严重腹腔内脓毒症患者腹膜免疫反应的评估采用开腹造口术和真空辅助闭合 (VAC)

主要研究者声明：……………………………………………… 1 方案概要：………………………………………………………… 2 目录：…………………………………………………………. .4 1.0 引言：……………………………………………………。 5 2.0 技术说明：…………………………..…………………… 6 3.0 目标：…………………………………………………… ………………7 4.0 设计和研究人群：……………………………………………… 7 5.0 研究程序：…………………………..………… …………………… 8 6.0 并发症及不良事件： …………………………………… 15 7.0 统计分析： …………………………..……………… ……………… 15 8.0 数据监测计划：…………………………..…………………… 16 9.0 数据保密：……………………………….. …………………… 16 10.0 筹资：…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 道德规范：…………………………..………………………………………… 16 12.0 知情同意：……………………………………. …………………… 17 13.0 参考文献：……………………………………..………………………… 18

1.0 简介

严重腹腔脓毒症定义为脓毒症加上由腹膜腔来源的病症引起的器官功能障碍[1]。 严重脓毒症患者的管理要点保持不变，可大致分为脓毒症控制、抗菌治疗和血流动力学稳定 [2]。 感染控制主要涉及手术探查和暂时或永久性解决化脓性病原体 [3]。 开腹治疗仍然是严重腹腔脓毒症患者最有效的治疗方法之一 [4]。 在无法重新接近腹部筋膜的情况下，无论内脏水肿和腹内压如何，以及在来源控制不明确或不充分的情况下，必须进行开腹管理以避免腹腔间隔室综合征 [5]。 已引入使用腹部真空辅助闭合 (VAC) 装置的局部负压，为处理开腹提供了一种新选择 [6-8]。

细胞因子是由多种细胞产生的一组蛋白质，在免疫系统中发挥积极作用。 脓毒症综合征似乎是由细胞因子过度释放到体循环中引起的压倒性全身性炎症引起的 [9]。 在过去十年中，许多临床研究评估了 SIRS 和脓毒症患者血浆中细胞因子的浓度 [10-13]。 尽管对血清血浆中的细胞因子反应进行了董事会研究和分析，但关于腹腔内脓毒症腹膜免疫反应的文献很少 [14-15]，而这些研究中的大多数都涉及择期手术患者 [16-18]。

该协议旨在评估严重腹腔内脓毒症腹膜腔中的细胞因子水平，并将这些水平与血清​​血浆中的相应值进行比较。 此外，还比较了接受择期大剖腹手术（中线切口 >1​​5cm）的患有和未患有脓毒症的患者的血清血浆和腹膜中的细胞因子值。 此外，细胞因子水平与发病率和死亡率相关。

2.0 研究方案 在术前确认脓毒症起源于腹部的所有患者中，将需要剖腹手术。 经切开确认为腹腔内脓毒症，累及整个腹腔后，取腹腔液进行微生物培养和细胞因子评估。 将进行适当的源头控制干预，并使用无菌等渗氯化钠溶液进行腹膜灌洗。 手术结束时，外科医生将根据脓毒症的严重程度决定开腹。 如果决定进行剖腹手术，将使用真空辅助闭合 (VAC) 系统和动态缝合进行临时腹部闭合 [19]。

使用 VAC 两天后，将去除之前存在的敷料。 将获得腹膜液样本和血液样本用于细胞因子评估。 将用生理盐水仔细冲洗腹腔，并检查各个腹部空间是否有任何收集物。 此外，还将获得腹膜液样本用于培养和定量分析。 随后，将根据先前描述的协议 [19] 执行 VAC 敷料应用。 患者将返回手术室进行连续筋膜闭合，每 2 天更换一次海绵和缝合线，直至最后一次开腹闭合。 腹膜液和血清样本将在每次 VAC 变化中获得，直到永久性腹部闭合或患者死亡。 一块VAC系统的聚氨酯海绵将被送到微生物部门进行生物膜形成检测。

3.0 目标

1. 评估严重腹腔内脓毒症患者腹腔液中的细胞因子。
2. 比较重度腹腔内脓毒症患者血清血浆细胞因子值与腹腔积液中的相应值。
3. 比较严重腹腔内脓毒症患者与非脓毒症择期剖腹手术患者血清血浆和腹膜液中细胞因子值。
4. 评估影响成功、原发性腹部闭合、发病率和死亡率的参数。
5. 评估严重脓毒症患者腹腔内的微生物负荷。
6. 评估 VAC 聚氨酯海绵中生物膜的形成。

4.0 设计和研究人群 本研究设计为前瞻性单中心研究。 任何脓毒症患者术前怀疑来自腹部来源，将需要剖腹手术和术后剖腹手术进行评估。

对照组将由没有败血症的患者组成，这些患者将接受择期大剖腹手术。

4.1 纳入标准

1. 患者 > 18 岁
2. 30例严重腹腔脓毒症患者作为研究组，30例非脓毒症患者行择期大手术（中线切口>15cm）作为对照组。
3. 患者或亲属在书面知情同意书 (ICF) 上签名并注明日期，并表明了解研究程序

4.2 排除标准

1. 患者的曼海姆腹膜炎评分 < 29
2. 患者术前SOFA评分<6
3. 使用其他临时腹腔闭合系统
4. 在第一次 VAC 换药前死亡
5. 患者正在参加另一项可能影响本研究结果的临床试验
6. 免疫缺陷患者
7. 人类免疫缺陷病毒 (AIDS) 的血清阳性记录
8. 因其他疾病接受类固醇治疗的患者
9. 接受长期抗炎治疗的患者
10. 接受抗 TNF 治疗的患者
11. 预先存在的实质性肝病（肝硬化 - Child-Pugh C）
12. 怀孕

4.3 研究持续时间研究将进行至每组30名患者得到治疗。 据估计，招募患者最多需要 2 年时间。

5.0 研究组程序

5.1 术前

将记录以下术前信息：

1. 人口统计信息，包括：出生日期（年龄）、性别、种族
2. 败血症的术前持续时间 - 症状
3. 合并症
4. 体重指数
5. ASA评分
6. SOFA评分
7. APACHEII评分
8. 腹内压 (IAP)
9. 术前实验室检查（WBC、Ht、Hb、SGOT、SGPT、LDH、Glu、Ure、Cre、K+、Na+、Ca2+、Mg++、TP、Alb、ALP、γ-GT、淀粉酶）
10. 凝血（纤维蛋白原、PT、aPTT、INR）
11. CRP、PCT、凝集素结合蛋白 (LBP)
12. 缺血调节白蛋白 (IMA)
13. 术前诊断
14. 药物
15. 当前和过去的手术和内科合并症史
16. 血浆样品中的测量：IL 1α、IL 1β、IL6、IL8、IL12、IL 10、IL 18、INF-γ、TNF-α、PGF-B、PAF、FGF-β、C5q、C3q、ICAM-I (CD54)。
17. 血清血浆样品中的测量：fractalkine，CCL6。

5.2 术中

外科医生将进行剖腹手术和术中败血症源头控制。 将获得腹膜液样本用于培养。 将对腹膜内脓毒症进行评估，并做出开腹管理的决定。 在手术结束时，将获得腹膜和血液样本用于细胞因子测量。 将记录所有患者的以下术中变量：

1. 手术日期
2. 手术
3. 曼海姆腹膜炎评分 (MPS)
4. 腹膜炎分类（a. 粪便性腹膜炎 B.化脓性腹膜炎，c。坏死性胰腺炎，d．术后腹膜炎，e。坏死性筋膜炎）
5. 程序相关注释
6. 技术并发症
7. 手术时间
8. 操作难度（1=非常难到5=非常容易）
9. 腹腔积液培养
10. 血清样本（关闭时）：（WBC、Ht、Hb、SGOT、SGPT、LDH、Glu、Ure、Cre、K+、Na+、Ca2+、Mg++、TP、Alb、ALP、γ-GT、淀粉酶、纤维蛋白原、PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. 血清样本（关闭时）：IL 1α、IL 1β、IL6、IL8、IL12、IL 10、IL 18、INF-γ、TNF-α、PGF-B、PAF、FGF-β、C5q、C3q、ICAM- I (CD54)、spectalkine、CCL6。
12. 腹膜样本（关闭时）：IL 1α、IL 1β、IL8、IL12、IL 10、IL 18、INF-γ、TNF-α、PGF-B、PAF、FGF-β、C5q、C3q、ICAM-I (CD54 )、spectalkine、CCL6。

5.3 入住重症监护病房 (ICU)

1. 沙发得分
2. APACHEII评分
3. 血清样本：（WBC、Ht、Hb、SGOT、SGPT、LDH、Glu、Ure、Cre、K+、Na+、Ca2+、Mg++、TP、Alb、ALP、γ-GT、淀粉酶、纤维蛋白原、PT、aPTT、INR , CRP, PCT, LBP)

5.4 术后随访

在 ICU 住院期间，将对每次 VAC 敷料更换进行后续评估，直至剖腹造口术最终关闭或患者死亡。 每次更改时，将为所有患者记录以下信息：

1. 腹腔评估
2. 沙发分数
3. 腹腔积液培养
4. 血清样本（变化时）：（WBC、Ht、Hb、SGOT、SGPT、LDH、Glu、Ure、Cre、K+、Na+、Ca2+、Mg++、TP、Alb、ALP、γ-GT、淀粉酶、纤维蛋白原、PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. 血清样本（变化时）：IL 1α、IL 1β、IL6、IL8、IL12、IL 10、IL 18、INF-γ、TNF-α、PGF-B、PAF、FGF-β、C5q、C3q、ICAM- I (CD54)、spectalkine、CCL6。
6. 腹膜样本（变化时）：IL 1α、IL 1β、IL6、IL8、IL12、IL 10、IL 18、INF-γ、TNF-α、PGF-B、PAF、FGF-β、C5q、C3q、ICAM-I (CD54)、spectalkine、CCL6。
7. 重新操作：
8. 恢复营业日期：
9. 重程序说明：
10. 永久性腹壁闭合日期：
11. 成功的初级腹部闭合：是 否
12. 关闭类型：
13. 开腹时间：
14. VAC 换药次数：
15. 死亡：是 否
16. 死亡日期：
17. ICU停留时间：
18. ICU 出院日期：
19. 住院时间：
20. 出院日期：
21. 最终患者结果：
22. 评论

5.5 血液和腹膜液取样方案 每次 VAC 敷料更换时，血液样本将从留置动脉管路 (10ml) 中抽取。 在灌洗前用注射器从道格拉斯间隙抽吸 5 毫升腹膜液。 血液样本允许在室温下在玻璃管中凝结。 腹膜样本收集在玻璃管中。 血液和腹膜样本都将被离心，所得血清将储存在 -70o 直至处理。

5.6 细菌取样和培养 在最初的探查性剖腹手术中，将使用注射器从道格拉斯间隙抽吸 5 毫升液体。 样品将被倒入橡胶膜密封的无菌玻璃管中，并立即运送到实验室，在那里直接进行处理。 每次更换敷料时都会重复相同的过程。 此外，在每次更换 VAC 敷料时，都会将一块聚氨酯海绵送到微生物部门，用于检测生物膜形成。

5.7 抗菌预防方案 根据希腊国家抗菌治疗指南，在麻醉诱导前 30 分钟，根据经验使用第二代头孢菌素 (750 mg) 和甲硝唑 (500 mg) 治疗社区获得性腹膜炎。 对于术后腹膜炎，将使用哌拉西林-他唑巴坦（4.5 克）。 稍后将根据腹膜液培养调整抗生素方案。

5.8 对照组 30 名计划进行择期大手术的无脓毒症患者构成对照组。 血液样本和腹膜液样本将在手术结束时在关闭腹部之前获得。 随后，将在术后第一天和第三天采集血样用于血清血浆细胞因子评估。

纳入标准：

1. 患者年满18岁
2. 患者或亲属在书面知情同意书 (ICF) 上签名并注明日期，并表明了解研究程序

排除标准：

1. 患者正在参加另一项可能影响本研究结果的临床试验
2. 免疫缺陷患者
3. 人类免疫缺陷病毒 (AIDS) 的血清阳性记录
4. 因其他疾病接受类固醇治疗的患者
5. 预先存在的实质性肝病（肝硬化 - Child-Pugh C）
6. 怀孕

6.0 并发症和不良事件 协调员需按规定和要求通知伦理委员会。

严重不良事件包括：

1. 死亡不分原因
2. 任何危及生命的事件
3. 任何再住院治疗或现有住院治疗的延长
4. 导致患者持续或严重残疾或无行为能力的任何事件。

7.0 统计分析 本研究的目的是：a) 评估严重腹腔内脓毒症患者的腹膜免疫反应，b) 比较严重腹腔内脓毒症患者的血清血浆细胞因子值与相应的腹腔内脓毒症值。腹膜液和 c) 比较严重腹腔内脓毒症患者和没有脓毒症患者的血清血浆和腹膜液中的细胞因子值进行了重大择期剖腹手术。

统计分析包括对这些术前术中和术后结果的描述，以及与这些结果相关的患者特征的指示。

为了有效地比较严重腹腔内脓毒症患者的结果，采用了没有脓毒症的对照组进行了腹部大手术（A 组 = 脓毒症，B 组 = 择期手术）。

由于该研究没有预先指定的假设，所有统计分析都是探索性的，结果的解释应该在此背景下进行。

8.0 数据监控计划 协调员将监控所有数据的累积。 此外，协调员将审查临床试验的进展情况，包括安全数据，并尽可能确保根据方案、良好临床实践和适用的监管要求进行、记录和报告。

9.0 数据保密性 每个患者都将通过他/她的姓名首字母和唯一的患者识别号进行识别。 源数据将与源文档一起存储。 只有负责收集数据并将其转录为病例报告表的人员才能访问数据。 记录将保留在现场的安全区域。

10.0 资金 执行本协议不需要额外资金。 研究人员愿意在没有任何额外报销的情况下执行本研究。

11.0 伦理 在研究之前应获得机构审查委员会 (IRB) 的批准。 研究方案、知情同意书或研究者的任何变更都必须得到 IRB 的重新批准。 参加研究的所有患者将在进入研究之前提供他们的同意。 知情同意书应由患者签字并注明日期。 研究者将保留表格作为研究记录的一部分。

本研究将根据赫尔辛基宣言执行，符合根据 E6 文件中概述的 ICH GCP 原则进行临床研究的指南。 通过签署本协议，研究参与者承诺按照当地法律要求执行研究。

12.0 知情同意

所有符合条件的患者或最近的亲属都应有能力提供知情同意。

上述纳入和排除标准旨在确保合适的患者群体进入本研究，并将得到当地 IRB 的批准。 协调员将根据这些标准进行筛选。

研究调查员将对符合条件的患者或最近的亲属进行有关研究计划的教育。 为了确定患者或亲属是否理解这些问题，他/她将被要求描述研究的内容以及他们是否有任何问题。 所有问题都将在注册前解决。 患者或其法定代理人可以随时拒绝参与研究。

将生成书面知情同意书。 对于每位患者，将填写一份病例报告表 (CRF)，提供一般医疗信息和病史。