Effekten av opplæringsprogram for egenomsorg hos pasienter med type 2-diabetes i primærhelsetjenesten i Baskerland

Bakgrunn

Håndtering av kroniske sykdommer (CD) er en utfordring for helsetjenestene. Helsesystemet må gi en mer effektiv og koordinert omsorg for personer med CD med sikte på å redusere deres dekompensasjon og forbedre livskvaliteten for både pasienten og hans/hennes familie. I denne oppgaven spiller primærhelsetjenesten (PC) en nøkkelrolle (Bengoa, 2008).

De bedre levekårene og den nåværende utviklingen av helsevesenet har gitt en demografisk endring i befolkningen, noe som har resultert i økt forventet levealder og dermed utbredelsen av CD. I Baskerland (BC) har befolkningen over 65 år økt med 25 % de siste årene (EUSTAT 2005). I følge BC Health Survey fra 2007 øker prevalensen av CD i samfunnet vårt ettersom 83,5 % av mennene og 86,1 % av kvinnene over 65 år har en kronisk sykdom (Arcelay, 2009). I helsesystemet er 80 % av konsultasjonene i primærhelsetjenesten forårsaket av CD, noe som representerer 60 % av sykehusinnleggelsene og 70 % av helseutgiftene (Bengoa, 2008).

Forekomsten av diabetes mellitus type 2 (DM2) i BC har også økt de siste årene. Foreløpig er det anslått at prevalensen av DM2 kan være opptil 12 % hos personer over 30 år. En evaluering av dekningen av diabetikere i primærhelsetjenesten anslår at opptil 4 % av diabetikerbefolkningen forblir udiagnostisert.

Kardiovaskulær sykelighet og dødelighet hos personer med DM2 er høyere enn i befolkningen generelt. Dødeligheten for diabetes er mellom 13 og 30 dødsfall per 100 000 mennesker per år. 75 % av pasientene med diabetes dør på grunn av hjerte- og karsykdommer, spesielt koronar hjertesykdom. Mellom 6,3 % og 7,4 % av utgiftene i helsevesenet vårt anses å være forårsaket av diabetes. Selvpromotering har en overordnet betydning i diabetesbehandlingen (diabetesstrategi i det nasjonale helsesystemet, 2007). Det er anslått at 42 % av diabetikere i samfunnet vårt er overvektige, 79,6 % er hypertensive og 22 % har diabetisk makroangiopati (Arteagoitia, 2003).

Kontrollen av diabetes i vårt land, i henhold til den siste vurderingen av fortrinnstilbudet til BC, kan forbedres. 44 % er godt kontrollerte diabetespasienter, d.v.s. A1 Hb mindre enn 7 %, og kun 25 % har blodtrykk (BP) under 140/90.

Disse dataene står i kontrast til de som er oppnådd i den endelige rapporten fra GEDAPS (Red Group Study of Diabetes in Primary Health Care, 2010) som dekker året 2007, der tallene var 59 % for HbA1c og 65,1 % for BP. Et av forslagene, som er fremmet av gruppen GEDAPS for å bedre kontroll med pasienter, er økning av pedagogiske aktiviteter til pasienter.

Som i andre utviklede land har helsesystemet i Spania fullført en syklus og krever en ny organisasjonsmodell for å møte utfordringen med kronisk pasientbehandling (Department of Health Basque Government, 2010). Det er ulike forslag for å møte den utfordringen. Blant de mest utviklede og evaluerte finner vi modellene for å håndtere kroniske sykdommer (Chronic Care Model) og Pyramid Model of Risk (Bengoa, 2008). I begge programmene har egenomsorg og utdanning som involverer fagets deltakelse i behandlingen av sykdommen deres en kritisk rolle.

For å oppnå denne endringen i behandlingen av kronisk sykdom, har flere helsemyndigheter foreslått utdanningsprogrammer for selvledelse av ikke-profesjonelle. Den mest brukte og strukturerte tilnærmingen, med det største beviset på dens effektivitet, er Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) ved Stanford University, som har blitt implementert i 12 land, inkludert Storbritannias Expert Patient Program, Australias Partnere i helse og Canadas selvstyringsprogram for kroniske sykdommer.

CDSMP er basert på selveffektivitetsteorien til Albert Bandura, en sosial kognitiv teori, som sier at nøkkelprediktorene for vellykket endring i atferd er tillit (self-efficacy) i evnen til å utføre en handling og utsiktene til å oppnå en bestemt mål (forventet utfall). Self-efficacy regnes som det første trinnet i årsaksveiene for atferdsendring i egenomsorgsprogrammer. Økt self-efficacy er en forutsetning for atferdsendring gjennom en forbedring i behandlingen av kronisk sykdom, noe som resulterer i lavere etterspørsel etter helsehjelp (Foster, 2007).

CDSMP ble designet ved Stanford University i California. Den ble utviklet og evaluert i 20 år, gjennom randomiserte kontrollerte studier (Gordon, 2008). Det første programmet var "Course of arthritis self-management" som senere ble prototypen på følgende kurs i selvledelse. De har utviklet et spesifikt selvledelseskurs for diabetes, "Diabetes Self-Management Program (DSMP)", som i den spanske versjonen heter "Manejo Personal de la Diabetes (MPD)"

Hver pasient trenes gjennom strukturerte kurs, for å fullføre personlige handlingsplaner designet for å ta kontroll over livet hans med kronisk sykdom. Oppdraget til lederne, to i hvert kurs, er å hjelpe pasienter med problemløsning, beslutningstaking og selveffektivitet. Ledere er vanligvis ikke-profesjonelle med en eller flere kroniske sykdommer, men omsorgspersoner for kroniske pasienter kan også fungere som ledere

Utdanning av ikke-profesjonelle skiller seg fra utdanning gitt av profesjonelle:

• Vanligvis lever de med kroniske sykdommer, slik at de kan fungere som rollemodeller for deltakerne.
• Formatet er mindre formelt for å fremme diskusjon om måter for egenomsorg som deltakerne anser som nyttige, og som kanskje ikke føler seg i stand til å diskutere i et program som drives av fagfolk.
• Lekledere, spesielt for visse etniske grupper, kan gi en subtil, men viktig tolkning av helseråd.

Forskningsspørsmål

Er et utdanningsprogram for selvledelse undervist av ikke-profesjonelle (DSMP) for type 2-diabetes som bor i Baskerland, mer effektivt enn vanlig helseutdanning, evaluert med tanke på forbedring av HbA1c, livskvalitet, egeneffektivitet, kostnader og annet kliniske variabler (BP, kardiovaskulær risiko, BMI, etc)

Begrunnelse for nyheten i spørsmålet, forventet fremgang utover det som er kjent for øyeblikket.

Mange systematiske oversikter (SR) om effektiviteten til disse modellene er publisert (Foster, 2007) (Gordon, 2008) (Bury, 2005). RS utført av Chodosh (Chodosh et al., 2005), begrenset til gamle mennesker, fant fordeler i utfallsvariabler (blodtrykk og glykosylert hemoglobin) ved sykdommer som diabetes og hypertensjon, men ikke ved slitasjegikt. Cochrane's SR (Foster, 2007) evaluerte 17 kliniske studier (EK), ingen av dem fant sted i vårt miljø, og inkluderer referanser som vises i rapporten fra NICE (Bury, 2005). Syv av studiene var på CDSMP. Sykdommene som ble inkludert var leddgikt, diabetes, hypertensjon og kroniske smerter. Deres konklusjoner skiller seg fra Chodoshs, fordi Cochranes SR oppnår små, men signifikante forskjeller i selvvurdert helse, aerob fysisk trening og kognitiv behandling av symptomer, men ingen bevis på variabler som psykologisk helse, livskvalitet eller antall besøk hos allmennlegen.

I Spania har Andalucía (Andalusian School of Public Health) og Catalonia (Catalan Health Institute) erfaring med programmer for kroniske sykdommer etter denne modellen. Begge sakene hadde foreløpig gunstige resultater. De har imidlertid ikke blitt evaluert prospektivt, og ingen av dem har blitt sammenlignet med vanlig omsorg eller med andre strukturerte programmer (Gonzalez Mestre, 2009)

En helt fersk studie, utført i et annet helsevesen (mannlige veteraner i USA), har vist at en pedagogisk intervensjon utført av pasienter er mer effektiv i glykemisk kontroll enn pedagogisk intervensjon utført av sykepleiere (Heisler, 2010).

En annen nylig publisert studie utført i primærhelsetjenesten i Irland med også pasienter har ikke vist seg effektiv hos pasienter med type 2 diabetes. Programmet som brukes er ikke Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) (Smith, 2011).

Selv om pedagogiske gruppeintervensjoner fra helsepersonell har bevist effektivitet (Deakin, 2008), er de ikke en vanlig praksis i Osakidetzas primærhelsetjeneste

Oppsummert kan vi konkludere fra litteraturgjennomgangen at:

• Det er ingen vurderinger fra prospektive kontrollerte studier av disse intervensjonene i vårt system.
• Heterogeniteten i resultatene av intervensjoner er et faktum, på grunn av ulik lengde på studier, type intervensjoner og populasjoner.
• Det er ingen langsiktig vurdering av effektiviteten til disse modellene.
• Det er en underrepresentasjon av barn og menn.

Publikasjoner som evaluerer disse modellene foreslår følgende forskningsområder:

• Pasientsentrert evaluering av kliniske resultater.
• Designstudier som evaluerer bruken av helsetjenester.
• Kostnadseffektivitetsstudier.
• Påvirkning av de ulike komponentene i intervensjoner på utfall.
• Kvalitativ forskning på hvordan deltakerne opplever intervensjoner.

Gitt avviket mellom funnene i de forskjellige publikasjonene, slik som de i NHS, og mangelen på forskning i landet vårt, bekrefter vi behovet for forskning i systemet vårt.

Spørsmålets gjennomførbarhet

Helseavdelingen i BC støtter en ny håndteringsstrategi for kroniske pasienter i henhold til Chronic Care Model (http://cronicidad.euskadi.net). En av hjørnesteinene i denne modellen er fremme av egenomsorg og utdanning av befolkningen. Etter den ideen ønsker strategien å promotere "Aktiv pasientprogram". Dette programmet er basert på CDSMP og DSMP.

DM2 er en kronisk sykdom hvis behandling for tiden utføres i vårt samfunn i primærhelsetjenesten (PC) og hvor sykepleie alltid har hatt en grunnleggende rolle. PC-fagfolk i vårt fellesskap har bred erfaring i klinisk behandling av diabetes i både individuell pasientopplæring og behandling for å forhindre langsiktige komplikasjoner. Sykepleie har en ekstra motivasjon, ettersom en av de strategiske linjene til dagens helseavdeling er involvering av denne gruppen i de nye måtene å håndtere kroniske sykdommer på. Sykepleiere vil sannsynligvis godta programmer som fremmer disse nye rollene.

På den annen side krever ikke implementering av dette programmet dyre nye materielle ressurser eller komplisert infrastruktur. Disse programmene kan gjennomføres innenfor de daglige aktivitetene til våre helseinstitusjoner, selv om det kan være nødvendig å bruke arenaer utenfor helsesystemet som kulturhus, nabolagsforeninger, etc...

En av styrkene til programmet er enkelheten i implementeringen. Programmet er designet for å bli ledet av pasienter som etter spesifikk opplæring og mottatt standardisert materiell støtte er i stand til å lede grupper. Disse pasientene er mennesker med kronisk sykdom, som frivillig tilbød seg å hjelpe andre pasienter til å lære å håndtere sykdommen sin selv.