Evaluación de la respuesta inmune peritoneal en pacientes con sepsis intraabdominal grave manejados con laparostomía y cierre asistido por vacío (VAC)

Declaración del investigador principal: …………………………………………… 1 Sinopsis del protocolo: ………………………………………………………………… 2 Tabla de contenido: ……………………………………………………………. .4 1.0 Introducción: ……………………………………………………………. 5 2.0 Descripción de las técnicas: ……………………………..…………………… 6 3.0 Objetivos: ……………………………..…………………… ……………7 4.0 Diseño y población de estudio: …………………………………………… 7 5.0 Procedimiento de estudio: ……………………………..……… ………………… 8 6.0 Complicaciones y eventos adversos: …………………………………… 15 7.0 Análisis estadístico: ……………………………..………… …………… 15 8.0 Plan de seguimiento de datos: …………………………..…………………… 16 9.0 Confidencialidad de los datos: …………………………..… ………………… 16 10,0 Financiamiento: ……………………………..…………………………………… 16 11,0 Ética: ……………………………..…………………………………… 16 12.0 Consentimiento informado: ……….………………………………. .………………. 17 13,0 Referencias: …………………………………..………………………… 18

1.0 INTRODUCCIÓN

La sepsis abdominal severa se define como sepsis más disfunción orgánica causada por una condición derivada de la cavidad peritoneal [1]. Los elementos esenciales del tratamiento de los pacientes con sepsis grave permanecen inalterados y pueden dividirse ampliamente en control de la sepsis, tratamiento antimicrobiano y estabilización hemodinámica [2]. El control de la infección implica principalmente la exploración quirúrgica y la resolución temporal o permanente del agente séptico [3]. El tratamiento de abdomen abierto sigue siendo uno de los enfoques más válidos de los pacientes con sepsis abdominal grave [4]. El manejo del abdomen abierto es obligatorio para evitar el síndrome compartimental abdominal, en casos con incapacidad para reaproximar la fascia abdominal independientemente del edema de las vísceras y la presión intraabdominal y en casos con control de la fuente poco claro o inadecuado [5]. Se introdujo la presión negativa tópica con el dispositivo de cierre abdominal asistido por vacío (VAC), lo que brinda una nueva opción para manejar un abdomen abierto [6-8].

Las citoquinas son un grupo de proteínas producidas por una variedad de células que juegan un papel activo en el sistema inmunológico. El síndrome de sepsis parece ser el resultado de una inflamación sistémica abrumadora causada por una liberación excesiva de citocinas en la circulación sistémica [9]. Durante la última década muchos estudios clínicos evalúan la concentración de citocinas en plasma sérico en pacientes con SIRS y sepsis [10-13]. A pesar del estudio de la junta y el análisis de la respuesta de las citoquinas en el plasma sérico, la literatura sobre la respuesta inmune del peritoneo en la sepsis intraabdominal es escasa [14-15], mientras que la mayoría de estos estudios se referían a pacientes con cirugía electiva [16-18].

Este protocolo está diseñado para evaluar los niveles de citoquinas en la cavidad peritoneal en sepsis intraabdominal grave y comparar estos niveles con los valores correspondientes en plasma sérico. Además, los valores de citocinas en plasma sérico y peritoneo se comparan entre pacientes con y sin sepsis que se sometieron a una laparotomía electiva mayor (incisión en la línea media > 15 cm). Además, los niveles de citocinas se correlacionan con la morbilidad y la mortalidad.

2.0 PROTOCOLO DE ESTUDIO En todos los pacientes en los que se confirme preoperatoriamente que el origen de la sepsis es abdominal, se requerirá laparotomía. Después de la incisión y la confirmación de sepsis intraabdominal, que afecta a toda la cavidad peritoneal, se tomarán muestras del líquido peritoneal para cultivo microbiológico y evaluación de citocinas. Se realizarán las intervenciones de control de origen oportunas y se realizará lavado peritoneal con solución isotónica estéril de cloruro de sodio. Al final de la operación, el cirujano tomará la decisión de abrir el abdomen, según la gravedad de la sepsis. Si se decide laparostomía, se realizará un cierre abdominal temporal con el sistema de cierre asistido por vacío (VAC) más las suturas dinámicas [19].

Tras una aplicación de VAC de dos días, se retirará el apósito anterior existente. Se obtendrán muestras de líquido peritoneal y muestras de sangre para la evaluación de citocinas. La cavidad abdominal se enjuagará cuidadosamente con solución salina y se inspeccionarán los diversos espacios abdominales en busca de colecciones. Además, se obtendrá una muestra de líquido peritoneal para cultivo y análisis cuantitativo. Secuencialmente, la aplicación del vendaje VAC se realizará según el protocolo descrito anteriormente [19]. Los pacientes regresarán al quirófano para el cierre fascial secuencial y el reemplazo de la esponja y las suturas cada 2 días hasta el cierre final del abdomen abierto. Se obtendrán muestras de líquido peritoneal y suero sanguíneo en cada cambio de VAC hasta el cierre abdominal definitivo o el fallecimiento del paciente. Se enviará un trozo de esponja de poliuretano del sistema VAC al departamento de microbiología para la detección de la formación de biopelículas.

3.0 OBJETIVOS

1. Evaluar las citocinas en líquido peritoneal en pacientes con sepsis intraabdominal grave.
2. Comparar los valores de citocinas plasmáticas séricas en pacientes con sepsis intraabdominal grave con los valores correspondientes en el líquido peritoneal.
3. Comparar los valores de citocinas en plasma sérico y líquido peritoneal entre pacientes con sepsis intraabdominal grave y pacientes sin sepsis sometidos a laparotomía electiva mayor.
4. Evaluar los parámetros que influyen en el cierre abdominal primario exitoso, la morbilidad y la mortalidad.
5. Evaluar la carga microbiana en la cavidad abdominal en pacientes con sepsis grave.
6. Evaluar la formación de biofilm en esponja de poliuretano VAC.

4.0 DISEÑO Y POBLACIÓN DEL ESTUDIO El estudio está diseñado como un estudio prospectivo de centro único. Se valorará todo paciente con sepsis con sospecha preoperatoria de origen abdominal que requiera laparotomía y laparostomía posoperatoria.

El grupo control estará constituido por pacientes sin sepsis que serán sometidos a laparotomía mayor electiva.

4.1 Criterios de inclusión

1. Paciente > 18 años
2. 30 pacientes con sepsis abdominal severa para formar el grupo de estudio y 30 pacientes sin sepsis sometidos a cirugía mayor electiva (incisión en línea media >15cm) para formar el grupo control.
3. El paciente o los familiares firman y fechan un formulario de consentimiento informado (ICF) por escrito e indican que comprenden los procedimientos del estudio.

4.2 Criterios de exclusión

1. Puntuación de peritonitis de Manheim del paciente < 29
2. Puntuación SOFA preoperatoria del paciente < 6
3. El uso de otro sistema de cierre abdominal temporal
4. Fallecimiento antes del primer cambio de vendaje VAC
5. El paciente participa en otro ensayo clínico que puede afectar los resultados de este estudio
6. Pacientes con inmunodeficiencia
7. Seropositividad documentada para el virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA)
8. Paciente que recibe tratamiento con esteroides por otra afección médica
9. Paciente en tratamiento antiinflamatorio crónico
10. Paciente en tratamiento anti-TNF
11. Enfermedad hepática parequimatosa preexistente (cirrosis - Child-Pugh C)
12. El embarazo

4.3 Duración del estudio El estudio se llevará a cabo hasta que se traten 30 pacientes de cada grupo. Se estima que llevará hasta 2 años inscribir a los pacientes.

5.0 PROCEDIMIENTOS DEL GRUPO DE ESTUDIO

5.1 Preoperatorio

Se registrará la siguiente información previa a la cirugía:

1. Información demográfica que incluye: fecha de nacimiento (edad), género, etnia
2. Duración preoperatoria de la sepsis - síntomas
3. Comorbilidades
4. IMC
5. puntuación ASA
6. Puntaje SOFA
7. Puntuación APACHE II
8. Presión intraabdominal (PIA)
9. Laboratorios preoperatorios (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amilasa)
10. Coagulación (Fibrinógeno, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, proteína de unión a lectina (LBP)
12. Albúmina modulada por isquemia (IMA)
13. Diagnóstico preoperatorio
14. medicamentos
15. Antecedentes actuales y pasados ​​de comorbilidades quirúrgicas y médicas.
16. Medición en muestra de plasma de suero sanguíneo: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Medición en muestra de plasma de suero sanguíneo: fractalquina, CCL6.

5.2 Intraoperatorio

El cirujano realizará la laparotomía y el control del origen de la sepsis intraoperatoria. Se obtendrá una muestra de líquido peritoneal para cultivo. Se realizará una evaluación de sepsis intraperitoneal y se tomará la decisión de manejo de abdomen abierto. Al final de la cirugía, se obtendrán muestras peritoneales y de sangre para la medición de citocinas. Se registrarán las siguientes variables intraoperatorias para todos los pacientes:

1. Fecha de la cirugía
2. Operación
3. Puntuación de peritonitis de Manheim (MPS)
4. Clasificación de peritonitis (a. peritonitis fecal b. peritonitis purulenta, c. Pancreatitis necrotizante, d. peritonitis postoperatoria, p. La fascitis necrotizante)
5. Comentarios relativos al procedimiento
6. Complicaciones técnicas
7. Duración de la cirugía
8. Dificultad de la operación (1=muy difícil a 5=muy fácil)
9. Cultivo de líquido peritoneal
10. Muestra de suero sanguíneo (al cierre): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amilasa, Fibrinógeno, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Muestra de suero sanguíneo (al cierre): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkina, CCL6.
12. Muestra peritoneal (al cierre): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), spectalkina, CCL6.

5.3 Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

1. Puntaje SOFA
2. Puntaje APACHEII
3. Muestra de suero sanguíneo: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amilasa, Fibrinógeno, PT, aPTT, INR , PCR, PCT, LBP)

5.4 Seguimiento postoperatorio

Se realizará una evaluación de seguimiento en cada cambio de vendaje VAC mientras esté hospitalizado en la UCI hasta el cierre final de la laparostomía o el fallecimiento del paciente. La siguiente información se registrará para todos los pacientes en cada cambio:

1. Evaluación de la cavidad peritoneal
2. Puntaje de sofá
3. Cultivo de líquido peritoneal
4. muestra de suero sanguíneo (al cambio): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amilasa, Fibrinógeno, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. muestra de suero sanguíneo (al cambio): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), spectalkina, CCL6.
6. Muestra peritoneal (al cambio): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), spectalkina, CCL6.
7. Reoperaciones:
8. Fecha de reoperación:
9. Descripción del reproceso:
10. Fecha del cierre definitivo de la pared abdominal:
11. Cierre abdominal primario exitoso: SI NO
12. Tipo de cierre:
13. Duración del abdomen abierto:
14. Número de cambios de vendaje VAC:
15. Muerte: SI NO
16. Fecha de muerte:
17. Duración de la estancia en la UCI:
18. Fecha de alta de la UCI:
19. Duración de la hospitalización:
20. Fecha de la baja:
21. Resultado final del paciente:
22. Comentarios

5.5 Protocolo de muestreo de sangre y líquido peritoneal La muestra de sangre se extraerá de una línea arterial permanente (10 ml) en cada cambio de vendaje VAC. Se realizará una aspiración de 5 ml de líquido peritoneal del espacio de Douglas con una jeringa previo al lavado. Las muestras de sangre permiten la coagulación en tubos de vidrio a temperatura ambiente. Muestra peritoneal recolectada en tubos de vidrio. Tanto las muestras de sangre como las peritoneales se centrifugarán y el suero resultante se almacenará a -70o hasta su procesamiento.

5.6 Muestreo y cultivos bacteriológicos En la laparotomía exploradora inicial se realizará una aspiración de 5 ml de líquido del espacio de Douglas con una jeringa. La muestra se vaciará en un tubo de vidrio estéril sellado con membrana de goma y se transportará inmediatamente al laboratorio, donde será procesada directamente. El mismo proceso se repetirá en cada cambio de apósitos. Además, en cada cambio de apósito VAC se enviará un trozo de esponja de poliuretano al departamento de microbiología para detección de formación de biofilm.

5.7 Régimen profiláctico antimicrobiano De acuerdo con las directrices nacionales griegas para la terapia antimicrobiana, se utilizará empíricamente una cefalosporina de segunda generación (750 mg) combinada con metronidazol (500 mg) contra la peritonitis adquirida en la comunidad, 30 minutos antes de la inducción de la anestesia. Contra la peritonitis postoperatoria se empleará piperacilina-tazobactam (4,5 g). Posteriormente se ajustará el esquema antibiótico según el cultivo de líquido peritoneal.

5.8 Grupo control Treinta pacientes sin sepsis programados para cirugía mayor electiva constituirán el grupo control. La muestra de sangre y la muestra de líquido peritoneal se obtendrán al final de la operación antes del cierre abdominal. Posteriormente, se obtendrán muestras de sangre al primer y tercer día postoperatorio para la evaluación de citoquinas en plasma sérico.

Criterios de inclusión:

1. El paciente es mayor de 18 años.
2. El paciente o los familiares firman y fechan un formulario de consentimiento informado (ICF) por escrito e indican que comprenden los procedimientos del estudio.

Criterio de exclusión:

1. El paciente participa en otro ensayo clínico que puede afectar los resultados de este estudio
2. Pacientes con inmunodeficiencia
3. Seropositividad documentada para el virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA)
4. Paciente que recibe tratamiento con esteroides por otra afección médica
5. Enfermedad hepática parequimatosa preexistente (cirrosis - Child-Pugh C)
6. El embarazo

6.0 COMPLICACIONES Y EVENTOS ADVERSOS El coordinador está obligado a notificar al Comité de Ética de acuerdo con las normas y requisitos.

Los eventos adversos graves incluyen:

1. Muerte sin importar la causa
2. Cualquier evento que ponga en peligro la vida
3. Cualquier rehospitalización o prolongación de una hospitalización existente
4. Cualquier evento que resulte en una discapacidad o incapacidad persistente o significativa para el paciente.

7.0 ANÁLISIS ESTADÍSTICO El objetivo de este estudio es: a) evaluar la respuesta inmune peritoneal en pacientes con sepsis intraabdominal severa, b) comparar los valores de citoquinas plasmáticas en suero en pacientes con sepsis intraabdominal severa con los valores correspondientes en el líquido peritoneal yc) comparar los valores de citocinas en plasma sérico y líquido peritoneal entre pacientes con sepsis intraabdominal grave y pacientes sin sepsis sometidos a laparotomía electiva mayor.

El análisis estadístico incluyó la descripción de estos resultados preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios, y la indicación de las características de los pacientes asociadas con estos resultados.

Para comparar de manera eficiente los resultados en pacientes con sepsis intraabdominal grave, se empleó un grupo control sin sepsis sometido a cirugía abdominal mayor (Grupo A=sepsis y Grupo B=cirugía electiva).

Dado que el estudio no tiene hipótesis preespecificadas, todos los análisis estadísticos son exploratorios y la interpretación de los resultados debe estar dentro de este contexto.

8.0 PLAN DE MONITOREO DE DATOS El coordinador monitoreará toda la acumulación de datos. Además, el coordinador revisará el progreso del ensayo clínico, incluidos los datos de seguridad, y garantizará en la medida de lo posible que se realice, registre e informe de acuerdo con el protocolo, las buenas prácticas clínicas y los requisitos reglamentarios aplicables.

9.0 CONFIDENCIALIDAD DE DATOS Cada paciente será identificado por sus iniciales y un número único de identificación de paciente. Los datos de origen se almacenarán con los documentos de origen. Únicamente tendrá acceso a los datos el personal encargado de la recogida de datos y su transcripción en los formularios de recogida de datos. Los registros permanecerán en el sitio en áreas seguras.

10.0 FINANCIACIÓN No es necesaria financiación adicional para la ejecución del presente protocolo. Los investigadores están dispuestos a ejecutar el presente estudio sin ningún reembolso adicional.

11.0 ÉTICA Antes de la aprobación de la junta de revisión de la institución de estudio (IRB, por sus siglas en inglés), se debe obtener. Cualquier cambio en el protocolo del estudio, los formularios de consentimiento informado o el investigador debe volver a ser aprobado por el IRB. Todos los pacientes inscritos en el estudio darán su consentimiento antes de entrar en el estudio. El formulario de consentimiento informado debe estar firmado y fechado por el paciente. El investigador conservará los formularios como parte de los registros del estudio.

Este estudio se ejecutará de acuerdo con la Declaración de Helsinki, de acuerdo con las pautas para realizar una investigación clínica de acuerdo con los principios de ICH GCP descritos en el documento E6. Al firmar el presente protocolo, los participantes en el estudio se comprometen a llevarlo a cabo de acuerdo con los requisitos legales locales.

12.0 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Todos los pacientes elegibles o los familiares más cercanos deben tener la capacidad de dar un consentimiento informado.

Los criterios de inclusión y exclusión descritos anteriormente se diseñaron para garantizar el ingreso de la población adecuada de pacientes a este estudio y serán aprobados por el IRB local. La evaluación de estos criterios será realizada por el coordinador.

Los pacientes elegibles o los familiares más cercanos recibirán información sobre la propuesta de investigación por parte de un investigador del estudio. Para determinar si el paciente o los familiares han entendido los temas, se le pedirá que describa en qué consiste la investigación y si tienen alguna pregunta. Todas las preguntas serán respondidas antes de la inscripción. El paciente o su representante legal pueden rechazar la participación en el estudio en cualquier momento.

Se generará un formulario de consentimiento informado por escrito. Para cada paciente, se completará un formulario de informe de caso (CRF), que proporciona información e historial médico general.