Peritoneaalisen immuunivasteen arviointi potilailla, joilla on vakava vatsansisäinen sepsis, jota hoidetaan laparotomialla ja tyhjiöavusteisella sulkemisella (VAC)

Päätutkijan lausunto: ……………………………………………… 1 Pöytäkirjan tiivistelmä: …………………………………………………………………… 2 Sisällysluettelo: ………………………………………………………………. .4 1.0 Johdanto: ………………………………………………………………. 5 2.0 Tekniikkakuvaukset: ……………………………………………………… 6 3.0 Tavoitteet: ………………………………..……………………… ……………7 4.0 Suunnittelu ja tutkimuspopulaatio: ……………………………………………… 7 5.0 Tutkimusmenettely: ………………………………..……… …………………… 8 6.0 Komplikaatiot ja haittatapahtumat: …………………………………… 15 7.0 Tilastollinen analyysi: ………………………………..………… …………… 15 8.0 Tietojen seurantasuunnitelma: …………………………………………………… 16 9.0 Tietojen luottamuksellisuus: ………………………………..… …………………… 16 10.0 Rahoitus: ………………………………………………………………………… 16 11.0 Etiikka: ………………………………………………………………………… 16 12.0 Tietoinen suostumus: ……….………………………………. .…………………. 17 13.0 Viitteet: …………………………………………………………………… 18

1.0 JOHDANTO

Vakava vatsan sepsis määritellään sepsikseksi ja elinten toimintahäiriöksi, joka johtuu vatsaontelosta johtuvasta tilasta [1]. Vaikeaa sepsistä sairastavien potilaiden hoidon perusasiat säilyvät ennallaan ja voidaan jakaa laajasti sepsiksen hallintaan, mikrobihoitoon ja hemodynaamiseen stabilointiin [2]. Infektioiden hallinta käsittää pääasiassa kirurgisen tutkimisen ja septisen aineen väliaikaisen tai pysyvän poistamisen [3]. Avovatsan hoito on edelleen yksi pätevimmistä lähestymistavoista potilailla, joilla on vaikea vatsan sepsis [4]. Avovatsan hoito on pakollista välttää vatsan oireyhtymä tapauksissa, joissa vatsan faskiaa ei pystytä arvioimaan uudelleen sisäelinten turvotuksesta ja vatsansisäisestä paineesta huolimatta ja tapauksissa, joissa lähteen hallinta on epäselvä tai riittämätön [5]. Paikallinen alipaine vatsan tyhjiöavusteisella sulkemislaitteella (VAC) on otettu käyttöön, mikä tarjoaa uuden vaihtoehdon avoimen vatsan hallintaan [6-8].

Sytokiinit ovat ryhmä proteiineja, joita tuottavat useat solut, joilla on aktiivinen rooli immuunijärjestelmässä. Sepsisoireyhtymä näyttää johtuvan ylivoimaisesta systeemisestä tulehduksesta, joka johtuu sytokiinien liiallisesta vapautumisesta systeemiseen verenkiertoon [9]. Viime vuosikymmenen aikana monet kliiniset tutkimukset arvioivat sytokiinien pitoisuutta seerumin plasmassa potilailla, joilla on SIRS ja sepsis [10-13]. Huolimatta paneelitutkimuksesta ja seerumiplasman sytokiinivasteen analyysistä, kirjallisuus on huono vatsakalvon immuunivasteesta vatsansisäisessä sepsiksessä [14-15], kun taas suurin osa näistä tutkimuksista koski potilaita, joille on tehty elektiivinen leikkaus [16-18].

Tämä protokolla on suunniteltu arvioimaan sytokiinitasoja vatsaontelossa vakavassa vatsansisäisessä sepsiksessä ja vertaamaan näitä tasoja vastaaviin seerumiplasman arvoihin. Lisäksi seerumin plasman ja vatsakalvon sytokiiniarvoja verrataan potilailla, joilla on sepsis ja ilman sepsis, joille tehtiin suuri elektiivinen laparotomia (keskiviivan viilto > 15 cm). Lisäksi sytokiinitasot korreloivat sairastuvuuden ja kuolleisuuden kanssa.

2.0 TUTKIMUSPROTOKOLLA Kaikilta potilailta, joiden sepsiksen alkuperä vahvistettiin ennen leikkausta vatsaonteloon, tarvitaan laparotomia. Viillon ja koko vatsaontelon kattavan vatsaontelon sepsiksen vahvistamisen jälkeen vatsakalvon nesteestä otetaan näyte mikrobiologisen viljelyn ja sytokiinien arviointia varten. Asianmukaiset lähteen hallintatoimenpiteet suoritetaan ja vatsakalvon huuhtelu suoritetaan steriilillä isotonisella natriumkloridiliuoksella. Leikkauksen päätyttyä kirurgi tekee päätöksen avoimesta vatsasta sepsiksen vaikeusasteen perusteella. Jos laparostomia päätetään, väliaikainen vatsan sulkeminen suoritetaan Vacuum Assisted Closure (VAC) -järjestelmällä ja dynaamisilla ompeleilla [19].

Kahden päivän VAC:n käytön jälkeen edellinen olemassa oleva side poistetaan. Peritoneaalista nestenäytteitä ja verinäytteitä otetaan sytokiinien arviointia varten. Vatsaontelo huuhdellaan huolellisesti suolaliuoksella ja eri vatsatilat tarkastetaan mahdollisten keräilyjen varalta. Lisäksi otetaan vatsakalvon nestenäyte viljelyä ja kvantitatiivista analyysiä varten. Peräkkäin VAC-sidoksen sovellus suoritetaan aiemmin kuvatun protokollan [19] perusteella. Potilaat palaavat leikkaussaliin faskiaalin peräkkäistä sulkemista ja sienen ja ompeleiden vaihtoa varten 2 päivän välein lopulliseen avoimeen vatsan sulkemiseen asti. Peritoneaalineste- ja veriseeruminäytteet otetaan jokaisessa VAC-vaihdossa aina pysyvään vatsan sulkeutumiseen tai potilaan kuolemaan asti. VAC-järjestelmän polyuretaanisienen pala lähetetään mikrobiologian osastolle biofilmin muodostumisen havaitsemiseksi.

3.0 TAVOITTEET

1. Peritoneaalinesteen sytokiinien arvioiminen potilailla, joilla on vaikea intraabdominaalinen sepsis.
2. Vertaa seerumin plasman sytokiiniarvoja potilailla, joilla on vaikea intraabdominaalinen sepsis, vastaaviin arvoihin peritoneaalisessa nesteessä.
3. Verrata sytokiiniarvoja seerumin plasmassa ja vatsakalvon nesteessä potilailla, joilla oli vaikea intraabdominaalinen sepsis ja potilailla, joilla ei ole sepsistä, joille tehtiin laaja elektiivinen laparotomia.
4. Arvioida onnistuneeseen, primaariseen vatsan sulkeutumiseen, sairastumiseen ja kuolleisuuteen vaikuttavia parametreja.
5. Vatsaontelon mikrobikuormituksen arvioiminen potilailla, joilla on vaikea sepsis.
6. Arvioida biofilmin muodostumista VAC-polyuretaanisienessä.

4.0 SUUNNITTELU JA TUTKIMUSOPULAATIOT Tutkimus on suunniteltu yhden keskuksen prospektiiviseksi tutkimukseksi. Jokainen potilas, jolla on ennen leikkausta sepsis, jonka epäillään olevan vatsaperäistä ja jolle tarvitaan laparotomia ja postoperatiivinen laparostomia, arvioidaan.

Kontrolliryhmä muodostetaan potilaista, joilla ei ole sepsistä ja joille tehdään laaja elektiivinen laparotomia.

4.1 Osallistumiskriteerit

1. Potilas > 18 vuotta vanha
2. 30 potilasta, joilla oli vaikea vatsan sepsis tutkimusryhmän muodostamiseksi, ja 30 potilasta, joilla ei ole sepsistä, joille tehtiin suuri elektiivinen leikkaus (keskiviivan viilto > 15 cm) kontrolliryhmän muodostamiseksi.
3. Potilas tai omaiset allekirjoittavat ja päivättävät kirjallisen tietoisen suostumuslomakkeen (ICF) ja osoittavat ymmärtävänsä tutkimusmenettelyt

4.2 Poissulkemiskriteerit

1. Potilaan Manheim-peritoniittipisteet < 29
2. Potilaan leikkausta edeltävä SOFA-pistemäärä < 6
3. Muiden väliaikaisten vatsan sulkemisjärjestelmien käyttö
4. Kuolema ennen ensimmäistä VAC-sidoksen vaihtoa
5. Potilas osallistuu toiseen kliiniseen tutkimukseen, joka voi vaikuttaa tämän tutkimuksen tuloksiin
6. Potilaat, joilla on immuunipuutos
7. Dokumentoitu seropositiivisuus ihmisen immuunikatovirukselle (AIDS)
8. Potilas, joka saa steroidihoitoa muun sairauden vuoksi
9. Potilas, joka saa kroonista anti-inflammatorista hoitoa
10. Potilas, joka saa anti-TNF-hoitoa
11. Aiempi parekymaalinen maksasairaus (kirroosi - Child-Pugh C)
12. Raskaus

4.3 Tutkimuksen kesto Tutkimusta jatketaan, kunnes 30 potilasta kustakin ryhmästä on hoidettu. Potilaiden rekisteröinnin arvioidaan kestävän jopa 2 vuotta.

5.0 OPINTOJYHMÄN MENETTELYT

5.1 Ennen leikkausta

Seuraavat tiedot ennen leikkausta tallennetaan:

1. Väestötiedot, mukaan lukien: syntymäaika (ikä), sukupuoli, etninen tausta
2. Sepsiksen leikkausta edeltävä kesto - oireet
3. Samanaikaiset sairaudet
4. BMI
5. ASA-pisteet
6. SOFA pisteet
7. APACHEII pisteet
8. Vatsansisäinen paine (IAP)
9. Preoperatiiviset laboratoriot (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, amylaasi)
10. Koagulaatio (fibrinogeeni, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, lektiiniä sitova proteiini (LBP)
12. Iskemian moduloitu albumiini (IMA)
13. Leikkausta edeltävä diagnoosi
14. Lääkkeet
15. Kirurgisten ja lääketieteellisten samanaikaisten sairauksien nykyinen ja aikaisempi historia
16. Mittaus veriplasmanäytteestä: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Mittaus veren seerumiplasmanäytteestä: fraktalkiini, CCL6.

5.2 Leikkauksen sisäinen

Kirurgi suorittaa laparotomian ja intraoperatiivisen sepsiksen lähteen valvonnan. Peritoneaalisesta nesteestä otetaan näyte viljelyä varten. Suoritetaan intraperitoneaalisen sepsiksen arviointi ja tehdään päätös avoimen vatsan hoidosta. Leikkauksen lopussa otetaan vatsakalvo- ja verinäytteitä sytokiinien mittausta varten. Seuraavat intraoperatiiviset muuttujat tallennetaan kaikille potilaille:

1. Leikkauksen päivämäärä
2. Operaatio
3. Manheim Peritonitis Score (MPS)
4. Peritoniitin luokitus (a. ulosteen peritoniitti b. märkivä vatsakalvontulehdus, c. nekrotisoiva haimatulehdus, d. postoperatiivinen peritoniitti, esim. nekrotisoiva fasciiitti)
5. Suhteellisten kommenttien käsittely
6. Teknisiä komplikaatioita
7. Leikkauksen kesto
8. Toimenpiteen vaikeusaste (1 = erittäin vaikea - 5 = erittäin helppo)
9. Peritoneaalinen nesteviljely
10. Veriseeruminäyte (sulkemishetkellä): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, y-GT, amylaasi, fibrinogeeni, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Veriseeruminäyte (sulkemisvaiheessa): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-y, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkiini, CCL6.
12. Peritoneaalinen näyte (sulkemisen yhteydessä): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-y, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54) ), spectalkine, CCL6.

5.3 Pääsy tehohoitoyksikköön (ICU)

1. SOFA-pisteet
2. APACHEII Pisteet
3. Veriseeruminäyte: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, amylaasi, fibrinogeeni, PT, aPTT, INR , CRP, PCT, LBP)

5.4 Leikkauksen jälkeinen seuranta

Seurantaarviointi suoritetaan jokaisessa VAC-sidoksen vaihdossa ollessaan sairaalahoidossa teho-osastolla aina laparostomian lopulliseen sulkemiseen tai potilaan kuolemaan saakka. Seuraavat tiedot tallennetaan kaikista potilaista jokaisessa muutoksessa:

1. Peritoneaaliontelon arviointi
2. Sohvan pisteet
3. Peritoneaalinen nesteviljely
4. veriseeruminäyte (muutoksessa): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, amylaasi, fibrinogeeni, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. veriseeruminäyte (muutoksessa): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkiini, CCL6.
6. Peritoneaalinen näyte (muutoksessa): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-y, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), spektralkiini, CCL6.
7. Uusintatoimenpiteet:
8. Uudelleenkäyttöpäivä:
9. Menettelyn uudelleen kuvaus:
10. Vatsan seinämän pysyvän sulkemispäivämäärä:
11. Onnistunut ensisijainen vatsan sulkeminen: KYLLÄ EI
12. Sulkemistyyppi:
13. Avoimen vatsan kesto:
14. VAC-sidoksen muutosten määrä:
15. Kuolema: KYLLÄ EI
16. Kuolinpäivämäärä:
17. Tehohoitojakson kesto:
18. Tehoosaston kotiutuspäivä:
19. Sairaalahoidon kesto:
20. Purkamispäivä:
21. Lopullinen potilaan tulos:
22. Kommentit

5.5 Veren ja peritoneaalisen nesteen näytteenottoprotokolla Verinäyte otetaan pysyvästä valtimolinjasta (10 ml) jokaisessa VAC-sidoksen vaihdossa. 5 ml peritoneaalista nestettä imetään Douglas-tilasta ruiskulla ennen huuhtelua. Verinäytteet mahdollistavat hyytymisen lasiputkissa huoneenlämmössä. Peritoneaalinäyte kerätään lasiputkiin. Sekä veri- että peritoneaalinäytteet sentrifugoidaan ja saatu seerumi säilytetään -70 asteessa käsittelyyn asti.

5.6 Bakteriologinen näytteenotto ja viljelmät Ensimmäisessä tutkivassa laparotomiassa aspiroidaan 5 ml nestettä Douglas-tilasta ruiskulla. Näyte tyhjennetään kumikalvosuljettuun steriiliin lasiputkeen ja kuljetetaan välittömästi laboratorioon, jossa se käsitellään suoraan. Sama prosessi toistetaan jokaisen sidoksen vaihdon yhteydessä. Lisäksi jokaisessa VAC-sidoksen vaihdossa pala polyuretaanisientä lähetetään mikrobiologian osastolle biofilmin muodostumisen havaitsemiseksi.

5.7 Antimikrobinen ennaltaehkäisyohjelma Kreikan kansallisten antimikrobista hoitoa koskevien ohjeiden mukaan toisen sukupolven kefalosporiinia (750 mg) yhdistettynä metronidatsoliin (500 mg) käytetään empiirisesti yhteisöperäisen peritoniitin hoitoon 30 minuuttia ennen anestesian induktiota. Leikkauksen jälkeistä peritoniittia vastaan ​​käytetään piperasilliini-tatsobaktaamia (4,5 g). Antibioottiskeemaa muutetaan myöhemmin vatsakalvon nesteviljelmän mukaan.

5.8 Kontrolliryhmä Kontrolliryhmän muodostavat 30 potilasta, joilla ei ole sepsistä, joille on suunniteltu suuri elektiivinen leikkaus. Verinäyte ja peritoneaalinestenäyte otetaan leikkauksen lopussa ennen vatsan sulkemista. Myöhemmin verinäytteet otetaan ensimmäisenä ja kolmantena leikkauksen jälkeisenä päivänä seerumin plasmasytokiinien arvioimiseksi.

Sisällyttämiskriteerit:

1. Potilas on yli 18-vuotias
2. Potilas tai omaiset allekirjoittavat ja päivättävät kirjallisen tietoisen suostumuslomakkeen (ICF) ja osoittavat ymmärtävänsä tutkimusmenettelyt

Poissulkemiskriteerit:

1. Potilas osallistuu toiseen kliiniseen tutkimukseen, joka voi vaikuttaa tämän tutkimuksen tuloksiin
2. Potilaat, joilla on immuunipuutos
3. Dokumentoitu seropositiivisuus ihmisen immuunikatovirukselle (AIDS)
4. Potilas, joka saa steroidihoitoa muun sairauden vuoksi
5. Aiempi parekymaalinen maksasairaus (kirroosi - Child-Pugh C)
6. Raskaus

6.0 VAIKUTUKSET JA HAITTATAPAHTUMAT Koordinaattori on velvollinen ilmoittamaan eettiselle toimikunnalle määräysten ja vaatimusten mukaisesti.

Vakavia haittatapahtumia ovat:

1. Kuolema syystä riippumatta
2. Mikä tahansa hengenvaarallinen tapahtuma
3. Mikä tahansa uudelleen sairaalahoito tai olemassa olevan sairaalahoidon jatkaminen
4. Mikä tahansa tapahtuma, joka johtaa potilaalle pysyvään tai merkittävään vammaan tai työkyvyttömyyteen.

7.0 TILASTOINEN ANALYYSI Tämän tutkimuksen tavoitteena on: a) arvioida vatsakalvon immuunivastetta potilailla, joilla on vaikea intraabdominaalinen sepsis, b) verrata seerumin plasman sytokiiniarvoja potilailla, joilla on vaikea intraabdominaalinen sepsis, vastaaviin arvoihin vatsakalvonestettä ja c) verrata sytokiiniarvoja seerumin plasmassa ja vatsakalvon nesteessä potilailla, joilla on vaikea intraabdominaalinen sepsis ja potilailla, joilla ei ole sepsistä, jolle tehtiin laaja elektiivinen laparotomia.

Tilastollinen analyysi sisälsi kuvauksen näistä preoperatiivisista intraoperatiivisista ja postoperatiivisista tuloksista ja viittaukset näihin tuloksiin liittyviin potilaan ominaisuuksiin.

Vaikeaa vatsansisäistä sepsistä sairastavien potilaiden tulosten vertaamiseksi tehokkaasti käytettiin kontrolliryhmää, jolla ei ollut sepsistä, joutui suureen vatsan alueelle (A-ryhmä = sepsis ja ryhmä B = elektiivinen leikkaus).

Koska tutkimuksessa ei ole ennalta määriteltyjä hypoteeseja, kaikki tilastolliset analyysit ovat tutkivia ja tulosten tulkinnan tulee tapahtua tässä yhteydessä.

8.0 TIETOJEN SEURANTASUUNNITELMA Koordinaattori valvoo kaiken tiedon kertymistä. Lisäksi koordinaattori tarkastelee kliinisen tutkimuksen edistymistä, mukaan lukien turvallisuustiedot, ja varmistaa mahdollisuuksien mukaan, että se suoritetaan, kirjataan ja raportoidaan protokollan, hyvän kliinisen käytännön ja sovellettavien säännösten mukaisesti.

9.0 TIETOJEN LUOTTAMUKSELLISUUS Jokainen sairas potilas tunnistetaan hänen nimikirjaimillaan ja yksilöivällä potilasnumerolla. Lähdetiedot tallennetaan lähdeasiakirjojen kanssa. Tietoihin on pääsy vain henkilöillä, jotka ovat vastuussa tietojen keräämisestä ja siirtämisestä tapausraporttilomakkeisiin. Tallenteet säilytetään paikan päällä suojatuilla alueilla.

10.0 RAHOITUS Tämän pöytäkirjan toteuttamiseen ei tarvita lisärahoitusta. Tutkijat ovat valmiita suorittamaan tämän tutkimuksen ilman lisäkorvauksia.

11.0 EETTIIKKA Ennen opintolaitoksen arviointilautakunnan (IRB) hyväksyntä tulee saada. IRB:n on hyväksyttävä kaikki muutokset tutkimussuunnitelmaan, tietoon perustuviin suostumuslomakkeisiin tai tutkijaan. Kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat antavat suostumuksensa ennen tutkimukseen osallistumista. Potilaan on allekirjoitettava ja päivättävä tietoinen suostumuslomake. Tutkija säilyttää lomakkeet osana tutkimuspöytäkirjoja.

Tämä tutkimus toteutetaan Helsingin julistuksen mukaisesti, noudattaen E6-asiakirjassa hahmoteltuja ICH GCP:n periaatteiden mukaisen kliinisen tutkimuksen suorittamista koskevia ohjeita. Allekirjoittamalla tämän pöytäkirjan tutkimukseen osallistujat sitoutuvat suorittamaan sen paikallisten lakien mukaisesti.

12.0 ILMOITETTU SUOSTUMUS

Kaikilla kelvollisilla potilailla tai lähimpien sukulaisten on kyettävä antamaan tietoinen suostumus.

Yllä kuvatut sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit suunniteltiin varmistamaan asianmukaisen potilasjoukon pääsy tähän tutkimukseen, ja paikallinen IRB hyväksyy ne. Koordinaattori suorittaa näiden kriteerien seulonnan.

Tukikelpoiset potilaat tai lähimmät sukulaiset koulutetaan tutkimusehdotuksesta tutkimustutkijan toimesta. Sen selvittämiseksi, ovatko potilas tai omaiset ymmärtäneet asiat, häntä pyydetään kuvailemaan, mitä tutkimus sisältää ja onko heillä kysyttävää. Kaikkiin kysymyksiin vastataan ennen ilmoittautumista. Potilas tai hänen laillinen edustajansa voi milloin tahansa kieltäytyä osallistumasta tutkimukseen.

Kirjallinen tietoinen suostumuslomake luodaan. Jokaisesta potilaasta täytetään tapausraporttilomake (CRF), joka sisältää yleiset lääketieteelliset tiedot ja historian.