바스크 지방의 1차 진료에서 제2형 당뇨병 환자에 대한 자가 관리 교육 프로그램의 영향

배경

만성 질환(CD) 관리는 의료 서비스의 과제입니다. 의료 시스템은 CD를 가진 사람들에게 대상 상실을 줄이고 환자와 그 가족 모두의 삶의 질을 향상시키는 것을 목표로 보다 효율적이고 조정된 치료를 제공해야 합니다. 이 작업에서 일차 진료(PC)가 중요한 역할을 합니다(Bengoa, 2008).

더 나은 생활 조건과 현재의 건강 관리 발달로 인해 인구의 인구학적 변화가 발생하여 기대 수명이 증가하고 그에 따라 CD의 유병률이 높아졌습니다. 바스크 지방(BC)에서는 65세 이상의 인구가 최근 몇 년 동안 25% 증가했습니다(EUSTAT 2005). 2007년 BC 건강 조사에 따르면 65세 이상 남성의 83.5%, 여성의 86.1%가 만성 질환을 앓고 있어 우리 지역사회에서 CD 유병률이 증가하고 있습니다(Arcelay, 2009). 의료 시스템에서 1차 의료 상담의 80%는 CD로 인해 발생하며 이는 병원 입원의 60%와 의료 지출의 70%를 나타냅니다(Bengoa, 2008).

BC주에서 제2형 당뇨병(DM2) 발병률도 최근 몇 년 동안 증가했습니다. 현재 DM2의 유병률은 30세 이상의 사람들에서 최대 12%일 수 있는 것으로 추정됩니다. 1차 진료 기록에서 당뇨병 인구 범위를 평가한 결과 당뇨병 인구의 최대 4%가 진단되지 않은 상태로 남아 있는 것으로 추정됩니다.

DM2 환자의 심혈관 이환율과 사망률은 일반 인구보다 높습니다. 당뇨병으로 인한 사망률은 연간 100,000명당 13~30명입니다. 당뇨병 환자의 75%는 심혈관 질환, 특히 관상 동맥 심장 질환으로 인해 사망합니다. 우리 건강 관리 시스템 지출의 6.3%에서 7.4% 사이가 당뇨병으로 인한 것으로 간주됩니다. 자기 홍보는 당뇨병 관리에서 가장 중요합니다(National Health System의 당뇨병 전략, 2007). 우리 지역사회에서 당뇨병 환자의 42%가 비만이고 79.6%가 고혈압이며 22%가 당뇨병성 대혈관병증을 앓고 있는 것으로 추정됩니다(Arteagoitia, 2003).

BC의 우선 제안에 대한 최신 평가에 따르면 우리나라의 당뇨병 관리는 개선될 수 있습니다. 44%는 잘 조절되는 당뇨병 환자입니다. A1 Hb는 7% 미만이고 25%만이 혈압(BP)이 140/90 미만입니다.

이 데이터는 2007년을 다룬 GEDAPS(2010년 1차 의료에서 ​​당뇨병에 대한 레드 그룹 연구)의 최종 보고서에서 얻은 데이터와 대조되며, 수치는 HbA1c의 경우 59%, BP의 경우 65.1%였습니다. 환자 관리를 개선하기 위해 GEDAPS 그룹이 제기한 제안 중 하나는 환자에 대한 교육 활동의 증가입니다.

다른 선진국과 마찬가지로 스페인의 의료 시스템은 주기를 완료했으며 만성 환자 관리 문제를 해결하기 위해 새로운 조직 모델이 필요합니다(Department of Health Basque Government, 2010). 이러한 문제를 해결하기 위한 다양한 제안이 있습니다. 가장 개발되고 평가된 모델 중에서 만성 질환 관리 모델(Chronic Care Model)과 위험 피라미드 모델(Bengoa, 2008)을 찾습니다. 두 프로그램 모두에서 질병 관리에 피험자의 참여를 포함하는 자기 관리 및 교육이 중요한 역할을 합니다.

만성질환 관리의 이러한 변화를 달성하기 위해 여러 보건당국은 비전문가를 통한 자기관리 교육 프로그램을 제안했습니다. 효과에 대한 가장 큰 증거가 있는 가장 널리 사용되고 구조화된 접근 방식은 스탠포드 대학의 만성 질환 자가 관리 프로그램(CDSMP)으로, 영국의 전문가 환자 프로그램, 호주의 보건 및 캐나다의 만성 질환 자가 관리 프로그램 파트너.

CDSMP는 사회적 인지 이론인 Albert Bandura의 자기 효능감 이론에 기반을 두고 있으며, 행동의 성공적인 변화를 예측하는 핵심 요인은 행동을 수행할 수 있는 능력에 대한 자신감(자기 효능감)과 목표를 달성할 전망이라고 합니다. 특정 목표(예상 결과). 자기 효능감은 자기 관리 프로그램에서 행동 변화의 인과적 경로의 첫 번째 단계로 간주됩니다. 증가된 자기 효능감은 만성 질환 치료 개선을 통한 행동 변화의 전제 조건이며, 이는 건강 관리에 대한 수요 감소로 이어집니다(Foster, 2007).

CDSMP는 캘리포니아 스탠포드 대학에서 설계되었습니다. 무작위 대조 시험을 통해 20년 동안 개발 및 평가되었습니다(Gordon, 2008). 첫 번째 프로그램은 '관절염 자가관리 과정'으로 이후 자가관리 과정의 원형이 되었습니다. 그들은 스페인어 버전에서 "Manejo Personal de la Diabetes(MPD)"라고 하는 "Diabetes Self-Management Program(DSMP)"라는 당뇨병에 대한 특정 자가 관리 과정을 개발했습니다.

각 환자는 체계적인 과정을 통해 훈련을 받아 만성 질환을 앓고 있는 자신의 삶을 통제할 수 있도록 고안된 개인 행동 계획을 완료합니다. 각 코스에 2명씩 있는 리더의 임무는 환자의 문제 해결, 의사 결정 및 자기 효능감을 돕는 것입니다. 리더는 일반적으로 하나 이상의 만성 질환이 있는 비전문가이지만 만성 환자의 간병인도 리더 역할을 할 수 있습니다.

비전문가의 교육은 전문가가 제공하는 교육과 다릅니다.

• 일반적으로 그들은 참가자의 역할 모델이 될 수 있도록 만성 질환을 앓고 있습니다.
• 형식은 참가자가 유용하다고 생각하고 전문가가 운영하는 프로그램에서 토론할 수 없다고 느낄 수 있는 자기 관리 방법에 대한 토론을 촉진하기 위해 덜 형식적입니다.
• 특히 특정 인종 그룹의 평신도 지도자는 건강 조언에 대해 미묘하지만 중요한 해석을 제공할 수 있습니다.

연구 질문

바스크 지방에 거주하는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 비전문가(DSMP)가 가르치는 자기관리 교육 프로그램으로 일반 보건교육보다 효과적인 것으로 HbA1c 개선, 삶의 질, 자기효능감, 비용 등의 측면에서 평가 임상변수(혈압, 심혈관계 위험도, BMI 등)

질문의 참신성에 대한 정당화, 현재 알려진 것 이상의 예상되는 진전.

이러한 모델의 효과에 대한 많은 체계적 검토(SR)가 발표되었습니다(Foster, 2007)(Gordon, 2008)(Bury, 2005). Chodosh가 수행한 RS(Chodosh et al., 2005)는 노인으로 제한되어 당뇨병 및 고혈압과 같은 질병의 결과 변수(혈압 및 당화 헤모글로빈)에서 이점을 발견했지만 골관절염에서는 그렇지 않았습니다. The Cochrane's SR(Foster, 2007)은 17건의 임상 시험(EK)을 평가했으며, 그 중 어느 것도 우리 환경에서 진행되지 않았으며 NICE 보고서(Bury, 2005)에 나타나는 참조를 포함합니다. 7개의 연구는 CDSMP에 관한 것이었다. 포함된 질병은 관절염, 당뇨병, 고혈압 및 만성 통증이었다. 그들의 결론은 Chodosh의 결론과 다릅니다. 왜냐하면 Cochrane의 SR은 자체 평가 건강, 유산소 운동 및 증상의 인지 치료에서 작지만 유의미한 차이를 얻었지만 심리적 건강, 삶의 질 또는 일반 개업의 방문 횟수와 같은 변수에 대한 증거는 없기 때문입니다.

스페인의 Andalucía(Andalusian School of Public Health)와 Catalonia(Catalan Health Institute)는 이 모델을 따르는 만성 질환 프로그램 경험이 있습니다. 두 경우 모두 예비적으로 유리한 결과를 보였습니다. 그러나 그들은 전향적으로 평가되지 않았으며 둘 다 일반적인 치료 또는 다른 구조화된 프로그램과 비교되지 않았습니다(Gonzalez Mestre, 2009).

또 다른 의료 환경(미국의 남성 퇴역 군인)에서 수행된 매우 최근의 연구에서는 환자가 수행하는 교육적 개입이 간호사가 수행하는 교육적 개입보다 혈당 조절에 더 효과적이라는 것을 보여주었습니다(Heisler, 2010).

아일랜드의 1차 진료에서 수행된 또 다른 최근 발표된 연구에서 또한 환자를 사용하여 제2형 당뇨병 환자에게 효과적인 것으로 나타나지 않았습니다. 사용된 프로그램은 만성 질환 자가 관리 프로그램(CDSMP)이 아닙니다(Smith, 2011).

의료 전문가에 의한 교육적 집단 개입이 효과가 입증되었지만(Deakin, 2008) Osakidetza의 일차 진료에서 정기적인 관행은 아닙니다.

요약하면 문헌 검토에서 다음과 같은 결론을 내릴 수 있습니다.

• 우리 시스템에서 이러한 개입에 대한 전향적 통제 연구에 의한 평가는 없습니다.
• 중재 결과의 이질성은 연구 기간, 중재 유형 및 모집단이 다르기 때문에 사실입니다.
• 이러한 모델의 효과에 대한 장기적인 평가는 없습니다.
• 어린이와 남성의 과소 대표가 있습니다.

이러한 모델을 평가하는 간행물은 다음 연구 영역을 제안합니다.

• 임상 결과의 환자 중심 평가.
• 건강 서비스의 사용을 평가하는 설계 연구.
• 비용 효율성 연구.
• 개입의 다양한 구성 요소가 결과에 미치는 영향.
• 참가자가 개입을 경험하는 방식에 대한 질적 연구.

NHS와 같은 다양한 간행물의 결과와 우리나라의 연구가 부족한 점을 감안할 때 우리 시스템에 대한 연구의 필요성을 재확인합니다.

질문의 타당성

BC주 보건부는 만성 치료 모델(http://cronicidad.euskadi.net)에 따라 만성 환자를 위한 새로운 관리 전략을 지원하고 있습니다. 이 모델의 초석 중 하나는 인구의 자가 관리 및 교육을 촉진하는 것입니다. 그 아이디어에 따라 전략은 "활성 환자 프로그램"을 홍보하고자 합니다. 이 프로그램은 CDSMP와 DSMP를 기반으로 합니다.

DM2는 현재 1차 진료(PC)에서 우리 지역 사회에서 관리가 수행되고 있으며 간호가 항상 근본적인 역할을 하는 만성 질환입니다. 우리 커뮤니티의 PC 전문가는 장기적인 합병증을 예방하기 위해 개별 환자 교육 및 치료 모두에서 당뇨병의 임상 관리에 대한 광범위한 경험을 가지고 있습니다. 현재 보건부의 전략적 노선 중 하나가 만성 질환을 관리하는 새로운 방법에 이 그룹을 참여시키는 것이기 때문에 간호에는 추가적인 동기가 있습니다. 간호사는 이러한 새로운 역할을 촉진하는 프로그램을 받아들일 것입니다.

반면에 이 프로그램을 구현하는 데는 값비싼 새로운 재료 자원이나 복잡한 인프라가 필요하지 않습니다. 이러한 프로그램은 문화 센터, 이웃 협회 등과 같은 의료 시스템 외부 장소를 사용해야 할 수도 있지만 우리 의료 시설의 일상 활동 내에서 수행될 수 있습니다.

프로그램의 강점 중 하나는 구현의 단순성입니다. 이 프로그램은 특정 교육을 받고 표준화된 자료 지원을 받은 후 그룹을 지휘할 수 있는 환자가 주도하도록 설계되었습니다. 이 환자들은 다른 환자들이 자신의 질병을 스스로 관리하는 방법을 배우도록 돕기 위해 자발적으로 자신을 바친 만성 질환을 가진 사람들입니다.