Beoordeling van peritoneale immuunrespons bij patiënten met ernstige intra-abdominale sepsis die wordt behandeld met laparostomie en vacuümondersteunde sluiting (VAC)

Verklaring hoofdonderzoeker: ……………………………………………… 1 Synopsis protocol: ……………………………………………………………… 2 Inhoudsopgave: ……………………………………………………………. .4 1.0 introductie: ……………………………………………………………. 5 2.0 Techniekbeschrijvingen: ……………………………..…………………… 6 3.0 Doelstellingen: ……………………………..…………………… ……………7 4.0 Opzet en onderzoekspopulatie: …………………………………………… 7 5.0 Onderzoeksprocedure: ……………………………..……… ………………… 8 6.0 Complicaties en bijwerkingen: ………………………………… 15 7.0 Statistische analyse: ……………………………..………… …………… 15 8.0 Data monitoring plan: ……………………………..…………………… 16 9.0 Data vertrouwelijkheid: ……………………………..… ………………… 16 10.0 Financiering: ……………………………..…………………………………… 16 11.0 Ethiek: …………………………..…………………………………… 16 12.0 Geïnformeerde toestemming: ……………………………………. .………………. 17 13.0 Referenties: …………………………………..………………………… 18

1.0 INTRODUCTIE

Ernstige abdominale sepsis wordt gedefinieerd als sepsis plus orgaandisfunctie veroorzaakt door een aandoening die voortkomt uit de peritoneale holte [1]. De essentie van de behandeling van patiënten met ernstige sepsis blijft onveranderd en kan grofweg worden onderverdeeld in sepsiscontrole, antimicrobiële therapie en hemodynamische stabilisatie [2]. Infectiecontrole omvat voornamelijk chirurgische exploratie en tijdelijke of permanente oplossing van het septische middel [3]. Open buikbehandeling blijft een van de meest valide benaderingen van patiënten met ernstige abdominale sepsis [4]. Open abdominale behandeling is verplicht om abdominaal compartimentsyndroom te voorkomen, in gevallen met onvermogen om de abdominale fascia opnieuw te benaderen ongeacht ingewandenoedeem en intra-abdominale druk en in gevallen met onduidelijke of onvoldoende broncontrole [5]. Topische negatieve druk met het abdominale vacuümondersteunde sluitingsapparaat (VAC) is geïntroduceerd, wat een nieuwe optie biedt om een ​​open buik te behandelen [6-8].

Cytokines zijn een groep eiwitten die wordt geproduceerd door verschillende cellen die een actieve rol spelen in het immuunsysteem. Sepsissyndroom lijkt het gevolg te zijn van overweldigende systemische ontsteking die wordt veroorzaakt door overmatige afgifte van cytokines in de systemische circulatie [9]. Gedurende het laatste decennium hebben veel klinische studies de cytokineconcentratie in serumplasma bepaald bij patiënten met SIRS en sepsis [10-13]. Ondanks de boardstudie en analyse van de cytokinerespons in serumplasma, is er weinig literatuur over de immuunrespons van het peritoneum bij intra-abdominale sepsis [14-15], terwijl de meeste van deze studies betrekking hadden op patiënten met electieve chirurgie [16-18].

Dit protocol is ontworpen om de cytokineniveaus in de peritoneale holte te beoordelen bij ernstige intra-abdominale sepsis en om deze niveaus te vergelijken met de overeenkomstige waarden in serumplasma. Bovendien worden de cytokinewaarden in serumplasma en peritoneum vergeleken tussen patiënten met en zonder sepsis die een grote electieve laparotomie ondergingen (middellijnincisie >15 cm). Bovendien zijn cytokineniveaus gecorreleerd met morbiditeit en mortaliteit.

2.0 ONDERZOEKSPROTOCOL Bij alle patiënten bij wie de oorsprong van sepsis preoperatief als abdominaal werd bevestigd, is een laparotomie vereist. Na incisie en bevestiging van intra-abdominale sepsis, waarbij de hele peritoneale holte betrokken is, zal peritoneale vloeistof worden bemonsterd voor microbiologische kweek en beoordeling van cytokines. De juiste broncontrole-interventies zullen worden uitgevoerd en peritoneale lavage zal worden uitgevoerd met behulp van een steriele isotone natriumchloride-oplossing. Aan het einde van de operatie zal de chirurg een beslissing nemen over een open buik, op basis van de ernst van de sepsis. Als tot een laparostomie wordt besloten, wordt een tijdelijke abdominale sluiting uitgevoerd met het Vacuum Assisted Closure (VAC)-systeem plus de dynamische hechtingen [19].

Na een tweedaagse toepassing van de VAC wordt het vorige bestaande verband verwijderd. Er zullen peritoneale vloeistofmonsters en bloedmonsters worden verkregen voor beoordeling van cytokines. De buikholte wordt zorgvuldig gespoeld met zoutoplossing en de verschillende buikruimten worden geïnspecteerd op eventuele ophopingen. Bovendien zal er een peritoneaal vloeistofmonster worden verkregen voor kweek en kwantitatieve analyse. Vervolgens wordt het VAC-verband aangebracht op basis van het eerder beschreven protocol [19]. Patiënten keren terug naar de operatiekamer voor sequentiële fasciale sluiting en vervanging van de spons en hechtingen om de 2 dagen tot de definitieve open buiksluiting. Peritoneale vloeistof- en bloedserummonsters zullen worden verkregen bij elke VAC-verandering tot de definitieve sluiting van de buik of het overlijden van de patiënt. Een stuk polyurethaanspons van het VAC-systeem wordt naar de afdeling microbiologie gestuurd voor detectie van biofilmvorming.

3.0 DOELSTELLINGEN

1. Om de cytokines in peritoneale vloeistof te beoordelen bij patiënten met ernstige intra-abdominale sepsis.
2. Vergelijken van de serumplasmacytokinewaarden bij patiënten met ernstige intra-abdominale sepsis met de overeenkomstige waarden in de peritoneale vloeistof.
3. Om de cytokinewaarden in serumplasma en peritoneale vloeistof te vergelijken tussen patiënten met ernstige intra-abdominale sepsis en patiënten zonder sepsis ondergingen een grote electieve laparotomie.
4. Om parameters te evalueren die van invloed zijn op succesvolle, primaire abdominale sluiting, morbiditeit en mortaliteit.
5. Om de microbiële belasting in de buikholte te beoordelen bij patiënten met ernstige sepsis.
6. Om de biofilmvorming in VAC-polyurethaanspons te beoordelen.

4.0 ONTWERP EN ONDERZOEKSBEVOLKING Het onderzoek is opgezet als een prospectief onderzoek in één centrum. Elke patiënt met sepsis waarvan wordt vermoed dat deze preoperatief van abdominale oorsprong is en die laparotomie en postoperatieve laparotomie nodig zal hebben, zal worden beoordeeld.

De controlegroep zal bestaan ​​uit patiënten zonder sepsis die een grote electieve laparotomie zullen ondergaan.

4.1 Opnamecriteria

1. Patiënt > 18 jaar oud
2. 30 patiënten met ernstige abdominale sepsis om de onderzoeksgroep te vormen en 30 patiënten zonder sepsis die een grote electieve operatie ondergaan (incisie in de middellijn >15 cm) om de controlegroep te vormen.
3. Patiënt of familieleden ondertekenen en dateren een schriftelijke toestemmingsverklaring (ICF) en geven aan dat ze de onderzoeksprocedures begrijpen

4.2 Uitsluitingscriteria

1. Patiënt Manheim Peritonitis Score < 29
2. Preoperatieve SOFA-score patiënt < 6
3. Het gebruik van een ander tijdelijk abdominaal sluitsysteem
4. Overlijden vóór de eerste VAC-verbandwissel
5. Patiënt neemt deel aan een ander klinisch onderzoek dat de resultaten van dit onderzoek kan beïnvloeden
6. Patiënten met immuundeficiëntie
7. Gedocumenteerde seropositiviteit voor humaan immunodeficiëntievirus (aids)
8. Patiënt die een behandeling met steroïden krijgt voor een andere medische aandoening
9. Patiënt die een chronische ontstekingsremmende behandeling krijgt
10. Patiënt die anti-TNF-behandeling krijgt
11. Reeds bestaande parechymale leverziekte (cirrose - Child-Pugh C)
12. Zwangerschap

4.3 Duur van het onderzoek Het onderzoek zal worden uitgevoerd totdat 30 patiënten van elke groep zijn behandeld. Geschat wordt dat het tot 2 jaar zal duren om de patiënten in te schrijven.

5.0 PROCEDURES STUDIEGROEP

5.1 Preoperatief

De volgende informatie vóór de operatie wordt geregistreerd:

1. Demografische informatie, waaronder: geboortedatum (leeftijd), geslacht, etniciteit
2. Preoperatieve duur van sepsis - symptomen
3. Comorbiditeiten
4. BMI
5. ASA-score
6. SOFA-score
7. APACHEII-score
8. Intra-abdominale druk (IAP)
9. Preoperatieve laboratoria (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase)
10. Coagulatie (fibrinogeen, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, Lectine-bindend eiwit (LBP)
12. Ischemie Gemoduleerd Albumine (IMA)
13. Preoperatieve diagnose
14. Medicijnen
15. Huidige en vroegere geschiedenis van chirurgische en medische comorbiditeiten
16. Meting in bloedserumplasmamonster: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Meting in bloedserumplasmamonster: fractalkine, CCL6.

5.2 Intra-operatief

De chirurg voert laparotomie en intra-operatieve sepsisbroncontrole uit. Peritoneaal vloeistofmonster zal worden verkregen voor kweek. Beoordeling van intraperitoneale sepsis zal worden uitgevoerd en er zal een beslissing worden genomen over behandeling met open buik. Aan het einde van de operatie zullen peritoneale en bloedmonsters worden verkregen voor cytokinesmeting. De volgende intraoperatieve variabelen worden geregistreerd voor alle patiënten:

1. Chirurgie datum
2. Operatie
3. Manheim peritonitisscore (MPS)
4. Peritonitis classificatie (a. fecale peritonitis b. purulente peritonitis, c. necrotiserende pancreatitis, d. postoperatieve peritonitis, b.v. necrotiserende fasciitis)
5. Procedure relatieve opmerkingen
6. Technische complicaties
7. Duur van de operatie
8. Moeilijkheid van de bediening (1=zeer moeilijk tot 5=zeer gemakkelijk)
9. Peritoneale vloeistofcultuur
10. Bloedserummonster (bij afsluiting): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Bloedserummonster (bij sluiting): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkine, CCL6.
12. Peritoneaal monster (bij sluiting): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), spectalkine, CCL6.

5.3 Opname op Intensive Care (IC)

1. SOFA-score
2. APACHEII-score
3. Bloedserummonster: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT, aPTT, INR , CRP, PCT, LBP)

5.4 Postoperatieve follow-up

Follow-upevaluatie zal worden uitgevoerd bij elke VAC-verbandwisseling tijdens ziekenhuisopname op de IC tot de definitieve sluiting van de laparostomie of het overlijden van de patiënt. Bij elke wijziging worden de volgende gegevens van alle patiënten vastgelegd:

1. Beoordeling van de peritoneale holte
2. Bank scoort
3. Peritoneale vloeistofcultuur
4. bloedserummonster (bij verandering): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. bloedserummonster (bij verandering): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkine, CCL6.
6. Peritoneaal monster (bij verandering): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), spectalkine, CCL6.
7. Heroperaties:
8. Datum heroperatie:
9. Herprocedure beschrijving:
10. Datum definitieve buikwandsluiting:
11. Succesvolle primaire abdominale sluiting: JA NEE
12. Type sluiting:
13. Duur van open buik:
14. Aantal VAC-verbandwisselingen:
15. Overlijden: JA NEE
16. Sterfdatum:
17. Duur IC-verblijf:
18. Datum ontslag IC:
19. Duur ziekenhuisopname:
20. Datum van ontslag:
21. Uiteindelijk resultaat voor de patiënt:
22. Opmerkingen

5.5 Protocol voor bloed- en peritoneale vloeistofafname Bij elke VAC-verbandwissel wordt bloed afgenomen uit een inwonende arteriële lijn (10 ml). Voorafgaand aan de lavage wordt met een injectiespuit 5 ml peritoneale vloeistof uit de Douglas-ruimte geaspireerd. Bloedmonsters laten stollen in glazen buisjes bij kamertemperatuur toe. Peritoneale monsters verzamelen in glazen buizen. Zowel bloed- als peritoneale monsters worden gecentrifugeerd en het resulterende serum wordt tot verwerking bij -70°C bewaard.

5.6 Bacteriologische monsterneming en kweken Bij de initiële exploratieve laparotomie wordt met een injectiespuit 5 ml vloeistof uit de Douglas-ruimte geaspireerd. Het monster wordt geleegd in een met rubber membraan afgesloten steriele glazen buis en wordt onmiddellijk naar het laboratorium getransporteerd, waar het direct wordt verwerkt. Hetzelfde proces wordt herhaald bij elke verbandwissel. Bovendien wordt bij elke VAC-verbandwissel een stuk van de polyurethaanspons opgestuurd naar de afdeling microbiologie voor detectie van biofilmvorming.

5.7 Antimicrobisch profylactisch regime Volgens de Griekse nationale richtlijnen voor de antimicrobiële therapie zal een tweede generatie cefalosporine (750 mg) gecombineerd met metronidazol (500 mg) empirisch worden gebruikt tegen buiten het ziekenhuis opgelopen peritonitis, 30 minuten voorafgaand aan de inductie van de anesthesie. Tegen postoperatieve peritonitis zal piperacilline-tazobactam (4,5 g) worden gebruikt. Het antibioticumschema wordt later aangepast aan de peritoneale vloeistofkweek.

5.8 Controlegroep Dertig patiënten zonder sepsis die gepland staan ​​voor een grote electieve operatie zullen de controlegroep vormen. Aan het einde van de operatie worden bloedmonsters en peritoneale vloeistofmonsters afgenomen voordat de buik wordt gesloten. Vervolgens worden op de eerste en derde postoperatieve dag bloedmonsters genomen voor de beoordeling van serumplasmacytokines.

Inclusiecriteria:

1. Patiënt is ouder dan 18 jaar
2. Patiënt of familieleden ondertekenen en dateren een schriftelijke toestemmingsverklaring (ICF) en geven aan dat ze de onderzoeksprocedures begrijpen

Uitsluitingscriteria:

1. Patiënt neemt deel aan een ander klinisch onderzoek dat de resultaten van dit onderzoek kan beïnvloeden
2. Patiënten met immuundeficiëntie
3. Gedocumenteerde seropositiviteit voor humaan immunodeficiëntievirus (aids)
4. Patiënt die een behandeling met steroïden krijgt voor een andere medische aandoening
5. Reeds bestaande parechymale leverziekte (cirrose - Child-Pugh C)
6. Zwangerschap

6.0 COMPLICATIES EN ONGEWENSTE GEBEURTENISSEN De coördinator is verplicht de ethische commissie te informeren volgens de regels en vereisten.

Ernstige bijwerkingen zijn onder meer:

1. Dood ongeacht de oorzaak
2. Elke levensbedreigende gebeurtenis
3. Elke heropname of verlenging van een bestaande ziekenhuisopname
4. Elke gebeurtenis die resulteert in aanhoudende of significante invaliditeit of arbeidsongeschiktheid van de patiënt.

7.0 STATISTISCHE ANALYSE Het doel van deze studie is: a) het beoordelen van de peritoneale immuunrespons bij patiënten met ernstige intra-abdominale sepsis, b) het vergelijken van de serumplasmacytokinewaarden bij patiënten met ernstige intra-abdominale sepsis met de overeenkomstige waarden in de peritoneale vloeistof en c) om de cytokinewaarden in serumplasma en peritoneale vloeistof te vergelijken tussen patiënten met ernstige intra-abdominale sepsis en patiënten zonder sepsis die een grote electieve laparotomie ondergingen.

Statistische analyse omvatte een beschrijving van deze pre-operatieve intra-operatieve en postoperatieve uitkomsten, en een indicatie van de kenmerken van de patiënt die verband houden met deze uitkomsten.

Om de resultaten bij patiënten met ernstige intra-abdominale sepsis efficiënt te kunnen vergelijken, werd een controlegroep zonder sepsis gebruikt die een grote buikoperatie onderging (groep A = sepsis en groep B = electieve chirurgie).

Aangezien de studie geen vooraf gespecificeerde hypothesen heeft, zijn alle statistische analyses verkennend en moet de interpretatie van de resultaten binnen deze context plaatsvinden.

8.0 GEGEVENSBEWAKINGSPLAN De coördinator bewaakt alle gegevensopbouw. Bovendien zal de coördinator de voortgang van de klinische proef beoordelen, inclusief veiligheidsgegevens, en ervoor zorgen dat deze zo mogelijk wordt uitgevoerd, geregistreerd en gerapporteerd in overeenstemming met het protocol, de goede klinische praktijken en de toepasselijke wettelijke vereisten.

9.0 GEGEVENSVERTROUWELIJKHEID Elke patiënt wordt geïdentificeerd aan de hand van zijn/haar initialen en een uniek patiëntidentificatienummer. Brongegevens worden opgeslagen bij brondocumenten. Alleen personeel dat verantwoordelijk is voor het verzamelen van gegevens en het transcriberen ervan in de casusrapportformulieren heeft toegang tot de gegevens. Dossiers blijven ter plaatse in beveiligde gebieden.

10.0 FINANCIERING Voor de uitvoering van dit protocol is geen aanvullende financiering nodig. De onderzoekers zijn bereid om de huidige studie uit te voeren zonder enige bijkomende vergoeding.

11.0 ETHIEK Voorafgaand aan de studie moet goedkeuring van de instellingsbeoordelingscommissie (IRB) worden verkregen. Alle wijzigingen in het onderzoeksprotocol, de formulieren voor geïnformeerde toestemming of de onderzoeker moeten opnieuw worden goedgekeurd door de IRB. Alle patiënten die deelnemen aan het onderzoek zullen hun toestemming geven voordat ze aan het onderzoek beginnen. Een geïnformeerd toestemmingsformulier wordt ondertekend en gedateerd door de patiënt. De onderzoeker bewaart de formulieren als onderdeel van het onderzoeksdossier.

Deze studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki, in overeenstemming met de richtlijnen voor het uitvoeren van een klinisch onderzoek in overeenstemming met de principes van ICH GCP uiteengezet in het E6-document. Door ondertekening van dit protocol verbinden de deelnemers aan het onderzoek zich ertoe het uit te voeren in overeenstemming met de lokale wettelijke vereisten.

12.0 GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING

Alle in aanmerking komende patiënten of naaste verwanten moeten in staat zijn geïnformeerde toestemming te geven.

De hierboven beschreven inclusie- en exclusiecriteria zijn ontworpen om ervoor te zorgen dat de juiste patiëntenpopulatie deelneemt aan deze studie en zullen worden goedgekeurd door de lokale IRB. Screening op deze criteria wordt uitgevoerd door de coördinator.

In aanmerking komende patiënten of de naaste familieleden zullen door een onderzoeksonderzoeker worden geïnformeerd over het onderzoeksvoorstel. Om te bepalen of de patiënt of de naasten de problematiek hebben begrepen, wordt hem/zij gevraagd te beschrijven wat het onderzoek inhoudt en of er nog vragen zijn. Alle vragen worden voorafgaand aan de inschrijving beantwoord. De patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger kan op elk moment deelname aan de studie weigeren.

Er wordt een schriftelijk geïnformeerd toestemmingsformulier gegenereerd. Voor elke patiënt wordt een casusrapportageformulier (CRF) ingevuld met algemene medische informatie en geschiedenis.