Bewertung der peritonealen Immunantwort bei Patienten mit schwerer intraabdomineller Sepsis, die mit Laparostomie und vakuumunterstütztem Verschluss (VAC) behandelt wurde

Erklärung des Hauptprüfarztes: ……………………………………………… 1 Zusammenfassung des Protokolls: ……………………………………………………………… 2 Inhaltsverzeichnis: ………………………………………………………………. .4 1.0 Einführung: ……………………………………………………………. 5 2.0 Beschreibung der Techniken: ……………………………..………………… 6 3.0 Ziele: ……………………………..…………………… ……………7 4,0 Design und Studienpopulation: …………………………………………… 7 5,0 Studienablauf: ……………………………..……… ………………… 8 6.0 Komplikationen und unerwünschte Ereignisse: …………………………………… 15 7.0 Statistische Analyse: ……………………………..………… …………… 15 8.0 Datenüberwachungsplan: ……………………………..………………… 16 9.0 Datenvertraulichkeit: ……………………………..… ………………… 16 10.0 Finanzierung: ……………………………..………………………………… 16 11.0 Ethik: ……………………………..…………………………………… 16 12.0 Einverständniserklärung: ……….……………………………. .………………. 17 13.0 Referenzen: ……………………………………..……………………… 18

1.0 EINFÜHRUNG

Eine schwere abdominale Sepsis ist definiert als Sepsis plus Organdysfunktion, die durch eine Erkrankung verursacht wird, die von der Peritonealhöhle ausgeht [1]. Die Grundzüge der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis bleiben unverändert und können grob in Sepsiskontrolle, antimikrobielle Therapie und hämodynamische Stabilisierung unterteilt werden [2]. Die Infektionskontrolle umfasst hauptsächlich die chirurgische Exploration und die vorübergehende oder dauerhafte Beseitigung des Sepsis [3]. Die Behandlung mit offenem Abdomen bleibt einer der validesten Ansätze für Patienten mit schwerer abdominaler Sepsis [4]. Die Behandlung mit offenem Abdomen ist vorgeschrieben, um das abdominale Kompartmentsyndrom zu vermeiden, in Fällen, in denen die Bauchfaszie nicht wieder angenähert werden kann, unabhängig von viszeralen Ödemen und intraabdominellem Druck und in Fällen mit unklarer oder unzureichender Quellenkontrolle [5]. Topischer Unterdruck mit dem abdominalen vakuumunterstützten Verschluss (VAC) wurde eingeführt und bietet eine neue Option zur Behandlung eines offenen Abdomens [6-8].

Zytokine sind eine Gruppe von Proteinen, die von einer Vielzahl von Zellen produziert werden, die eine aktive Rolle im Immunsystem spielen. Das Sepsis-Syndrom scheint das Ergebnis einer überwältigenden systemischen Entzündung zu sein, die durch eine übermäßige Freisetzung von Zytokinen in den systemischen Kreislauf verursacht wird [9]. Während des letzten Jahrzehnts haben viele klinische Studien die Zytokinkonzentration im Serumplasma bei Patienten mit SIRS und Sepsis untersucht [10-13]. Trotz der Board-Studie und Analyse der Zytokin-Reaktion im Serumplasma ist die Literatur über die Immunantwort des Peritoneums bei intraabdominaler Sepsis [14-15] dürftig, während die Mehrheit dieser Studien Patienten mit elektiven Operationen betraf [16-18].

Dieses Protokoll dient dazu, die Zytokinspiegel in der Bauchhöhle bei schwerer intraabdominaler Sepsis zu beurteilen und diese Spiegel mit den entsprechenden Werten im Serumplasma zu vergleichen. Zusätzlich werden die Zytokinwerte im Serumplasma und Peritoneum zwischen Patienten mit und ohne Sepsis verglichen, die sich einer großen elektiven Laparotomie (Mittellinienschnitt > 15 cm) unterzogen haben. Darüber hinaus korrelieren Zytokinspiegel mit Morbidität und Mortalität.

2.0 STUDIENPROTOKOLL Bei allen Patienten, bei denen der Ursprung der Sepsis präoperativ als abdominal bestätigt wurde, ist eine Laparotomie erforderlich. Nach Inzision und Bestätigung einer intraabdominalen Sepsis, die die gesamte Bauchhöhle betrifft, wird Peritonealflüssigkeit für eine mikrobiologische Kultur und Zytokinbeurteilung entnommen. Es werden geeignete Quellenkontrollmaßnahmen durchgeführt und eine Peritonealspülung mit steriler isotonischer Natriumchloridlösung durchgeführt. Am Ende der Operation wird vom Chirurgen basierend auf der Schwere der Sepsis eine Entscheidung für ein offenes Abdomen getroffen. Wenn sich für eine Laparostomie entschieden wird, wird ein temporärer Bauchverschluss mit dem Vakuumunterstützten Verschlusssystem (VAC) plus den dynamischen Nähten durchgeführt [19].

Nach einer zweitägigen Anwendung des VAC wird der zuvor vorhandene Verband entfernt. Peritonealflüssigkeitsproben und Blutproben werden zur Bestimmung der Zytokine entnommen. Die Bauchhöhle wird sorgfältig mit Kochsalzlösung gespült und die verschiedenen Bauchräume werden auf Ansammlungen untersucht. Zusätzlich wird eine Peritonealflüssigkeitsprobe zur Kultur und quantitativen Analyse entnommen. Anschließend wird die Anwendung des VAC-Verbands auf der Grundlage des zuvor beschriebenen Protokolls durchgeführt [19]. Die Patienten kehren zum sequentiellen Faszienverschluss und Austausch des Schwamms und der Nähte alle 2 Tage bis zum endgültigen Verschluss des offenen Abdomens in den Operationssaal zurück. Peritonealflüssigkeits- und Blutserumproben werden bei jedem VAC-Wechsel bis zum endgültigen Verschluss des Abdomens oder bis zum Ableben des Patienten entnommen. Ein Stück Polyurethan-Schwamm des VAC-Systems wird zur Erkennung der Biofilmbildung an die mikrobiologische Abteilung geschickt.

3.0 ZIELE

1. Bestimmung der Zytokine in Peritonealflüssigkeit bei Patienten mit schwerer intraabdomineller Sepsis.
2. Vergleich der Zytokinwerte im Serumplasma bei Patienten mit schwerer intraabdominaler Sepsis mit den entsprechenden Werten in der Peritonealflüssigkeit.
3. Um die Zytokinwerte im Serumplasma und in der Peritonealflüssigkeit zwischen Patienten mit schwerer intraabdominaler Sepsis und Patienten ohne Sepsis zu vergleichen, wurde eine große elektive Laparotomie durchgeführt.
4. Bewertung von Parametern, die einen erfolgreichen, primären Bauchverschluss, Morbidität und Mortalität beeinflussen.
5. Zur Beurteilung der mikrobiellen Belastung in der Bauchhöhle bei Patienten mit schwerer Sepsis.
6. Bewertung der Biofilmbildung in VAC-Polyurethanschwamm.

4.0 DESIGN UND STUDIENPOPULATION Die Studie ist als prospektive monozentrische Studie konzipiert. Jeder Patient mit Sepsis, bei dem präoperativ vermutet wird, dass er abdominalen Ursprungs ist, bei dem eine Laparotomie und postoperative Laparostomie erforderlich ist, wird untersucht.

Die Kontrollgruppe wird aus Patienten ohne Sepsis gebildet, die einer großen elektiven Laparotomie unterzogen werden.

4.1 Einschlusskriterien

1. Patient > 18 Jahre alt
2. 30 Patienten mit schwerer abdominaler Sepsis, um die Studiengruppe zu bilden, und 30 Patienten ohne Sepsis, die sich einer größeren elektiven Operation (Mittellinienschnitt > 15 cm) unterziehen, um die Kontrollgruppe zu bilden.
3. Patient oder Angehörige unterzeichnen und datieren eine schriftliche Einverständniserklärung (ICF) und geben an, dass sie die Studienverfahren verstanden haben

4.2 Ausschlusskriterien

1. Manheim-Peritonitis-Score des Patienten < 29
2. Präoperativer SOFA-Score des Patienten < 6
3. Die Verwendung eines anderen temporären Bauchverschlusssystems
4. Tod vor dem ersten VAC-Verbandwechsel
5. Der Patient nimmt an einer anderen klinischen Studie teil, die die Ergebnisse dieser Studie beeinflussen kann
6. Patienten mit Immunschwäche
7. Dokumentierte Seropositivität für Human Immunodeficiency Virus (AIDS)
8. Patient, der eine Steroidbehandlung wegen anderer Erkrankungen erhält
9. Patient, der eine chronische entzündungshemmende Behandlung erhält
10. Patient, der eine Anti-TNF-Behandlung erhält
11. Vorbestehende parechymale Lebererkrankung (Zirrhose – Child-Pugh C)
12. Schwangerschaft

4.3 Dauer der Studie Die Studie wird durchgeführt, bis 30 Patienten jeder Gruppe behandelt sind. Es wird geschätzt, dass es bis zu 2 Jahre dauern wird, bis die Patienten aufgenommen werden.

5.0 VERFAHREN DER STUDIENGRUPPE

5.1 Vor der Operation

Die folgenden präoperativen Informationen werden aufgezeichnet:

1. Demografische Informationen einschließlich: Geburtsdatum (Alter), Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit
2. Präoperative Dauer der Sepsis - Symptome
3. Begleiterkrankungen
4. BMI
5. ASA-Score
6. SOFA-Punktzahl
7. APACHEII-Punktzahl
8. Intraabdominaler Druck (IAP)
9. Präoperative Labore (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase)
10. Gerinnung (Fibrinogen, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, Lektin-bindendes Protein (LBP)
12. Ischämiemoduliertes Albumin (IMA)
13. Präoperative Diagnose
14. Medikamente
15. Aktuelle und vergangene Geschichte von chirurgischen und medizinischen Komorbiditäten
16. Messung in Blutserumplasmaprobe: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Messung in Blutserum-Plasmaprobe: Fractalkine, CCL6.

5.2 Intraoperativ

Der Chirurg führt eine Laparotomie und eine intraoperative Kontrolle der Sepsisquelle durch. Eine Probe der Peritonealflüssigkeit wird für die Kultur entnommen. Es wird eine Beurteilung der intraperitonealen Sepsis durchgeführt und eine Entscheidung für ein offenes Abdomenmanagement getroffen. Am Ende der Operation werden Peritoneal- und Blutproben zur Zytokinmessung entnommen. Die folgenden intraoperativen Variablen werden für alle Patienten aufgezeichnet:

1. OP-Datum
2. Betrieb
3. Manheimer Peritonitis-Score (MPS)
4. Peritonitis-Klassifikation (a. fäkale Peritonitis b. eitrige Peritonitis, c. nekrotisierende Pankreatitis, d. postoperative Peritonitis, z. nekrotisierende Fasziitis)
5. Verfahren relative Kommentare
6. Technische Komplikationen
7. Dauer der Operation
8. Schwierigkeitsgrad der Bedienung (1=sehr schwierig bis 5=sehr einfach)
9. Kultur der Peritonealflüssigkeit
10. Blutserumprobe (beim Schließen): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Blutserumprobe (bei Abschluss): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), Spectalkine, CCL6.
12. Peritonealprobe (beim Schließen): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), Spectalkine, CCL6.

5.3 Aufnahme auf der Intensivstation (ICU)

1. SOFA-Score
2. APACHEII-Score
3. Blutserumprobe: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT, aPTT, INR , CRP, PCT, LBP)

5.4 Postoperative Nachsorge

Nach jedem VAC-Verbandwechsel während des Krankenhausaufenthalts auf der Intensivstation bis zum endgültigen Verschluss der Laparostomie oder bis zum Tod des Patienten wird eine Nachuntersuchung durchgeführt. Die folgenden Informationen werden für alle Patienten bei jeder Änderung aufgezeichnet:

1. Beurteilung der Bauchhöhle
2. Sofa-Score
3. Kultur der Peritonealflüssigkeit
4. Blutserumprobe (bei Wechsel): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amylase, Fibrinogen, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. Blutserumprobe (bei Änderung): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), Spectalkine, CCL6.
6. Peritonealprobe (bei Änderung): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), Spectalkine, CCL6.
7. Reoperationen:
8. Datum der Reoperation:
9. Beschreibung des erneuten Verfahrens:
10. Datum des endgültigen Bauchdeckenverschlusses:
11. Erfolgreicher primärer Bauchverschluss: JA NEIN
12. Art des Verschlusses:
13. Dauer des offenen Bauches:
14. Anzahl der VAC-Verbandswechsel:
15. Tod: JA NEIN
16. Sterbedatum:
17. Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation:
18. Datum der Entlassung aus der Intensivstation:
19. Dauer des Krankenhausaufenthalts:
20. Entlassungsdatum:
21. Endgültiges Patientenergebnis:
22. Kommentare

5.5 Protokoll zur Entnahme von Blut und Peritonealflüssigkeit Bei jedem VAC-Verbandwechsel wird eine Blutprobe aus einer arteriellen Verweilleitung (10 ml) entnommen. Vor der Lavage werden mit einer Spritze 5 ml Peritonealflüssigkeit aus dem Douglas-Raum abgesaugt. Blutproben ermöglichen die Gerinnung in Glasröhrchen bei Raumtemperatur. Peritonealprobe in Glasröhrchen sammeln. Sowohl Blut- als auch Peritonealproben werden zentrifugiert und das resultierende Serum wird bis zur Verarbeitung bei –70°C gelagert.

5.6 Bakteriologische Probenahme und Kulturen Bei der anfänglichen explorativen Laparotomie wird mit einer Spritze eine Aspiration von 5 ml Flüssigkeit aus dem Douglas-Raum durchgeführt. Die Probe wird in ein mit einer Gummimembran verschlossenes steriles Glasröhrchen entleert und sofort ins Labor transportiert, wo sie direkt weiterverarbeitet wird. Derselbe Vorgang wird bei jedem Verbandswechsel wiederholt. Darüber hinaus wird bei jedem VAC-Verbandwechsel ein Stück des Polyurethan-Schwamms zum Nachweis der Biofilmbildung in die mikrobiologische Abteilung geschickt.

5.7 Antimikrobielles prophylaktisches Regime Gemäß den griechischen nationalen Richtlinien für die antimikrobielle Therapie wird ein Cephalosporin der zweiten Generation (750 mg) in Kombination mit Metronidazol (500 mg) 30 Minuten vor der Narkoseeinleitung empirisch gegen ambulant erworbene Peritonitis eingesetzt. Gegen postoperative Peritonitis wird Piperacillin-Tazobactam (4,5 g) eingesetzt. Das Antibiotikaschema wird später entsprechend der Peritonealflüssigkeitskultur angepasst.

5.8 Kontrollgruppe Dreißig Patienten ohne Sepsis, bei denen eine größere elektive Operation geplant ist, bilden die Kontrollgruppe. Eine Blutprobe und eine Probe der Peritonealflüssigkeit werden am Ende der Operation vor dem Verschluss des Abdomens entnommen. Anschließend werden am ersten und dritten postoperativen Tag Blutproben zur Bestimmung der Serumplasma-Zytokine entnommen.

Einschlusskriterien:

1. Der Patient ist über 18 Jahre alt
2. Patient oder Angehörige unterzeichnen und datieren eine schriftliche Einverständniserklärung (ICF) und geben an, dass sie die Studienverfahren verstanden haben

Ausschlusskriterien:

1. Der Patient nimmt an einer anderen klinischen Studie teil, die die Ergebnisse dieser Studie beeinflussen kann
2. Patienten mit Immunschwäche
3. Dokumentierte Seropositivität für Human Immunodeficiency Virus (AIDS)
4. Patient, der eine Steroidbehandlung wegen anderer Erkrankungen erhält
5. Vorbestehende parechymale Lebererkrankung (Zirrhose – Child-Pugh C)
6. Schwangerschaft

6.0 KOMPLIKATIONEN UND UNERWÜNSCHTE EREIGNISSE Der Koordinator ist verpflichtet, die Ethikkommission gemäß den Vorschriften und Anforderungen zu benachrichtigen.

Zu den schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen gehören:

1. Tod unabhängig von der Ursache
2. Jedes lebensbedrohliche Ereignis
3. Jeder erneute Krankenhausaufenthalt oder die Verlängerung eines bestehenden Krankenhausaufenthalts
4. Jedes Ereignis, das zu einer anhaltenden oder erheblichen Behinderung oder Unfähigkeit des Patienten führt.

7.0 STATISTISCHE ANALYSE Das Ziel dieser Studie ist: a) die Beurteilung der peritonealen Immunantwort bei Patienten mit schwerer intraabdominaler Sepsis, b) Vergleich der Serumplasma-Zytokinwerte bei Patienten mit schwerer intraabdomineller Sepsis mit den entsprechenden Werten in der Peritonealflüssigkeit und c) zum Vergleich der Zytokinwerte im Serumplasma und in der Peritonealflüssigkeit zwischen Patienten mit schwerer intraabdomineller Sepsis und Patienten ohne Sepsis, die sich einer großen elektiven Laparotomie unterzogen.

Die statistische Analyse umfasste die Beschreibung dieser präoperativen, intraoperativen und postoperativen Ergebnisse und die Angabe von Patientenmerkmalen, die mit diesen Ergebnissen verbunden sind.

Um die Ergebnisse bei Patienten mit schwerer intraabdomineller Sepsis effizient vergleichen zu können, wurde eine Kontrollgruppe ohne Sepsis einer größeren abdominalen Operation unterzogen (Gruppe A = Sepsis und Gruppe B = elektive Operation).

Da die Studie keine vorab festgelegten Hypothesen enthält, sind alle statistischen Analysen explorativ, und die Interpretation der Ergebnisse sollte in diesem Kontext erfolgen.

8.0 DATENÜBERWACHUNGSPLAN Der Koordinator überwacht alle anfallenden Daten. Darüber hinaus überprüft der Koordinator den Fortschritt der klinischen Prüfung, einschließlich der Sicherheitsdaten, und stellt nach Möglichkeit sicher, dass sie in Übereinstimmung mit dem Protokoll, der guten klinischen Praxis und den geltenden behördlichen Anforderungen durchgeführt, aufgezeichnet und gemeldet wird.

9.0 VERTRAULICHKEIT DER DATEN Jeder Patient wird durch seine Initialen und eine eindeutige Patientenidentifikationsnummer identifiziert. Quelldaten werden mit Quelldokumenten gespeichert. Nur Mitarbeiter, die für die Datenerhebung und deren Übertragung in die Fallberichtsformulare verantwortlich sind, haben Zugriff auf die Daten. Aufzeichnungen verbleiben vor Ort in sicheren Bereichen.

10.0 FINANZIERUNG Für die Durchführung des vorliegenden Protokolls ist keine zusätzliche Finanzierung erforderlich. Die Prüfärzte sind bereit, die vorliegende Studie ohne zusätzliche Kostenerstattung durchzuführen.

11.0 ETHIK Vor dem Review Board der Studieneinrichtung (IRB) sollte die Genehmigung eingeholt werden. Alle Änderungen des Studienprotokolls, der Einverständniserklärungen oder des Prüfarztes müssen vom IRB erneut genehmigt werden. Alle Patienten, die in die Studie aufgenommen werden, werden vor Eintritt in die Studie ihr Einverständnis geben. Eine Einwilligungserklärung muss vom Patienten unterschrieben und datiert werden. Der Prüfer bewahrt die Formulare als Teil der Studienunterlagen auf.

Diese Studie wird in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki und in Übereinstimmung mit den Richtlinien für die Durchführung einer klinischen Prüfung gemäß den im E6-Dokument beschriebenen Prinzipien der ICH GCP durchgeführt. Mit der Unterzeichnung des vorliegenden Protokolls verpflichten sich die Teilnehmer der Studie, diese gemäß den lokalen gesetzlichen Bestimmungen durchzuführen.

12.0 INFORMIERTE ZUSTIMMUNG

Alle geeigneten Patienten oder die nächsten Verwandten sollten in der Lage sein, eine Einverständniserklärung nach Aufklärung abzugeben.

Die oben beschriebenen Einschluss- und Ausschlusskriterien wurden entwickelt, um den Eintritt der entsprechenden Patientenpopulation in diese Studie sicherzustellen, und werden vom lokalen IRB genehmigt. Das Screening nach diesen Kriterien wird vom Koordinator durchgeführt.

Geeignete Patienten oder die nächsten Verwandten werden von einem Prüfarzt über den Forschungsvorschlag aufgeklärt. Um festzustellen, ob der Patient oder die Angehörigen die Problematik verstanden haben, werden sie gebeten, zu beschreiben, was die Untersuchung beinhaltet und ob sie Fragen haben. Alle Fragen werden vor der Anmeldung geklärt. Der Patient oder sein gesetzlicher Vertreter kann die Teilnahme an der Studie jederzeit ablehnen.

Eine schriftliche Einverständniserklärung wird erstellt. Für jeden Patienten wird ein Fallberichtsformular (CRF) ausgefüllt, das allgemeine medizinische Informationen und Anamnese enthält.