dello studio: ………………………… 7 5.0 Procedura dello studio: ……………………………..……… ………………… 8 6.0 Complicanze ed eventi avversi: …………………………………… 15 7.0 Analisi statistica: ……………………………..………… …………… 15 8.0 Piano di monitoraggio dei dati: ……………………………..………………… 16 9.0 Riservatezza dei dati: ……………………………..… ………………… 16 10.0 Finanziamento: ……………………………..………………………………… 16 11.0 Etica: ……………………………..…………………………………… 16 12.0 Consenso informato: ……….……………………………. .………………. 17 13.0 Riferimenti: ……………………………………..……………………… 18

1.0 INTRODUZIONE

La sepsi addominale grave è definita come sepsi più disfunzione d'organo causata da una condizione derivante dalla cavità peritoneale [1]. Gli elementi essenziali della gestione dei pazienti con sepsi grave rimangono invariati e possono essere ampiamente suddivisi in controllo della sepsi, terapia antimicrobica e stabilizzazione emodinamica [2]. Il controllo delle infezioni comporta principalmente l'esplorazione chirurgica e la risoluzione temporanea o permanente dell'agente settico [3]. Il trattamento dell'addome aperto rimane uno degli approcci più validi dei pazienti con sepsi addominale grave [4]. La gestione dell'addome aperto è obbligatoria per evitare la sindrome del compartimento addominale, nei casi con incapacità di riavvicinare la fascia addominale indipendentemente dall'edema viscerale e dalla pressione intra-addominale e nei casi con controllo della fonte poco chiaro o inadeguato [5]. È stata introdotta la pressione negativa topica con il dispositivo di chiusura assistita da vuoto addominale (VAC), fornendo una nuova opzione per gestire un addome aperto [6-8].

Le citochine sono un gruppo di proteine ​​prodotte da una varietà di cellule che svolgono un ruolo attivo nel sistema immunitario. La sindrome della sepsi sembra derivare da un'infiammazione sistemica travolgente causata dall'eccessivo rilascio di citochine nella circolazione sistemica [9]. Durante l'ultimo decennio molti studi clinici hanno valutato la concentrazione di citochine nel plasma sierico in pazienti con SIRS e sepsi [10-13]. Nonostante lo studio di bordo e l'analisi della risposta delle citochine nel plasma sierico, la letteratura è scarsa sulla risposta immunitaria del peritoneo nella sepsi intra-addominale [14-15], mentre la maggior parte di questi studi riguardava pazienti sottoposti a chirurgia elettiva [16-18].

Questo protocollo è progettato per valutare i livelli di citochine nella cavità peritoneale nella grave sepsi intra-addominale e per confrontare questi livelli con i corrispondenti valori nel plasma sierico. Inoltre, i valori delle citochine nel plasma sierico e nel peritoneo vengono confrontati tra pazienti con e senza sepsi sottoposti a laparotomia elettiva maggiore (incisione della linea mediana >15 cm). Inoltre, i livelli di citochine sono correlati alla morbilità e alla mortalità.

2.0 PROTOCOLLO DI STUDIO In tutti i pazienti la cui origine di sepsi è stata confermata preoperatoriamente come addominale, sarà richiesta laparotomia. Dopo l'incisione e la conferma della sepsi intra-addominale, coinvolgente l'intera cavità peritoneale, il liquido peritoneale sarà prelevato per la coltura microbiologica e la valutazione delle citochine. Verranno effettuati gli opportuni interventi di controllo della fonte e verrà eseguito il lavaggio peritoneale utilizzando una soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio. Alla fine dell'operazione, il chirurgo prenderà una decisione per l'addome aperto, in base alla gravità della sepsi. Se verrà decisa la laparostomia, verrà eseguita la chiusura addominale temporanea con il sistema di chiusura assistita da vuoto (VAC) più le suture dinamiche [19].

Dopo un'applicazione di due giorni del VAC, verrà rimossa la precedente medicazione esistente. Saranno ottenuti campioni di fluido peritoneale e campioni di sangue per la valutazione delle citochine. La cavità addominale verrà accuratamente risciacquata con soluzione fisiologica e i vari spazi addominali verranno ispezionati per eventuali raccolte. Inoltre, sarà ottenuto un campione di liquido peritoneale per la coltura e l'analisi quantitativa. In sequenza, l'applicazione della medicazione VAC verrà eseguita in base al protocollo precedentemente descritto [19]. I pazienti torneranno in sala operatoria per la chiusura fasciale sequenziale e la sostituzione della spugna e delle suture ogni 2 giorni fino alla chiusura finale dell'addome aperto. Campioni di liquido peritoneale e siero sanguigno saranno prelevati ad ogni cambio di VAC fino alla chiusura addominale permanente o al decesso del paziente. Un pezzo di spugna di poliuretano del sistema VAC verrà inviato al dipartimento di microbiologia per il rilevamento della formazione di biofilm.

3.0 OBIETTIVI

1. Per valutare le citochine nel liquido peritoneale in pazienti con grave sepsi intra-addominale.
2. Confrontare i valori delle citochine plasmatiche sieriche in pazienti con grave sepsi intra-addominale con i corrispondenti valori nel liquido peritoneale.
3. Per confrontare i valori delle citochine nel plasma sierico e nel liquido peritoneale tra pazienti con grave sepsi intra-addominale e pazienti senza sepsi sottoposti a laparotomia elettiva maggiore.
4. Per valutare i parametri che influenzano il successo, la chiusura addominale primaria, la morbilità e la mortalità.
5. Per valutare la carica microbica nella cavità addominale in pazienti con sepsi grave.
6. Per valutare la formazione di biofilm nella spugna di poliuretano VAC.

4.0 PROGETTAZIONE E POPOLAZIONE DELLO STUDIO Lo studio è concepito come uno studio prospettico monocentrico. Verrà valutato qualsiasi paziente con sepsi sospetta preoperatoria di origine addominale che avrà bisogno di laparotomia e laparostomia postoperatoria.

Il gruppo di controllo sarà costituito da pazienti senza sepsi che saranno sottoposti a laparotomia elettiva maggiore.

4.1 Criteri di inclusione

1. Paziente > 18 anni
2. 30 pazienti con sepsi addominale grave per formare il gruppo di studio e 30 pazienti senza sepsi sottoposti a chirurgia elettiva maggiore (incisione della linea mediana >15 cm) per formare il gruppo di controllo.
3. Il paziente o i parenti firmano e datano un modulo di consenso informato scritto (ICF) e indicano una comprensione delle procedure dello studio

4.2 Criteri di esclusione

1. Punteggio di peritonite di Manheim del paziente < 29
2. Punteggio SOFA preoperatorio del paziente < 6
3. L'uso di altri sistemi di chiusura addominale temporanea
4. Decesso prima del primo cambio di medicazione VAC
5. Il paziente sta partecipando a un altro studio clinico che potrebbe influenzare i risultati di questo studio
6. Pazienti con deficienza immunitaria
7. Sieropositività documentata per il virus dell'immunodeficienza umana (AIDS)
8. Paziente che riceve un trattamento con steroidi per altre condizioni mediche
9. Paziente sottoposto a trattamento antinfiammatorio cronico
10. Paziente in trattamento anti-TNF
11. Malattia epatica parechimale preesistente (cirrosi - Child-Pugh C)
12. Gravidanza

4.3 Durata dello studio Lo studio sarà condotto fino al trattamento di 30 pazienti di ciascun gruppo. Si stima che ci vorranno fino a 2 anni per arruolare i pazienti.

5.0 PROCEDURE DEL GRUPPO DI STUDIO

5.1 Pre-chirurgia

Verranno registrate le seguenti informazioni preoperatorie:

1. Informazioni demografiche tra cui: data di nascita (età), sesso, etnia
2. Durata preoperatoria della sepsi - sintomi
3. Co-morbidità
4. indice di massa corporea
5. Punteggio dell'ASA
6. Punteggio SOFA
7. Punteggio APACHE II
8. Pressione intra-addominale (IAP)
9. Laboratori preoperatori (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amilasi)
10. Coagulazione (fibrinogeno, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, proteina legante la lectina (LBP)
12. Albumina modulata dall'ischemia (IMA)
13. Diagnosi preoperatoria
14. Farmaci
15. Storia attuale e passata delle comorbidità chirurgiche e mediche
16. Misurazione nel campione di plasma sanguigno: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Misurazione nel campione di plasma sanguigno: fractalkine, CCL6.

5.2 Intraoperatorio

Il chirurgo eseguirà la laparotomia e il controllo della fonte della sepsi intraoperatoria. Campione di liquido peritoneale sarà ottenuto per la coltura. Verrà eseguita la valutazione della sepsi intraperitoneale e verrà presa la decisione per la gestione dell'addome aperto. Al termine dell'intervento verranno prelevati campioni di sangue e peritoneale per la misurazione delle citochine. Le seguenti variabili intraoperatorie saranno registrate per tutti i pazienti:

1. Data dell'intervento
2. Operazione
3. Punteggio della peritonite di Manheim (MPS)
4. Classificazione della peritonite (a. peritonite fecale b. peritonite purulenta, c. Pancreatite necrotizzante, d. peritonite postoperatoria, ad es. fascite necrotizzante)
5. Commenti relativi alla procedura
6. Complicanze tecniche
7. Durata dell'intervento
8. Difficoltà dell'operazione (da 1=molto difficile a 5=molto facile)
9. Coltura del fluido peritoneale
10. Campione di siero di sangue (alla chiusura): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Campione di siero di sangue (alla chiusura): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), Spectalkine, CCL6.
12. Campione peritoneale (alla chiusura): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), spectalkine, CCL6.

5.3 Ricovero presso Unità di Terapia Intensiva (ICU)

1. Punteggio SOFA
2. Punteggio APACHE II
3. Campione di siero di sangue: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT, aPTT, INR , PCR, PCT, LBP)

5.4 Follow-up postoperatorio

La valutazione di follow-up verrà eseguita in ogni cambio di medicazione VAC durante il ricovero in terapia intensiva fino alla chiusura definitiva della laparostomia o al decesso del paziente. Ad ogni cambio verranno registrate per tutti i pazienti le seguenti informazioni:

1. Valutazione della cavità peritoneale
2. Punteggio del divano
3. Coltura del fluido peritoneale
4. campione di siero sanguigno (al cambiamento): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. campione di siero sanguigno (al cambio): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), Spectalkine, CCL6.
6. Campione peritoneale (al cambio): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), Spectalkine, CCL6.
7. Rioperazioni:
8. Data di reintervento:
9. Descrizione della ri-procedura:
10. Data di chiusura permanente della parete addominale:
11. Chiusura addominale primaria riuscita: SI NO
12. Tipo di chiusura:
13. Durata dell'addome aperto:
14. Numero di cambi di medicazione VAC:
15. Morte: SI NO
16. Data di morte:
17. Durata della degenza in terapia intensiva:
18. Data di dimissione dall'ICU:
19. Durata del ricovero:
20. Data di dimissione:
21. Esito finale del paziente:
22. Commenti

5.5 Protocollo di campionamento del sangue e del fluido peritoneale Il campione di sangue verrà prelevato da una linea arteriosa a permanenza (10 ml) ad ogni cambio di medicazione VAC. L'aspirazione di 5 ml di liquido peritoneale dallo spazio di Douglas verrà effettuata con una siringa prima del lavaggio. I campioni di sangue consentono la coagulazione in provette di vetro a temperatura ambiente. Il campione peritoneale viene raccolto in provette di vetro. Sia i campioni di sangue che quelli peritoneali saranno centrifugati e il siero risultante sarà conservato a -70° fino al processamento.

5.6 Prelievo batteriologico e colture In fase iniziale di laparotomia esplorativa verrà effettuata un'aspirazione di 5 ml di fluido dallo spazio di Douglas con una siringa. Il campione verrà svuotato in un tubo di vetro sterile sigillato con membrana di gomma e sarà trasportato immediatamente al laboratorio, dove verrà processato direttamente. Lo stesso processo verrà ripetuto ad ogni cambio di medicazione. Inoltre, ad ogni cambio di medicazione VAC, un pezzo di spugna di poliuretano verrà inviato al reparto di microbiologia per il rilevamento della formazione di biofilm.

5.7 Regime profilattico antimicrobico Secondo le linee guida nazionali greche per la terapia antimicrobica, una cefalosporina di seconda generazione (750 mg) combinata con metronidazolo (500 mg) sarà utilizzata empiricamente contro la peritonite acquisita in comunità, 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia. Contro la peritonite postoperatoria verrà impiegato piperacillina-tazobactam (4,5 g). Lo schema antibiotico verrà successivamente adattato in base alla coltura del fluido peritoneale.

5.8 Gruppo di controllo Trenta pazienti senza sepsi in attesa di chirurgia elettiva maggiore costituiranno il gruppo di controllo. Il campione di sangue e il campione di liquido peritoneale saranno prelevati alla fine dell'operazione prima della chiusura addominale. Successivamente, i campioni di sangue saranno prelevati in prima e terza giornata postoperatoria per la valutazione delle citochine plasmatiche sieriche.

Criterio di inclusione:

1. Il paziente ha più di 18 anni
2. Il paziente o i parenti firmano e datano un modulo di consenso informato scritto (ICF) e indicano una comprensione delle procedure dello studio

Criteri di esclusione:

1. Il paziente sta partecipando a un altro studio clinico che potrebbe influenzare i risultati di questo studio
2. Pazienti con deficienza immunitaria
3. Sieropositività documentata per il virus dell'immunodeficienza umana (AIDS)
4. Paziente che riceve un trattamento con steroidi per altre condizioni mediche
5. Malattia epatica parechimale preesistente (cirrosi - Child-Pugh C)
6. Gravidanza

6.0 COMPLICANZE ED EVENTI AVVERSI Il coordinatore è tenuto a darne comunicazione al Comitato Etico secondo regolamento e prescrizioni.

Gli eventi avversi gravi includono:

1. Morte indipendentemente dalla causa
2. Qualsiasi evento potenzialmente letale
3. Qualsiasi riospedalizzazione o prolungamento del ricovero esistente
4. Qualsiasi evento che comporti una disabilità o incapacità persistente o significativa per il paziente.

7.0 ANALISI STATISTICA L'obiettivo di questo studio è: a) valutare la risposta immunitaria peritoneale in pazienti con grave sepsi intra-addominale, b) confrontare i valori delle citochine sieriche plasmatiche in pazienti con grave sepsi intra-addominale con i corrispondenti valori nel liquido peritoneale e c) per confrontare i valori delle citochine nel plasma sierico e nel liquido peritoneale tra pazienti con sepsi intra-addominale grave e pazienti senza sepsi sottoposti a laparotomia elettiva maggiore.

L'analisi statistica includeva la descrizione di questi esiti intraoperatori e postoperatori preoperatori e l'indicazione delle caratteristiche del paziente associate a questi esiti.

Al fine di confrontare efficacemente i risultati nei pazienti con grave sepsi intra-addominale, è stato utilizzato un gruppo di controllo senza sepsi sottoposto a chirurgia addominale maggiore (Gruppo A=sepsi e Gruppo B=chirurgia elettiva).

Poiché lo studio non ha ipotesi pre-specificate, tutte le analisi statistiche sono esplorative e l'interpretazione dei risultati dovrebbe rientrare in questo contesto.

8.0 PIANO DI MONITORAGGIO DEI DATI Il coordinatore monitorerà tutti i dati accumulati. Inoltre, il coordinatore esaminerà lo stato di avanzamento della sperimentazione clinica, compresi i dati sulla sicurezza, e assicurerà per quanto possibile che sia condotta, registrata e comunicata in conformità con il protocollo, la buona pratica clinica e i requisiti normativi applicabili.

9.0 RISERVATEZZA DEI DATI Ogni paziente sarà identificato dalle sue iniziali e da un numero identificativo univoco del paziente. I dati di origine verranno archiviati con i documenti di origine. Solo il personale incaricato della raccolta dei dati e della loro trascrizione nelle schede di segnalazione avrà accesso ai dati. I registri rimarranno in loco in aree sicure.

10.0 FINANZIAMENTI Non è necessario alcun finanziamento aggiuntivo per l'esecuzione del presente protocollo. I ricercatori sono disposti a eseguire il presente studio senza alcun rimborso aggiuntivo.

11.0 ETICA Prima dell'approvazione del comitato di revisione dell'istituto di studio (IRB), è necessario ottenere l'approvazione. Eventuali modifiche al protocollo dello studio, ai moduli di consenso informato o allo sperimentatore devono essere nuovamente approvate dall'IRB. Tutti i pazienti arruolati nello studio forniranno il loro consenso prima di entrare nello studio. Un modulo di consenso informato deve essere firmato e datato dal paziente. Lo sperimentatore conserverà i moduli come parte dei registri dello studio.

Questo studio sarà eseguito in conformità con la Dichiarazione di Helsinki, in accordo con le linee guida per condurre un'indagine clinica in conformità con i principi dell'ICH GCP delineati nel documento E6. Firmando il presente protocollo, i partecipanti allo studio si impegnano a svolgerlo in conformità con i requisiti legali locali.

12.0 CONSENSO INFORMATO

Tutti i pazienti idonei o i parenti più stretti devono avere la capacità di fornire un consenso informato.

I criteri di inclusione ed esclusione sopra descritti sono stati progettati per garantire l'ingresso della popolazione appropriata di pazienti in questo studio e saranno approvati dall'IRB locale. Lo screening per questi criteri sarà condotto dal coordinatore.

I pazienti idonei oi parenti più stretti saranno istruiti sulla proposta di ricerca da un ricercatore dello studio. Per determinare se il paziente oi parenti hanno compreso i problemi, gli verrà chiesto di descrivere cosa comporta la ricerca e se hanno domande. Tutte le domande saranno affrontate prima dell'iscrizione. Il paziente o il suo rappresentante legale può rifiutare la partecipazione allo studio in qualsiasi momento.

Verrà generato un modulo di consenso informato scritto. Per ogni paziente verrà compilato un case report form (CRF) contenente informazioni mediche generali e anamnesi.