Avaliação da resposta imune peritoneal em pacientes com sepse intra-abdominal grave tratados com laparostomia e fechamento assistido a vácuo (VAC)

Declaração do Investigador Principal: …………………………………………… 1 Sinopse do Protocolo: ……………………………………………………………… 2 Índice: ………………………………………………………………. .4 1.0 introdução: ……………………………………………………………. 5 2.0 Descrições das técnicas: ……………………………..………………… 6 3.0 Objetivos: …………………………..…………………… ……………7 4.0 Desenho e população do estudo: …………………………………………… 7 5.0 Procedimento do estudo: …………………………..……… ………………… 8 6.0 Complicações e eventos adversos: …………………………………… 15 7.0 Análise estatística: ……………………………..………… …………… 15 8.0 Plano de monitoramento de dados: ……………………………..………………… 16 9.0 Confidencialidade dos dados: ……………………………..… ………………… 16 10,0 Financiamento: ……………………………..………………………………… 16 11,0 Ética: ……………………………..…………………………………… 16 12.0 Consentimento informado: ……….……………………………. .………………. 17 13,0 Referências: ……………………………………..……………………… 18

1.0 INTRODUÇÃO

A sepse abdominal grave é definida como sepse mais disfunção orgânica causada por uma condição decorrente da cavidade peritoneal [1]. Os fundamentos do manejo de pacientes com sepse grave permanecem inalterados e podem ser divididos amplamente em controle da sepse, terapia antimicrobiana e estabilização hemodinâmica [2]. O controle da infecção envolve principalmente exploração cirúrgica e resolução temporária ou permanente do agente séptico [3]. O tratamento do abdome aberto continua sendo uma das abordagens mais válidas para pacientes com sepse abdominal grave [4]. O manejo do abdome aberto é obrigatório para evitar a síndrome do compartimento abdominal, em casos com incapacidade de reaproximar a fáscia abdominal, independentemente do edema de vísceras e pressão intra-abdominal e em casos com controle de fonte incerto ou inadequado [5]. A pressão negativa tópica com o dispositivo de fechamento abdominal assistido por vácuo (VAC) foi introduzida, fornecendo uma nova opção para gerenciar um abdome aberto [6-8].

As citocinas são um grupo de proteínas produzidas por uma variedade de células que desempenham um papel ativo no sistema imunológico. A síndrome da sepse parece resultar de uma inflamação sistêmica avassaladora, causada pela liberação excessiva de citocinas na circulação sistêmica [9]. Durante a última década, muitos estudos clínicos avaliaram a concentração de citocinas no plasma sérico em pacientes com SIRS e sepse [10-13]. Apesar do estudo e análise da resposta das citocinas no plasma sérico, a literatura é pobre sobre a resposta imune do peritônio na sepse intra-abdominal [14-15], enquanto a maioria desses estudos diz respeito a pacientes com cirurgia eletiva [16-18].

Este protocolo é projetado para avaliar os níveis de citocinas na cavidade peritoneal na sepse intra-abdominal grave e comparar esses níveis com os valores correspondentes no plasma sérico. Adicionalmente, os valores de citocinas no plasma sérico e no peritônio são comparados entre pacientes com e sem sepse submetidos à laparotomia eletiva de grande porte (incisão na linha média >15cm). Além disso, os níveis de citocinas estão correlacionados com morbidade e mortalidade.

2.0 PROTOCOLO DO ESTUDO Em todos os pacientes cuja origem da sepse confirmada no pré-operatório seja abdominal, será necessária a laparotomia. Após incisão e confirmação de sepse intra-abdominal, envolvendo toda a cavidade peritoneal, será coletado líquido peritoneal para cultura microbiológica e avaliação de citocinas. As intervenções apropriadas de controle de fonte serão feitas e a lavagem peritoneal será realizada usando solução isotônica estéril de cloreto de sódio. No final da operação, a decisão pelo abdome aberto será tomada pelo cirurgião, com base na gravidade da sepse. Se a laparotomia for decidida, o fechamento abdominal temporário será realizado com o sistema Vacuum Assisted Closure (VAC) mais as suturas dinâmicas [19].

Após dois dias de aplicação do VAC, o curativo anterior existente será removido. Amostras de líquido peritoneal e amostras de sangue serão obtidas para avaliação de citocinas. A cavidade abdominal será cuidadosamente lavada com solução salina e os vários espaços abdominais serão inspecionados para quaisquer coleções. Adicionalmente, será obtida amostra de líquido peritoneal para cultura e análise quantitativa. Sequencialmente, a aplicação do curativo VAC será realizada com base no protocolo previamente descrito [19]. Os pacientes retornarão à sala de cirurgia para fechamento fascial sequencial e substituição da esponja e suturas a cada 2 dias até o fechamento final do abdome aberto. Amostras de líquido peritoneal e soro sanguíneo serão obtidas a cada troca VAC até o fechamento abdominal definitivo ou falecimento do paciente. Um pedaço de esponja de poliuretano do sistema VAC será enviado ao departamento de microbiologia para detecção de formação de biofilme.

3.0 OBJETIVOS

1. Avaliar as citocinas no líquido peritoneal em pacientes com sepse intra-abdominal grave.
2. Comparar os valores de citocinas plasmáticas séricas em pacientes com sepse intra-abdominal grave com os valores correspondentes no líquido peritoneal.
3. Comparar os valores de citocinas no plasma sérico e no líquido peritoneal entre pacientes com sepse intra-abdominal grave e pacientes sem sepse submetidos à laparotomia eletiva de grande porte.
4. Avaliar os parâmetros que influenciam o sucesso do fechamento abdominal primário, morbidade e mortalidade.
5. Avaliar a carga microbiana na cavidade abdominal em pacientes com sepse grave.
6. Avaliar a formação de biofilme em esponja de poliuretano VAC.

4.0 DESENHO E POPULAÇÃO DO ESTUDO O estudo foi concebido como um estudo prospectivo de centro único. Qualquer paciente com sepse com suspeita pré-operatória de origem abdominal que necessite de laparotomia e laparotomia pós-operatória será avaliado.

O grupo controle será constituído de pacientes sem sepse que serão submetidos à laparotomia eletiva de grande porte.

4.1 Critérios de Inclusão

1. Paciente > 18 anos
2. 30 pacientes com sepse abdominal grave para formar o grupo de estudo e 30 pacientes sem sepse submetidos a cirurgia eletiva de grande porte (incisão na linha média >15cm) para formar o grupo controle.
3. O paciente ou seus familiares assinam e datam um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e indicam a compreensão dos procedimentos do estudo

4.2 Critérios de Exclusão

1. Pontuação de peritonite de Manheim do paciente < 29
2. Escore SOFA pré-operatório do paciente < 6
3. O uso de outro sistema de fechamento abdominal temporário
4. Falecimento antes da primeira troca de curativo VAC
5. O paciente está participando de outro ensaio clínico que pode afetar os resultados deste estudo
6. Pacientes com imunodeficiência
7. Soropositividade documentada para o vírus da imunodeficiência humana (AIDS)
8. Paciente recebendo tratamento com esteróides para outra condição médica
9. Paciente recebendo tratamento anti-inflamatório crônico
10. Paciente recebendo tratamento anti-TNF
11. Doença hepática parequimal pré-existente (Cirrose - Child-Pugh C)
12. Gravidez

4.3 Duração do estudo O estudo será conduzido até que 30 pacientes de cada grupo sejam tratados. Estima-se que levará até 2 anos para inscrever os pacientes.

5.0 PROCEDIMENTOS DO GRUPO DE ESTUDO

5.1 Pré-Cirurgia

As seguintes informações pré-cirúrgicas serão registradas:

1. Informações demográficas, incluindo: Data de nascimento (idade), sexo, etnia
2. Duração pré-operatória da sepse - sintomas
3. Comorbidades
4. IMC
5. pontuação ASA
6. Pontuação SOFA
7. Pontuação APACHEII
8. Pressão intra-abdominal (IAP)
9. Laboratórios pré-operatórios (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amilase)
10. Coagulação (fibrinogênio, PT, aPTT, INR)
11. CRP, PCT, proteína de ligação à lectina (LBP)
12. Albumina modulada por isquemia (IMA)
13. Diagnóstico pré-operatório
14. Medicamentos
15. História atual e pregressa de comorbidades médicas e cirúrgicas
16. Medição em amostra de plasma de soro sanguíneo: IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54).
17. Medição em amostra de plasma de soro sanguíneo: fractalcina, CCL6.

5.2 Intraoperatório

O cirurgião realizará laparotomia e controle da fonte de sepse intra-operatória. Amostra de líquido peritoneal será obtida para cultura. A avaliação da sepse intraperitoneal será realizada e a decisão para o manejo do abdome aberto será tomada. Ao final da cirurgia, amostras de sangue e peritoneais serão obtidas para dosagem de citocinas. As seguintes variáveis ​​intraoperatórias serão registradas para todos os pacientes:

1. Data da cirurgia
2. Operação
3. Pontuação de peritonite de Manheim (MPS)
4. Classificação da peritonite (a. peritonite fecal b. peritonite purulenta, c. Pancreatite necrosante, d. peritonite pós-operatória, e. fasceíte necrotizante)
5. Comentários relativos ao procedimento
6. Complicações técnicas
7. Duração da cirurgia
8. Dificuldade da operação (1=muito difícil a 5=muito fácil)
9. Cultura do líquido peritoneal
10. Amostra de soro sanguíneo (no fechamento): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amilase, Fibrinogênio, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
11. Amostra de soro sanguíneo (no fechamento): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), espectalcina, CCL6.
12. Amostra peritoneal (no fechamento): IL 1α, IL 1β, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54 ), espectalcina, CCL6.

5.3 Admissão em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

1. Pontuação SOFA
2. Pontuação APACHEII
3. Amostra de soro sanguíneo: (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amilase, Fibrinogênio, PT, aPTT, INR , PCR, PCT, LBP)

5.4 Acompanhamento pós-operatório

A avaliação de acompanhamento será realizada em cada troca de curativo VAC enquanto estiver internado na UTI até o fechamento final da laparostomia ou falecimento do paciente. As seguintes informações serão registradas para todos os pacientes em todas as alterações:

1. Avaliação da cavidade peritoneal
2. Pontuação do sofá
3. Cultura do líquido peritoneal
4. amostra de soro sanguíneo (na troca): (WBC, Ht, Hb, SGOT, SGPT, LDH, Glu, Ure, Cre, K+, Na+, Ca2+, Mg++, TP, Alb, ALP, γ-GT, Amilase, Fibrinogênio, PT , aPTT, INR, CRP, PCT, LBP)
5. amostra de soro sanguíneo (na troca): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM- I (CD54), espectalcina, CCL6.
6. Amostra peritoneal (na alteração): IL 1α, IL 1β, IL6, IL8, IL12, IL 10, IL 18, INF-γ, TNF-α, PGF-B, PAF, FGF-β, C5q, C3q, ICAM-I (CD54), espectalcina, CCL6.
7. Reoperações:
8. Data da reoperação:
9. Descrição do novo procedimento:
10. Data do fechamento permanente da parede abdominal:
11. Fechamento abdominal primário bem-sucedido: SIM NÃO
12. Tipo de fechamento:
13. Duração do abdome aberto:
14. Número de trocas de curativo VAC:
15. Morte: SIM NÃO
16. Data da morte:
17. Duração da internação na UTI:
18. Data da alta da UTI:
19. Duração da internação:
20. Data de alta:
21. Resultado final do paciente:
22. Comentários

5.5 Protocolo de amostragem de sangue e fluido peritoneal A amostra de sangue será coletada de uma linha arterial interna (10 ml) em cada troca de curativo VAC. A aspiração de 5 ml de líquido peritoneal do espaço de Douglas será realizada com uma seringa antes da lavagem. As amostras de sangue permitem a coagulação em tubos de vidro em temperatura ambiente. A amostra peritoneal é coletada em tubos de vidro. As amostras de sangue e peritoneal serão centrifugadas e o soro resultante será armazenado a -70o até o processamento.

5.6 Amostragem e culturas bacteriológicas Na laparotomia exploratória inicial, uma aspiração de 5 ml de fluido do espaço de Douglas será realizada com uma seringa. A amostra será despejada em um tubo de vidro estéril selado por membrana de borracha e transportada imediatamente para o laboratório, onde será processada diretamente. O mesmo processo será repetido a cada troca de curativo. Além disso, a cada troca de curativo VAC um pedaço da esponja de poliuretano será enviado ao departamento de microbiologia para detecção de formação de biofilme.

5.7 Regime profilático antimicrobiano De acordo com as diretrizes nacionais gregas para terapia antimicrobiana, uma cefalosporina de segunda geração (750 mg) combinada com metronidazol (500 mg) será usada empiricamente contra peritonite adquirida na comunidade, 30 minutos antes da indução da anestesia. Contra a peritonite pós-operatória, será empregado piperacilina-tazobactam (4,5 g). O esquema antibiótico será posteriormente ajustado de acordo com a cultura do líquido peritoneal.

5.8 Grupo controle Trinta pacientes sem sepse agendados para cirurgia eletiva de grande porte constituirão o grupo controle. Amostras de sangue e fluido peritoneal serão obtidas no final da operação antes do fechamento abdominal. Posteriormente, amostras de sangue serão obtidas no primeiro e terceiro dia de pós-operatório para avaliação das citocinas plasmáticas séricas.

Critério de inclusão:

1. Paciente tem mais de 18 anos
2. O paciente ou seus familiares assinam e datam um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e indicam a compreensão dos procedimentos do estudo

Critério de exclusão:

1. O paciente está participando de outro ensaio clínico que pode afetar os resultados deste estudo
2. Pacientes com imunodeficiência
3. Soropositividade documentada para o vírus da imunodeficiência humana (AIDS)
4. Paciente recebendo tratamento com esteróides para outra condição médica
5. Doença hepática parequimal pré-existente (Cirrose - Child-Pugh C)
6. Gravidez

6.0 COMPLICAÇÕES E EVENTOS ADVERSOS O coordenador é obrigado a notificar o Comitê de Ética de acordo com as normas e exigências.

Eventos Adversos Graves incluem:

1. Morte independentemente da causa
2. Qualquer evento com risco de vida
3. Qualquer re-hospitalização ou prolongamento da hospitalização existente
4. Qualquer evento que resulte em incapacidade ou incapacidade persistente ou significativa para o paciente.

7.0 ANÁLISE ESTATÍSTICA O objetivo deste estudo é: a) avaliar a resposta imune peritoneal em pacientes com sepse intra-abdominal grave, b) comparar os valores de citocinas plasmáticas séricas em pacientes com sepse intra-abdominal grave com os valores correspondentes no líquido peritoneal ec) comparar os valores de citocinas no plasma sérico e no líquido peritoneal entre pacientes com sepse intra-abdominal grave e pacientes sem sepse submetidos à laparotomia eletiva de grande porte.

A análise estatística incluiu a descrição desses resultados pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios, e a indicação das características do paciente associadas a esses resultados.

Para comparar de forma eficiente os resultados em pacientes com sepse intra-abdominal grave, foi empregado um grupo controle sem sepse submetido a cirurgia abdominal de grande porte (Grupo A=sepse e Grupo B=cirurgia eletiva).

Uma vez que o estudo não possui hipóteses pré-especificadas, todas as análises estatísticas são exploratórias e a interpretação dos resultados deve estar dentro deste contexto.

8.0 PLANO DE MONITORAMENTO DE DADOS O coordenador monitorará todo o acúmulo de dados. Além disso, o coordenador revisará o andamento do estudo clínico, incluindo dados de segurança e garantirá, tanto quanto possível, que ele seja conduzido, registrado e relatado de acordo com o protocolo, boas práticas clínicas e requisitos regulatórios aplicáveis.

9.0 CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS Cada paciente será identificado por suas iniciais e um número único de identificação do paciente. Os dados de origem serão armazenados com os documentos de origem. Somente o pessoal responsável pela coleta de dados e sua transcrição nos formulários de relato de caso terá acesso aos dados. Os registros permanecerão no local em áreas seguras.

10.0 FINANCIAMENTO Não é necessário financiamento adicional para a execução do presente protocolo. Os investigadores estão dispostos a executar o presente estudo sem qualquer reembolso adicional.

11.0 ÉTICA Antes do estudo, a aprovação do conselho de revisão da instituição (IRB) deve ser obtida. Quaisquer alterações no protocolo do estudo, nos formulários de consentimento informado ou no investigador devem ser aprovadas novamente pelo IRB. Todos os pacientes incluídos no estudo fornecerão seu consentimento antes de entrar no estudo. Um formulário de consentimento informado deve ser assinado e datado pelo paciente. O investigador manterá os formulários como parte dos registros do estudo.

Este estudo será executado de acordo com a Declaração de Helsinki, de acordo com as diretrizes para conduzir uma investigação clínica de acordo com os princípios do ICH GCP descritos no documento E6. Ao assinar o presente protocolo, os participantes no estudo comprometem-se a realizá-lo de acordo com os requisitos legais locais.

12.0 CONSENTIMENTO INFORMADO

Todos os pacientes elegíveis ou os parentes mais próximos devem ter a capacidade de fornecer um consentimento informado.

Os critérios de inclusão e exclusão descritos acima foram elaborados para garantir a entrada da população apropriada de pacientes neste estudo e serão aprovados pelo IRB local. A triagem para esses critérios será conduzida pelo coordenador.

Os pacientes elegíveis ou os parentes mais próximos serão informados sobre a proposta de pesquisa por um investigador do estudo. Para determinar se o paciente ou os familiares entenderam as questões, ele/ela será solicitado a descrever o que a pesquisa envolve e se eles têm alguma dúvida. Todas as questões serão esclarecidas antes da inscrição. O paciente ou seu representante legal pode recusar a participação no estudo a qualquer momento.

Um formulário de consentimento informado por escrito será gerado. Para cada paciente, um formulário de relato de caso (CRF) será preenchido, fornecendo informações médicas gerais e histórico.