Impacto del Programa de Educación para el Autocuidado en Pacientes con Diabetes tipo 2 en Atención Primaria del País Vasco

Fondo

El manejo de las enfermedades crónicas (EC) es un desafío para los servicios de salud. El sistema de salud debe brindar una atención más eficiente y coordinada a las personas con EC encaminada a reducir su descompensación y mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de su familia. En esta tarea, la atención primaria (AP) juega un papel fundamental (Bengoa, 2008).

Las mejores condiciones de vida y el desarrollo actual de la atención de la salud han producido un cambio demográfico en la población, lo que se ha traducido en un aumento de la esperanza de vida y, por tanto, de la prevalencia de la EC. En el País Vasco (CB), la población mayor de 65 años ha aumentado en los últimos años un 25% (EUSTAT 2005). Según la Encuesta de Salud de BC de 2007, la prevalencia de EC está aumentando en nuestra comunidad, ya que el 83,5% de los hombres y el 86,1% de las mujeres mayores de 65 años tienen una enfermedad crónica (Arcelay, 2009). En el sistema sanitario, el 80% de las consultas de atención primaria están provocadas por EC, lo que representa el 60% de los ingresos hospitalarios y el 70% del gasto sanitario (Bengoa, 2008).

La incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en la CA también ha aumentado en los últimos años. Actualmente, se estima que la prevalencia de DM2 puede ser de hasta un 12% en personas mayores de 30 años. Una evaluación de la cobertura de población diabética en los registros de atención primaria estima que hasta un 4% de la población diabética permanece sin diagnosticar.

La morbimortalidad cardiovascular en personas con DM2 es mayor que en la población general. La tasa de mortalidad por diabetes oscila entre 13 y 30 muertes por cada 100.000 habitantes al año. El 75% de los pacientes con diabetes fallecen a causa de enfermedades cardiovasculares, especialmente enfermedad coronaria. Se considera que entre el 6,3% y el 7,4% del gasto en nuestro sistema de salud está causado por la diabetes. La autopromoción tiene una importancia primordial en la atención de la diabetes (Estrategia de diabetes en el Sistema Nacional de Salud, 2007). Se estima que el 42% de los diabéticos de nuestra comunidad son obesos, el 79,6% son hipertensos y el 22% tienen macroangiopatía diabética (Arteagoitia, 2003).

El control de la diabetes en nuestro país, según la última evaluación de la oferta preferencial del BC, es mejorable. El 44% son pacientes diabéticos bien controlados, es decir, Hb A1 inferior al 7%, y solo el 25% tiene presión arterial (PA) inferior a 140/90.

Estos datos contrastan con los obtenidos en el informe final del GEDAPS (Grupo Rojo de Estudio de Diabetes en Atención Primaria de Salud, 2010) correspondiente al año 2007, en el que las cifras eran del 59% para HbA1c y del 65,1% para PA. Una de las propuestas, planteada por el grupo GEDAPS para mejorar el control de los pacientes, es el incremento de actividades educativas a los pacientes.

Como en otros países desarrollados, el sistema sanitario en España ha completado un ciclo y requiere un nuevo modelo organizativo para afrontar el reto de la atención al paciente crónico (Departamento de Salud Gobierno Vasco, 2010). Hay diferentes propuestas para afrontar ese reto. Entre los más desarrollados y evaluados se encuentran los modelos de manejo de enfermedades crónicas (Modelo de Atención Crónica) y el Modelo Pirámide de Riesgo (Bengoa, 2008). En ambos programas, el autocuidado y la educación que involucre la participación del sujeto en el manejo de su enfermedad tienen un papel fundamental.

Para lograr este cambio en el manejo de las enfermedades crónicas, varias administraciones sanitarias han propuesto programas de educación para el automanejo por parte de no profesionales. El enfoque más utilizado y estructurado, con mayor evidencia de su eficacia, es el Programa de Automanejo de Enfermedades Crónicas (CDSMP) de la Universidad de Stanford, que se ha implementado en 12 países, incluido el Programa de Pacientes Expertos del Reino Unido, el Programa de Socios en Salud y el Programa de Autogestión de Enfermedades Crónicas de Canadá.

El CDSMP se basa en la teoría de la autoeficacia de Albert Bandura, una teoría cognitiva social, que establece que los predictores clave de un cambio exitoso en el comportamiento son la confianza (autoeficacia) en la capacidad de realizar una acción y la perspectiva de lograr una meta particular (resultado esperado). La autoeficacia se considera el primer paso en las vías causales del cambio de comportamiento en los programas de autocuidado. El aumento de la autoeficacia es un requisito previo para el cambio de comportamiento a través de una mejora en el tratamiento de enfermedades crónicas, lo que resulta en una menor demanda de atención médica (Foster, 2007).

El CDSMP fue diseñado en la Universidad de Stanford en California. Fue desarrollado y evaluado durante 20 años, a través de ensayos controlados aleatorios (Gordon, 2008). El primer programa fue el "Curso de automanejo de la artritis" que luego se convirtió en el prototipo de los siguientes cursos de automanejo. Han desarrollado un curso de autocontrol específico para la diabetes, “Diabetes Self-Management Program (DSMP)”, que en su versión en español se denomina “Manejo Personal de la Diabetes (MPD)”

Cada paciente es capacitado a través de cursos estructurados, para completar planes de acción personales diseñados para tomar el control de su vida con enfermedades crónicas. La misión de los líderes, dos en cada curso, es ayudar a los pacientes en la resolución de problemas, la toma de decisiones y la autoeficacia. Los líderes suelen ser no profesionales con una o más enfermedades crónicas, pero los cuidadores de pacientes crónicos también pueden actuar como líderes.

La educación impartida por no profesionales difiere de la impartida por profesionales:

• Por lo general, viven con enfermedades crónicas para que puedan actuar como modelos a seguir para los participantes.
• El formato es menos formal para promover la discusión sobre formas de autocuidado que los participantes consideran útiles y que quizás no se sientan capaces de discutir en un programa dirigido por profesionales.
• Los líderes laicos, especialmente para ciertos grupos étnicos, pueden proporcionar una interpretación sutil pero importante de los consejos de salud.

Pregunta de investigación

¿Es un programa de educación para el autocontrol impartido por no profesionales (DSMP) para la diabetes tipo 2 residentes en el País Vasco más efectivo que la educación sanitaria regular, evaluado en términos de mejora en HbA1c, calidad de vida, autoeficacia, coste y otros? variables clínicas (PA, riesgo cardiovascular, IMC, etc.)

Justificación de la novedad de la pregunta, el avance esperado más allá de lo que se conoce actualmente.

Se han publicado muchas revisiones sistemáticas (RS) sobre la efectividad de estos modelos (Foster, 2007) (Gordon, 2008) (Bury, 2005). La RS realizada por Chodosh (Chodosh et al., 2005), limitada a personas mayores, encontró beneficios en variables de resultado (presión arterial y hemoglobina glicosilada) en enfermedades como diabetes e hipertensión pero no en osteoartritis. La RS Cochrane (Foster, 2007) evaluó 17 ensayos clínicos (EK), ninguno de ellos realizado en nuestro medio, e incluye referencias que aparecen en el informe del NICE (Bury, 2005). Siete de los estudios fueron sobre CDSMP. Las enfermedades incluidas fueron artritis, diabetes, hipertensión y dolor crónico. Sus conclusiones difieren de las de Chodosh, ya que la RS de Cochrane obtiene pequeñas pero significativas diferencias en la autoevaluación de la salud, el ejercicio físico aeróbico y el tratamiento cognitivo de los síntomas, pero no evidencia en variables como la salud psicológica, la calidad de vida o el número de visitas al médico de cabecera.

En España, Andalucía (Escuela Andaluza de Salud Pública) y Cataluña (Instituto Catalán de la Salud) tienen experiencia en programas de enfermedades crónicas siguiendo este modelo. Ambos casos tuvieron resultados preliminares favorables. Sin embargo, no han sido evaluados prospectivamente y ninguno de ellos ha sido comparado con la atención habitual o con otros programas estructurados (Gonzalez Mestre, 2009)

Un estudio muy reciente, realizado en otro entorno sanitario (veteranos varones en EE. UU.), ha demostrado que una intervención educativa realizada por pacientes es más eficaz en el control glucémico que una intervención educativa realizada por enfermeras (Heisler, 2010).

Otro estudio publicado recientemente y realizado en atención primaria en Irlanda utilizando también pacientes no ha demostrado su eficacia en pacientes con diabetes tipo 2. El programa utilizado no es el Programa de Automanejo de Enfermedades Crónicas (CDSMP) (Smith, 2011).

Aunque las intervenciones educativas en grupo por parte de profesionales sanitarios tienen una eficacia demostrada (Deakin, 2008), no son una práctica habitual en la Atención Primaria de Osakidetza.

En resumen, podemos concluir de la revisión de la literatura que:

• No hay evaluaciones de estudios prospectivos controlados de estas intervenciones en nuestro sistema.
• La heterogeneidad en los resultados de las intervenciones es un hecho, debido a la diferente duración de los estudios, tipo de intervenciones y poblaciones.
• No existe una evaluación a largo plazo de la eficacia de estos modelos.
• Hay una subrepresentación de niños y hombres.

Las publicaciones que evalúan estos modelos sugieren las siguientes áreas de investigación:

• Evaluación centrada en el paciente de los resultados clínicos.
• Diseño-estudios que evalúen el uso de los servicios de salud.
• Estudios de coste-efectividad.
• Influencia de los diferentes componentes de las intervenciones en los resultados.
• Investigación cualitativa sobre la forma en que los participantes experimentan las intervenciones.

Dada la discrepancia entre los hallazgos de las distintas publicaciones, como las del NHS, y la falta de investigación en nuestro país, reafirmamos la necesidad de investigar en nuestro sistema.

Viabilidad de la pregunta.

El departamento de salud del CB está apoyando una nueva estrategia de gestión del paciente crónico según el Modelo de Atención al Crónico (http://cronicidad.euskadi.net). Uno de los pilares de este modelo es la promoción del autocuidado y la educación de la población. Siguiendo esa idea, la estrategia quiere impulsar el “Programa Paciente Activo”. Este programa se basa en el CDSMP y el DSMP.

La DM2 es una enfermedad crónica cuyo manejo se realiza actualmente en nuestra comunidad en Atención Primaria (AP) y en la que enfermería siempre ha tenido un papel fundamental. Los profesionales de PC en nuestra comunidad tienen una amplia experiencia en el manejo clínico de la diabetes tanto en la educación individual del paciente como en el tratamiento para prevenir complicaciones a largo plazo. Enfermería tiene una motivación añadida, ya que una de las líneas estratégicas del actual departamento de salud es la implicación de este colectivo en las nuevas formas de gestión de la enfermedad crónica. Es probable que las enfermeras acepten programas que promuevan estos nuevos roles.

Por otro lado, la implementación de este programa no requiere costosos recursos materiales nuevos o una infraestructura complicada. Estos programas pueden realizarse dentro de las actividades diarias de nuestros establecimientos de salud, aunque puede ser necesario utilizar espacios fuera del sistema de salud como centros culturales, juntas de vecinos, etc.

Uno de los puntos fuertes del programa es la sencillez de su implementación. El programa está diseñado para ser dirigido por pacientes que, tras una formación específica y recibiendo un apoyo material estandarizado, sean capaces de dirigir grupos. Estos pacientes son personas con enfermedades crónicas, que voluntariamente se ofrecieron a ayudar a otros pacientes a aprender a manejar su enfermedad por sí mismos.