Vurdering af peritoneal immunrespons hos patienter med svær intraabdominal sepsis styret med laparostomi og vakuumassisteret lukning (VAC)

Principal Investigator Statement: ……………………………………………………… 1 Protokol Synopsis: ……………………………………………………………………… 2 Indholdsfortegnelse: ………………………………………………………………………. .4 1.0 Indledning: …………………………………………………………………………. 5 2.0 Teknikbeskrivelser: …………………………………..………………… 6 3.0 Mål: …………………………………..…………………… …………………7 4.0 Design og undersøgelsespopulation: ………………………………………………… 7 5.0 Studieprocedure: …………………………………..……… ………………… 8 6.0 Komplikationer og uønskede hændelser: ………………………………………… 15 7.0 Statistisk analyse: …………………………..………… ………………… 15 8.0 Dataovervågningsplan: …………………………..………………… 16 9.0 Datafortrolighed: …………………………………..… ………………… 16 10,0 Finansiering: …………………………..………………………………………… 16 11.0 Etik: …………………………………..………………………………………… 16 12.0 Informeret samtykke: ……….…………………………………. ………………. 17 13,0 Referencer: ………………………………………………………………………… 18

1.0 INTRODUKTION

Alvorlig abdominal sepsis er defineret som sepsis plus organdysfunktion forårsaget af en tilstand, der stammer fra peritonealhulen [1]. Det væsentlige i behandlingen af ​​patienter med svær sepsis forbliver uændret og kan bredt opdeles i sepsiskontrol, antimikrobiel terapi og hæmodynamisk stabilisering [2]. Infektionskontrol involverer hovedsageligt kirurgisk udforskning og midlertidig eller permanent opløsning af det septiske middel [3]. Åben abdomen behandling er fortsat en af ​​de mest valide tilgange til patienter med svær abdominal sepsis [4]. Åben abdomenbehandling er påkrævet for at undgå abdominalt kompartmentsyndrom, i tilfælde med manglende evne til at re-approximere den abdominale fascia uanset viscera ødem og intraabdominalt tryk og i tilfælde med uklar eller utilstrækkelig kildekontrol [5]. Topisk undertryk med den abdominale vakuumassisteret lukning (VAC) er blevet introduceret, hvilket giver en ny mulighed for at håndtere en åben abdomen [6-8].

Cytokiner er en gruppe af proteiner, der produceres af en række forskellige celler, der spiller en aktiv rolle i immunsystemet. Sepsis syndrom synes at være resultatet af overvældende systemisk inflammation, som er forårsaget af overdreven frigivelse af cytokiner i systemisk cirkulation [9]. I løbet af det sidste årti vurderer mange kliniske undersøgelser cytokinkoncentrationen i serumplasma hos patienter med SIRS og sepsis [10-13]. På trods af bestyrelsesstudiet og analysen af ​​cytokinrespons i serumplasma er litteraturen dårlig om peritoneumimmunrespons ved intraabdominal sepsis [14-15], hvorimod størstedelen af ​​disse undersøgelser vedrørte patienter med elektiv kirurgi [16-18].

Denne protokol er designet til at vurdere cytokinniveauerne i peritonealhulen ved svær intraabdominal sepsis og sammenligne disse niveauer med de tilsvarende værdier i serumplasma. Ydermere sammenlignes cytokinværdierne i serumplasma og peritoneum mellem patienter med og uden sepsis, der har gennemgået større elektiv laparotomi (midtlinjesnit >15 cm). Ydermere er cytokinniveauer korreleret til morbiditet og dødelighed.

2.0 UNDERSØGELSESPROTOKOL Hos alle patienter, hvor oprindelsen af ​​sepsis bekræftet præoperativ som abdominal, vil laparotomi være påkrævet. Efter incision og bekræftelse af intra-abdominal sepsis, der involverer hele peritonealhulen, udtages peritonealvæske til mikrobiologisk kultur og cytokinvurdering. Der vil blive foretaget passende kildekontrolindgreb, og peritoneal skylning vil blive udført med steril isotonisk natriumchloridopløsning. Ved afslutningen af ​​operationen vil en beslutning om åben mave blive taget af kirurgen baseret på sværhedsgraden af ​​sepsis. Hvis laparostomi vil blive besluttet, vil midlertidig abdominal lukning blive udført med Vacuum Assisted Closure (VAC) systemet plus de dynamiske suturer [19].

Efter en to-dages påføring af VAC vil den tidligere eksisterende forbinding blive fjernet. Peritonealvæskeprøver og blodprøver vil blive indhentet til cytokinvurdering. Bughulen vil omhyggeligt blive skyllet med saltvandsopløsning, og de forskellige bughuler vil blive inspiceret for eventuelle samlinger. Derudover vil peritonealvæskeprøve blive indhentet til dyrkning og kvantitativ analyse. Sekventielt vil VAC-forbindingsapplikationen blive udført baseret på tidligere beskrevet protokol [19]. Patienterne vil vende tilbage til operationsstuen for sekventiel fascial lukning og udskiftning af svampen og suturerne hver 2. dag indtil den endelige åbne abdomen lukning. Peritonealvæske og blodserumprøver vil blive udtaget ved hver VAC-ændring indtil permanent abdominal lukning eller patientens død. Et stykke polyurethansvamp af VAC-system vil blive sendt til mikrobiologisk afdeling for påvisning af biofilmdannelse.

3.0 MÅL

1. At vurdere cytokinerne i peritonealvæske hos patienter med svær intraabdominal sepsis.
2. At sammenligne serumplasma-cytokinværdierne hos patienter med svær intraabdominal sepsis med de tilsvarende værdier i peritonealvæsken.
3. For at sammenligne cytokinværdierne i serumplasma og peritonealvæske gennemgik patienter med svær intraabdominal sepsis og patienter uden sepsis en større elektiv laparotomi.
4. At evaluere parametre, der påvirker vellykket, primær abdominal lukning, morbiditet og dødelighed.
5. At vurdere den mikrobielle belastning i bughulen hos patienter med svær sepsis.
6. At vurdere biofilmdannelsen i VAC polyurethan svamp.

4.0 DESIGN OG STUDIEBEFOLKNING Undersøgelsen er designet som et prospektivt enkeltcenterstudie. Enhver patient med sepsis, der mistænkes for at være fra abdominal oprindelse, som vil være nødvendig med laparotomi og postoperativ laparostomi, vil blive vurderet.

Kontrolgruppen vil blive konstitueret med patienter uden sepsis, som skal gennemgå en større elektiv laparotomi.

4.1 Inklusionskriterier

1. Patient > 18 år
2. 30 patienter med svær abdominal sepsis for at danne undersøgelsesgruppen og 30 patienter uden sepsis, der gennemgår større elektiv kirurgi (midtlinjesnit >15 cm) for at danne kontrolgruppen.
3. Patient eller pårørende underskriver og daterer en skriftlig informeret samtykkeformular (ICF) og angiver en forståelse af undersøgelsesprocedurerne

4.2 Eksklusionskriterier

1. Patients Manheim Peritonitis-score < 29
2. Patientens præoperative SOFA-score < 6
3. Brugen af ​​andre midlertidige abdominal lukning system
4. Død før det første VAC-forbindingsskift
5. Patienten deltager i et andet klinisk forsøg, som kan påvirke denne undersøgelses resultater
6. Patienter med immundefekt
7. Dokumenteret seropositivitet for human immundefektvirus (AIDS)
8. Patient, der modtager steroidbehandling for anden medicinsk tilstand
9. Patient i kronisk anti-inflammatorisk behandling
10. Patient, der modtager anti-TNF-behandling
11. Eksisterende parechymal leversygdom (cirrhosis - Child-Pugh C)
12. Graviditet

4.3 Undersøgelsens varighed Undersøgelsen vil blive udført, indtil 30 patienter fra hver gruppe er behandlet. Det anslås, at det vil tage op til 2 år at indskrive patienterne.

5.0 STUDIEGRUPPEPROCEDURER

5.1 Før kirurgi

Følgende oplysninger før operationen vil blive registreret:

1. Demografiske oplysninger, herunder: Fødselsdato (alder), køn, etnicitet
2. Præoperativ varighed af sepsis - symptomer
3. Komorbiditeter
4. BMI
5. ASA score
6. SOFA score
7. APACHEII score
8. Intraabdominalt tryk (IAP)
9. Præoperative laboratorier (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase)
10. Koagulation (Fibrinogen, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, Lectin Binding Protein (LBP)
12. Iskæmimoduleret albumin (IMA)
13. Præoperativ diagnose
14. Medicin
15. Nuværende og tidligere historie med kirurgiske og medicinske komorbiditeter
16. Måling i blodserumplasmaprøve: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Måling i blodserumplasmaprøve: fractalkine, CCL6.

5.2 Intraoperativt

Kirurgen vil udføre laparotomi og intraoperativ sepsis-kildekontrol. Peritonealvæskeprøve vil blive udtaget til dyrkning. Vurdering af intraperitoneal sepsis vil blive udført, og beslutning om åben abdomenbehandling vil blive truffet. Ved afslutningen af ​​operationen vil der blive taget peritoneale prøver og blodprøver til cytokinmåling. Følgende intraoperative variable vil blive registreret for alle patienter:

1. Operationsdato
2. Operation
3. Manheim Peritonitis Score (MPS)
4. Peritonitis klassificering (a. fækal peritonitis b. purulent peritonitis, ca. nekrotiserende pancreatitis, d. postoperativ peritonitis, f.eks. nekrotiserende fasciitis)
5. Procedure relative kommentarer
6. Tekniske komplikationer
7. Operationens varighed
8. Sværhedsgrad ved operationen (1=meget svært til 5=meget let)
9. Peritoneal væskekultur
10. Blodserumprøve (ved lukning): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Blodserumprøve (ved lukning): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkine, CCL6.
12. Peritoneal prøve (ved lukning): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-y, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), spectalkine, CCL6.

5.3 Indlæggelse på intensiv afdeling (ICU)

1. SOFA Score
2. APACHEII Score
3. Blodserumprøve: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT, aPTT, INR , CRP, PCT, LBP)

5.4 Postoperativ opfølgning

Opfølgningsevaluering vil blive udført ved hvert VAC-forbindingsskift under indlæggelse på ICU, indtil laparostomi afslutter den endelige lukning eller patientens død. Følgende oplysninger vil blive registreret for alle patienter i hver ændring:

1. Vurdering af peritonealhule
2. Sofa score
3. Peritoneal væskekultur
4. blodserumprøve (ved ændring): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. blodserumprøve (ved ændring): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkine, CCL6.
6. Peritoneal prøve (ved ændring): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-y, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), spectalkine, CCL6.
7. Genoperationer:
8. Dato for genoperation:
9. Beskrivelse af genprocedure:
10. Dato for permanent lukning af mavevæggen:
11. Vellykket primær abdominal lukning: JA NEJ
12. Type af lukning:
13. Varighed af åben mave:
14. Antal VAC-forbindingsskift:
15. Dødsfald: JA NEJ
16. Dødsdato:
17. Varighed af ICU ophold:
18. Dato for ICU-udskrivning:
19. Indlæggelsens varighed:
20. Udskrivelsesdato:
21. Endeligt patientresultat:
22. Kommentarer

5.5 Protokol for prøvetagning af blod og peritonealvæske Blodprøven udtages fra en indlagt arteriel linje (10 ml) ved hvert VAC-forbindingsskift. Aspiration af 5 ml peritonealvæske fra Douglas-rummet vil blive udført med en sprøjte før udskylningen. Blodprøver tillader koagulering i glasrør ved stuetemperatur. Peritoneal prøve opsamles i glasrør. Både blod- og peritoneale prøver vil blive centrifugeret, og det resulterende serum vil blive opbevaret ved -70o indtil behandling.

5.6 Bakteriologisk prøveudtagning og kulturer Ved indledende eksplorativ laparotomi vil en aspiration af 5 ml væske fra Douglas-rummet blive udført med en sprøjte. Prøven vil blive tømt i et gummimembranforseglet sterilt glasrør og vil straks blive transporteret til laboratoriet, hvor det vil blive direkte behandlet. Den samme proces vil blive gentaget ved hvert skift af forbindinger. Desuden vil et stykke af polyurethansvampen ved hvert VAC-forbindingsskift blive sendt til den mikrobiologiske afdeling til påvisning af biofilmdannelse.

5.7 Antimikrobisk profylaktisk regime I henhold til de græske nationale retningslinjer for antimikrobisk terapi vil en anden generation af cephalosporin (750 mg) kombineret med metronidazol (500 mg) empirisk blive brugt mod samfundserhvervet peritonitis, 30 minutter før induktion af anæstesi. Mod postoperativ peritonitis vil piperacillin-tazobactam (4,5 g) blive anvendt. Antibiotikaskemaet vil senere blive justeret i henhold til peritonealvæskekulturen.

5.8 Kontrolgruppe Tredive patienter uden sepsis planlagt til større elektiv kirurgi vil udgøre kontrolgruppen. Blodprøve og peritonealvæskeprøve vil blive udtaget ved afslutningen af ​​operationen før abdominal lukning. Efterfølgende vil der blive taget blodprøver på første og tredje postoperative dag til vurdering af serum plasmacytokiner.

Inklusionskriterier:

1. Patienten er over 18 år
2. Patient eller pårørende underskriver og daterer en skriftlig informeret samtykkeformular (ICF) og angiver en forståelse af undersøgelsesprocedurerne

Ekskluderingskriterier:

1. Patienten deltager i et andet klinisk forsøg, som kan påvirke denne undersøgelses resultater
2. Patienter med immundefekt
3. Dokumenteret seropositivitet for human immundefektvirus (AIDS)
4. Patient, der modtager steroidbehandling for anden medicinsk tilstand
5. Eksisterende parechymal leversygdom (cirrhosis - Child-Pugh C)
6. Graviditet

6.0 KOMPLIKATIONER OG BIVIRKNINGER Koordinatoren er forpligtet til at underrette den etiske komité i henhold til regler og krav.

Alvorlige uønskede hændelser omfatter:

1. Død uanset årsag
2. Enhver livstruende begivenhed
3. Enhver genindlæggelse eller forlængelse af eksisterende indlæggelse
4. Enhver hændelse, der resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet eller inhabilitet for patienten.

7.0 STATISTISK ANALYSE Formålet med denne undersøgelse er: a) at vurdere det peritoneale immunrespons hos patienter med svær intraabdominal sepsis, b) at sammenligne serumplasmacytokinværdierne hos patienter med svær intraabdominal sepsis med de tilsvarende værdier i peritonealvæske og c) for at sammenligne cytokinværdierne i serumplasma og peritonealvæske mellem patienter med svær intraabdominal sepsis og patienter uden sepsis gennemgik en større elektiv laparotomi.

Statistisk analyse inkluderede beskrivelse af disse præoperative intraoperative og postoperative udfald og indikation af patientkarakteristika forbundet med disse udfald.

For effektivt at sammenligne resultaterne hos patienter med svær intra-abdominal sepsis, blev en kontrolgruppe uden sepsis undergået større abdominal kirurgi (Gruppe A=sepsis og Gruppe B=elektiv kirurgi).

Da undersøgelsen ikke har præspecificerede hypoteser, er alle statistiske analyser undersøgende, og fortolkning af resultater bør være inden for denne sammenhæng.

8.0 DATAOVERVÅGNINGSPLAN Koordinatoren vil overvåge al dataopsamling. Endvidere vil koordinatoren gennemgå det kliniske forsøgs fremskridt, herunder sikkerhedsdata, og sikre som muligt, at det udføres, registreres og rapporteres i overensstemmelse med protokollen, god klinisk praksis og de gældende lovkrav.

9.0 DATAFOTROLIGHED Hver syg patient identificeres ved hans/hendes initialer og et unikt patientidentifikationsnummer. Kildedata vil blive gemt med kildedokumenter. Kun personale, der er ansvarligt for at indsamle data og transskribere dem til sagsrapporten, vil have adgang til dataene. Optegnelser vil forblive på stedet i sikre områder.

10.0 FINANSIERING Ingen yderligere finansiering er nødvendig for udførelsen af ​​denne protokol. Efterforskerne er villige til at udføre denne undersøgelse uden yderligere refusion.

11.0 ETIK Forud for studiet skal der indhentes godkendelse fra institutionsbedømmelsesudvalget (IRB). Eventuelle ændringer i undersøgelsesprotokollen, informerede samtykkeformularer eller investigator skal gengodkendes af IRB. Alle patienter, der er tilmeldt undersøgelsen, vil give deres samtykke, inden de går ind i undersøgelsen. En informeret samtykkeerklæring skal underskrives og dateres af patienten. Investigator vil beholde formularerne som en del af undersøgelsens optegnelser.

Denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen i overensstemmelse med retningslinjerne for udførelse af en klinisk undersøgelse i overensstemmelse med principperne for ICH GCP skitseret i E6-dokumentet. Ved at underskrive nærværende protokol forpligter deltagerne i undersøgelsen sig til at udføre den i overensstemmelse med lokale lovkrav.

12.0 INFORMERET SAMTYKKE

Alle berettigede patienter eller de nærmeste pårørende bør have kapacitet til at give et informeret samtykke.

De ovenfor beskrevne inklusions- og eksklusionskriterier blev designet til at sikre, at den passende population af patienter deltager i denne undersøgelse og vil blive godkendt af den lokale IRB. Screening for disse kriterier vil blive udført af koordinatoren.

Støtteberettigede patienter eller de nærmeste pårørende vil blive informeret om forskningsforslaget af en undersøgelsesforsker. For at afgøre, om patienten eller de pårørende har forstået problemstillingerne, vil han/hun blive bedt om at beskrive, hvad forskningen går ud på, og om de har spørgsmål. Alle spørgsmål vil blive besvaret inden tilmelding. Patienten eller dennes juridiske repræsentant kan til enhver tid nægte deltagelse i undersøgelsen.

En skriftlig informeret samtykkeformular vil blive genereret. For hver patient vil der blive udfyldt et case report form (CRF), der giver generel medicinsk information og historie.