開腹術および真空補助閉鎖（VAC）で管理された重度の腹腔内敗血症患者における腹膜免疫反応の評価

主任研究者の口述: ……………………………………………… 1 プロトコールの概要: …………………………………………………………………… 2 目次: ………………………………………………………………。 .4 1.0 はじめに: …………………………………………………………. 5 2.0 テクニックの説明: ………………………………..………………… 6 3.0 目的: ………………………………..…………………… ……………7 4.0 母集団の設計と研究: …………………………………………… 7 5.0 研究手順: ……………………………………..………… ………………… 8 6.0 合併症と有害事象: …………………………………… 15 7.0 統計分析: ………………………………..………… …………… 15 8.0 データ監視計画: ………………………………..………………… 16 9.0 データ機密性: ………………………………..… ………………… 16 10.0 資金: ………………………………..…………………………………… 16 11.0 倫理: …………………………..…………………………………… 16 12.0 インフォームドコンセント: ………….………………………………. ………………。 17 13.0 参考文献：……………………………………..……………………… 18

1.0 はじめに

重度の腹部敗血症は、腹腔に由来する状態によって引き起こされる敗血症と臓器機能不全として定義されます [1]。 重度の敗血症患者の管理の要点は変わっておらず、敗血症のコントロール、抗菌療法、および血行動態の安定化に大きく分けることができます [2]。 感染制御には、主に外科的調査と敗血症因子の一時的または永続的な解決が含まれます [3]。 開腹治療は、依然として重度の腹部敗血症患者に対する最も有効なアプローチの 1 つです [4]。 開腹管理は、内臓浮腫や腹腔内圧に関係なく腹部筋膜を再接近できない場合、およびソースコントロールが不明または不十分な場合に、腹部コンパートメント症候群を回避するために義務付けられています[5]。 腹部真空アシスト閉鎖 (VAC) デバイスを使用した局所陰圧が導入され、開いた腹部を管理するための新しいオプションが提供されました [6-8]。

サイトカインは、免疫系で活発な役割を果たすさまざまな細胞によって産生されるタンパク質のグループです。 敗血症症候群は、全身循環へのサイトカインの過剰な放出によって引き起こされる圧倒的な全身性炎症から生じるようです [9]。 過去 10 年間、多くの臨床研究が SIRS および敗血症患者の血清血漿中のサイトカイン濃度を評価しています [10-13]。 委員会による研究と血清血漿中のサイトカイン応答の分析にもかかわらず、腹腔内敗血症における腹膜免疫応答についての文献は不十分であり [14-15]、これらの研究の大部分は待機的手術を受けた患者に関するものである [16-18]。

このプロトコルは、重度の腹腔内敗血症の腹腔内のサイトカイン レベルを評価し、これらのレベルを血清血漿中の対応する値と比較するように設計されています。 さらに、血清血漿および腹膜中のサイトカイン値は、大規模な選択的開腹術 (中央線切開 > 15cm) を受けた敗血症のある患者とない患者の間で比較されます。 さらに、サイトカインのレベルは罹患率と死亡率に相関しています。

2.0 研究プロトコル 敗血症の原因が腹部として術前に確認されたすべての患者では、開腹術が必要になります。 腹腔全体を含む腹腔内敗血症の切開および確認後、微生物培養およびサイトカイン評価のために腹腔液をサンプリングする。 適切な発生源管理介入が行われ、滅菌等張塩化ナトリウム溶液を使用して腹腔洗浄が行われます。 手術の最後に、敗血症の重症度に基づいて、開腹の決定が外科医によって行われます。 開腹術が決定された場合は、Vacuum Assisted Closure (VAC) システムと動的縫合による一時的な開腹が行われます [19]。

VAC を 2 日間適用した後、以前の既存の包帯は取り除かれます。 サイトカイン評価のために、腹水サンプルおよび血液サンプルが得られる。 腹腔を生理食塩水で注意深くすすぎ、さまざまな腹部スペースを検査してコレクションを探します。 さらに、腹水サンプルは、培養および定量分析のために取得されます。 続いて、前述のプロトコル [19] に基づいて、VAC ドレッシングの適用が実行されます。 患者は手術室に戻り、連続した筋膜閉鎖とスポンジと縫合糸の交換を 2 日ごとに行い、最終的な開腹閉鎖まで行います。 腹腔液と血清サンプルは、永久的な腹部閉鎖または患者の死亡まで、VAC を変更するたびに取得されます。 VAC システムのポリウレタン スポンジは、バイオフィルム形成の検出のために微生物部門に送られます。

3.0 目的

1. 重度の腹腔内敗血症患者の腹水中のサイトカインを評価すること。
2. 重度の腹腔内敗血症患者の血清血漿サイトカイン値を腹腔内の対応する値と比較します。
3. 重度の腹腔内敗血症患者と敗血症のない患者との間で、血清血漿および腹水中のサイトカイン値を比較するために、主要な選択的開腹術が行われました。
4. 成功、一次開腹、罹患率、および死亡率に影響を与えるパラメーターを評価します。
5. 重症敗血症患者の腹腔内の微生物量を評価すること。
6. VAC ポリウレタン スポンジのバイオ フィルム形成を評価します。

4.0 デザインと研究対象集団 この研究は、前向き単一施設研究としてデザインされています。 術前に腹腔由来であると疑われる敗血症の患者は、開腹術および術後の開腹術が必要であると評価されます。

対照群は、主要な選択的開腹術を受ける敗血症のない患者で構成されます。

4.1 包含基準

1. 18歳以上の患者
2. 研究グループを形成するために重度の腹部敗血症を有する 30 人の患者と、対照群を形成するために主要な選択的手術 (中線切開 > 15cm) を受けている敗血症のない 30 人の患者。
3. -患者または親族が書面によるインフォームドコンセントフォーム（ICF）に署名して日付を記入し、研究手順の理解を示す

4.2 除外基準

1. -患者のマンハイム腹膜炎スコア<29
2. -患者の術前SOFAスコア<6
3. 他の一時的な腹部閉鎖システムの使用
4. 最初の VAC ドレッシング交換前の死亡
5. -患者は、この研究の結果に影響を与える可能性のある別の臨床試験に参加しています
6. 免疫不全患者
7. ヒト免疫不全ウイルス（AIDS）の血清陽性が記録されている
8. 他の病状のためにステロイド治療を受けている患者
9. 慢性抗炎症治療を受けている患者
10. 抗TNF治療を受けている患者
11. 既存の実質性肝疾患 ( 肝硬変 - Child-Pugh C)
12. 妊娠

4.3 研究期間 研究は、各グループの 30 人の患者が治療されるまで実施されます。 患者の登録には最大2年かかると推定されています。

5.0 研究グループの手順

5.1 手術前

以下の術前情報が記録されます。

1. 人口統計情報: 生年月日 (年齢)、性別、民族
2. 敗血症の術前期間 - 症状
3. 合併症
4. BMI
5. ASA スコア
6. SOFAスコア
7. APACHEIIスコア
8. 腹腔内圧 (IAP)
9. 術前検査 (WBC、Ht、Hb、SGOT、SGPT、LDH、Glu、Ure、Cre、K+、Na+、Ca2+、Mg++、TP、Alb、ALP、γ-GT、アミラーゼ)
10. 凝固（フィブリノーゲン、PT、aPTT、INR）
11. CRP、PCT、レクチン結合タンパク質（LBP）
12. 虚血調節アルブミン (IMA)
13. 術前診断
14. 薬
15. 外科的および医学的合併症の現在および過去の病歴
16. 血清血漿サンプルでの測定：IL 1α、IL 1β、IL6、IL8、IL12、IL 10、IL 18、INF-γ、TNF-α、PGF-B、PAF、FGF-β、C5q、C3q、ICAM-I (CD54)。
17. 血清血漿サンプルでの測定: フラクタルカイン、CCL6。

5.2 術中

外科医は、開腹術と術中敗血症の発生源管理を行います。 培養のために腹水サンプルを採取する。 腹腔内敗血症の評価が行われ、開腹管理の決定が下されます。 手術の最後に、サイトカイン測定のために腹膜および血液サンプルが得られます。 以下の術中変数は、すべての患者について記録されます。

1. 手術日
2. 手術
3. マンハイム腹膜炎スコア (MPS)
4. 腹膜炎の分類 (a. 糞便性腹膜炎 b.化膿性腹膜炎、ｃ．壊死性膵炎 ｄ．術後腹膜炎、e。壊死性筋膜炎)
5. 手順に関するコメント
6. 技術的な複雑さ
7. 手術時間
8. 操作の難しさ（1=非常に難しい～5=非常に簡単）
9. 腹水培養
10. 血清サンプル (閉鎖時): (WBC、Ht、Hb、SGOT、SGPT、LDH、Glu、Ure、Cre、K+、Na+、Ca2+、Mg++、TP、Alb、ALP、γ-GT、アミラーゼ、フィブリノーゲン、PT 、aPTT、INR、CRP、PCT、LBP)
11. 血清サンプル (閉鎖時): IL 1α、IL 1β、IL6、IL8、IL12、IL 10、IL 18、INF-γ、TNF-α、PGF-B、PAF、FGF-β、C5q、C3q、ICAM- I (CD54)、スペクタルカイン、CCL6。
12. 腹膜サンプル (閉鎖時): IL 1α、IL 1β、IL8、IL12、IL 10、IL 18、INF-γ、TNF-α、PGF-B、PAF、FGF-β、C5q、C3q、ICAM-I (CD54 )、スペクタルカイン、CCL6.

5.3 集中治療室（ICU）への入院

1. SOFAスコア
2. APACHEIIスコア
3. 血清サンプル: (WBC、Ht、Hb、SGOT、SGPT、LDH、Glu、Ure、Cre、K+、Na+、Ca2+、Mg++、TP、Alb、ALP、γ-GT、アミラーゼ、フィブリノゲン、PT、aPTT、INR 、CRP、PCT、LBP)

5.4 術後のフォローアップ

フォローアップ評価は、開腹手術の最終閉鎖または患者の死亡まで、ICU に入院している間、すべての VAC 包帯交換で実行されます。 すべての変更で、すべての患者について次の情報が記録されます。

1. 腹腔の評価
2. ソファスコア
3. 腹水培養
4. 血清サンプル (変更時): (WBC、Ht、Hb、SGOT、SGPT、LDH、Glu、Ure、Cre、K+、Na+、Ca2+、Mg++、TP、Alb、ALP、γ-GT、アミラーゼ、フィブリノーゲン、PT 、aPTT、INR、CRP、PCT、LBP)
5. 血清サンプル（変更時）：IL 1α、IL 1β、IL6、IL8、IL12、IL 10、IL 18、INF-γ、TNF-α、PGF-B、PAF、FGF-β、C5q、C3q、ICAM- I (CD54)、スペクタルカイン、CCL6。
6. 腹腔サンプル (変更時): IL 1α、IL 1β、IL6、IL8、IL12、IL 10、IL 18、INF-γ、TNF-α、PGF-B、PAF、FGF-β、C5q、C3q、ICAM-I (CD54)、スペクタルカイン、CCL6。
7. 再手術:
8. 再手術日:
9. 再手順の説明:
10. 永久的な腹壁閉鎖の日付:
11. 一次腹部閉鎖の成功: はい いいえ
12. 閉鎖のタイプ:
13. 開腹の持続時間:
14. VAC ドレッシングの交換回数:
15. 死: はい いいえ
16. 死亡日：
17. ICU滞在期間：
18. ICU退院日:
19. 入院期間：
20. 退院日:
21. 患者の最終転帰:
22. コメント

5.5 血液および腹腔液のサンプリングプロトコル 血液サンプルは、VAC 包帯を交換するたびに留置動脈ライン (10ml) から採取されます。 洗浄前に注射器を用いてダグラス腔から５ｍｌの腹腔液を吸引する。 血液サンプルは、室温でガラス管内で凝固します。 ガラス管に腹膜サンプルを収集します。 血液サンプルと腹膜サンプルの両方を遠心分離し、得られた血清を処理するまで-70°で保存します。

5.6 細菌学的サンプリングおよび培養 最初の探索的開腹術では、ダグラス腔から 5 ml の液体を注射器で吸引します。 サンプルは、ゴム膜で密封された無菌ガラス管に移され、すぐに実験室に運ばれ、そこで直接処理されます。 ドレッシングを交換するたびに、同じプロセスが繰り返されます。 さらに、VAC 包帯を交換するたびに、バイオフィルム形成の検出のために、ポリウレタン スポンジの一部が微生物学部門に送られます。

5.7 抗菌予防療法 抗菌療法に関するギリシャの国家ガイドラインによると、第 2 世代セファロスポリン (750 mg) とメトロニダゾール (500 mg) を組み合わせて、麻酔導入の 30 分前に市中感染性腹膜炎に対して経験的に使用します。 術後の腹膜炎に対しては、ピペラシリン・タゾバクタム（4.5g）を使用します。 抗生物質スキーマは、腹水培養に従って後で調整されます。

5.8 対照群 大規模な待機手術が予定されている敗血症のない 30 人の患者が対照群を構成します。 血液サンプルと腹水サンプルは、開腹前の手術終了時に採取されます。 その後、血清血漿サイトカイン評価のために、術後1日目と3日目に血液サンプルを採取します。

包含基準:

1. 患者は18歳以上です
2. -患者または親族が書面によるインフォームドコンセントフォーム（ICF）に署名して日付を記入し、研究手順の理解を示す

除外基準:

1. -患者は、この研究の結果に影響を与える可能性のある別の臨床試験に参加しています
2. 免疫不全患者
3. ヒト免疫不全ウイルス（AIDS）の血清陽性が記録されている
4. 他の病状のためにステロイド治療を受けている患者
5. 既存の実質性肝疾患 ( 肝硬変 - Child-Pugh C)
6. 妊娠

6.0 合併症および有害事象 コーディネーターは、規則および要件に従って倫理委員会に通知する必要があります。

深刻な有害事象には以下が含まれます：

1. 死因を問わず死亡
2. 生命を脅かすあらゆる出来事
3. 再入院または既存の入院の延長
4. 患者に永続的または重大な障害または無能力をもたらすあらゆる事象。

7.0 統計分析 この研究の目的は、a) 重度の腹腔内敗血症患者の腹膜免疫応答を評価すること、b) 重度の腹腔内敗血症患者の血清血漿サイトカイン値を、腹腔内の対応する値と比較することです。 c) 重篤な腹腔内敗血症患者と敗血症のない患者との間で血清血漿および腹水中のサイトカイン値を比較するために、主要な選択的開腹術が行われました。

統計分析には、これらの術前、術中および術後の転帰の説明、およびこれらの転帰に関連する患者の特徴の表示が含まれていました。

重度の腹腔内敗血症患者の結果を効率的に比較するために、敗血症のない対照群を採用し、大規模な腹部手術を受けました (グループ A = 敗血症およびグループ B = 選択的手術)。

この研究には事前に特定された仮説がないため、すべての統計分析は探索的であり、結果の解釈はこのコンテキスト内で行う必要があります。

8.0 データ監視計画 コーディネーターは、発生するすべてのデータを監視します。 さらに、コーディネーターは、安全性データを含む臨床試験の進捗状況を確認し、治験実施計画書、良好な臨床実践、および適用される規制要件に従って、治験が実施、記録、および報告されることを可能な限り保証します。

9.0 データの機密性 各患者は、イニシャルと一意の患者識別番号によって識別されます。 ソース データは、ソース ドキュメントと共に保存されます。 データを収集し、それを症例報告フォームに転記する担当者のみがデータにアクセスできます。 記録は現場の安全な場所に残されます。

10.0 資金 本プロトコルの実行に追加の資金は必要ありません。 研究者は、追加の償還なしで本研究を実行する意思があります。

11.0 倫理 研究前に機関審査委員会 (IRB) の承認を得る必要があります。 研究プロトコル、インフォームド コンセント フォーム、または治験責任医師の変更は、IRB によって再承認される必要があります。 研究に登録されたすべての患者は、研究に参加する前に同意を提供します。 インフォームド コンセント フォームには、患者が署名し、日付を記入する必要があります。 治験責任医師は、試験記録の一部としてフォームを保持します。

この研究は、ヘルシンキ宣言に従って、E6文書で概説されているICH GCPの原則に従って臨床調査を実施するためのガイドラインに同意して実行されます。 現在のプロトコルに署名することにより、研究の参加者は、現地の法的要件に従ってそれを実行することを約束します。

12.0 インフォームドコンセント

すべての適格な患者または近親者は、インフォームド コンセントを提供する能力を持っている必要があります。

上記の包含および除外基準は、この研究への適切な患者集団の登録を確実にするために設計されており、地元のIRBによって承認されます。 これらの基準のスクリーニングは、コーディネーターによって行われます。

適格な患者または最も近親者は、研究調査員による研究提案について教育を受けます。 患者または家族がこの問題を理解しているかどうかを判断するために、調査の内容と質問があるかどうかを説明するよう求められます。 すべての質問は、登録前に解決されます。 患者またはその法定代理人は、いつでも研究への参加を拒否できます。

書面によるインフォームド コンセント フォームが生成されます。 各患者について、症例報告書 (CRF) に記入し、一般的な医療情報と病歴を提供します。