Wpływ programu edukacji samoopieki u pacjentów z cukrzycą typu 2 w podstawowej opiece zdrowotnej w Kraju Basków

Tło

Zarządzanie chorobami przewlekłymi (CD) stanowi wyzwanie dla służby zdrowia. System opieki zdrowotnej musi zapewnić bardziej efektywną i skoordynowaną opiekę nad osobami z CD, mającą na celu zmniejszenie ich dekompensacji i poprawę jakości życia zarówno pacjenta, jak i jego rodziny. W tym zadaniu kluczową rolę odgrywa podstawowa opieka zdrowotna (PC) (Bengoa, 2008).

Lepsze warunki życia i obecny rozwój opieki zdrowotnej spowodowały zmiany demograficzne w populacji, skutkujące wydłużeniem średniej długości życia, a tym samym rozpowszechnieniem CD. W Kraju Basków (BC) populacja powyżej 65 roku życia wzrosła w ostatnich latach o 25% (EUSTAT 2005). Według ankiety BC Health Survey z 2007 r. częstość występowania CD w naszej społeczności wzrasta, ponieważ 83,5% mężczyzn i 86,1% kobiet w wieku powyżej 65 lat cierpi na chorobę przewlekłą (Arcelay, 2009). W systemie opieki zdrowotnej 80% konsultacji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej jest spowodowanych chorobą CD, co stanowi 60% przyjęć do szpitali i 70% wydatków na opiekę zdrowotną (Bengoa, 2008).

Częstość występowania cukrzycy typu 2 (DM2) w BC również wzrosła w ostatnich latach. Obecnie szacuje się, że częstość występowania DM2 może sięgać nawet 12% u osób powyżej 30 roku życia. Ocena pokrycia populacji chorych na cukrzycę w dokumentacji podstawowej opieki zdrowotnej szacuje, że do 4% populacji chorych na cukrzycę pozostaje niezdiagnozowanych.

Zachorowalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób z DM2 jest wyższa niż w populacji ogólnej. Śmiertelność z powodu cukrzycy wynosi od 13 do 30 zgonów na 100 000 osób rocznie. 75% chorych na cukrzycę umiera z powodu chorób układu krążenia, zwłaszcza choroby niedokrwiennej serca. Uważa się, że od 6,3% do 7,4% wydatków w naszym systemie opieki zdrowotnej jest spowodowanych cukrzycą. Autopromocja ma ogromne znaczenie w opiece diabetologicznej (Strategia cukrzycy w Narodowym Systemie Zdrowia, 2007). Szacuje się, że 42% diabetyków w naszej społeczności jest otyłych, 79,6% ma nadciśnienie, a 22% ma makroangiopatię cukrzycową (Arteagoitia, 2003).

Kontrola cukrzycy w naszym kraju, według najnowszej oceny preferencyjnej oferty BC, może ulec poprawie. 44% to pacjenci z dobrze kontrolowaną cukrzycą, tj. A1 Hb mniej niż 7%, a tylko 25% ma ciśnienie krwi (BP) poniżej 140/90.

Dane te kontrastują z danymi uzyskanymi w raporcie końcowym GEDAPS (Red Group Study of Diabetes in Primary Health Care, 2010) obejmującym rok 2007, w którym wartości wyniosły 59% dla HbA1c i 65,1% dla BP. Jedną z propozycji, wysuniętych przez grupę GEDAPS w celu poprawy kontroli nad pacjentami, jest zwiększenie działań edukacyjnych skierowanych do pacjentów.

Podobnie jak w innych krajach rozwiniętych, system opieki zdrowotnej w Hiszpanii zamknął cykl i wymaga nowego modelu organizacyjnego, aby sprostać wyzwaniom opieki nad pacjentami przewlekłymi (Departament Zdrowia Rządu Basków, 2010). Istnieją różne propozycje, aby sprostać temu wyzwaniu. Wśród najbardziej rozwiniętych i ocenionych modeli znajdują się modele zarządzania chorobami przewlekłymi (Model Opieki Przewlekłej) oraz Piramidowy Model Ryzyka (Bengoa, 2008). W obu programach kluczową rolę odgrywa samoopieka i edukacja obejmująca udział pacjenta w leczeniu jego choroby.

Aby osiągnąć tę zmianę w leczeniu chorób przewlekłych, kilka administracji służby zdrowia zasugerowało programy edukacyjne dotyczące samodzielnego zarządzania przez osoby niebędące profesjonalistami. Najszerzej stosowanym i ustrukturyzowanym podejściem, z największymi dowodami jego skuteczności, jest Program Samokontroli Chorób Przewlekłych (CDSMP) Uniwersytetu Stanforda, który został wdrożony w 12 krajach, w tym w brytyjskim programie Expert Patient Programme, australijskim Partners in Health i kanadyjski program samodzielnego zarządzania chorobami przewlekłymi.

CDSMP opiera się na teorii poczucia własnej skuteczności Alberta Bandury, społecznej teorii poznawczej, która stwierdza, że ​​kluczowymi predyktorami udanej zmiany zachowania jest pewność (poczucie własnej skuteczności) w zdolności do wykonania działania oraz perspektywa osiągnięcia określony cel (oczekiwany wynik). Poczucie własnej skuteczności jest uważane za pierwszy krok na przyczynowej ścieżce zmiany zachowania w programach samoopieki. Zwiększenie poczucia własnej skuteczności jest warunkiem wstępnym zmiany zachowań poprzez poprawę leczenia chorób przewlekłych, czego skutkiem jest mniejsze zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną (Foster, 2007).

CDSMP został zaprojektowany na Uniwersytecie Stanforda w Kalifornii. Był rozwijany i oceniany przez 20 lat w ramach randomizowanych badań kontrolowanych (Gordon, 2008). Pierwszym programem był „Kurs samoleczenia artretyzmu”, który później stał się pierwowzorem kolejnych kursów samoleczenia. Opracowali specjalny kurs samodzielnego leczenia cukrzycy „Program samokontroli cukrzycy (DSMP)”, który w wersji hiszpańskiej nosi nazwę „Manejo Personal de la Diabetes (MPD)”

Każdy pacjent jest szkolony poprzez ustrukturyzowane kursy, aby zrealizować osobisty plan działania mający na celu przejęcie kontroli nad swoim życiem z przewlekłą chorobą. Misją prowadzących, po dwóch na każdym kursie, jest pomoc pacjentom w rozwiązywaniu problemów, podejmowaniu decyzji i zwiększaniu poczucia własnej skuteczności. Liderzy to zwykle osoby nieprofesjonalne z jedną lub kilkoma chorobami przewlekłymi, ale opiekunowie pacjentów z przewlekłymi chorobami mogą również pełnić rolę liderów

Edukacja prowadzona przez nieprofesjonalistów różni się od edukacji prowadzonej przez profesjonalistów:

• Zwykle żyją z chorobami przewlekłymi, więc mogą stanowić wzór do naśladowania dla uczestników.
• Format jest mniej sformalizowany, aby promować dyskusję na temat sposobów dbania o siebie, które uczestnicy uważają za przydatne, a o których mogą nie wiedzieć w programie prowadzonym przez profesjonalistów.
• Świeccy przywódcy, zwłaszcza dla niektórych grup etnicznych, mogą zapewnić subtelną, ale ważną interpretację porad zdrowotnych.

Pytanie badawcze

Czy program edukacji w zakresie samodzielnego leczenia, prowadzony przez osoby nieprofesjonalne (DSMP) z cukrzycą typu 2 mieszkające w Kraju Basków, jest skuteczniejszy niż zwykła edukacja zdrowotna, oceniany pod kątem poprawy HbA1c, jakości życia, poczucia własnej skuteczności, kosztów i innych zmienne kliniczne (BP, ryzyko sercowo-naczyniowe, BMI itp.)

Uzasadnienie nowości pytania, oczekiwany postęp wykraczający poza to, co jest obecnie znane.

Opublikowano wiele przeglądów systematycznych (SR) dotyczących skuteczności tych modeli (Foster, 2007) (Gordon, 2008) (Bury, 2005). RS przeprowadzone przez Chodosha (Chodosh i in., 2005), ograniczone do osób starszych, wykazało korzyści w zmiennych wyniku (ciśnienie krwi i hemoglobina glikozylowana) w chorobach takich jak cukrzyca i nadciśnienie, ale nie w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Cochrane's SR (Foster, 2007) ocenił 17 badań klinicznych (EK), z których żadne nie miało miejsca w naszym środowisku, i zawiera odniesienia, które pojawiają się w raporcie NICE (Bury, 2005). Siedem badań dotyczyło CDSMP. Choroby uwzględnione to artretyzm, cukrzyca, nadciśnienie i przewlekły ból. Ich wnioski różnią się od Chodosha, ponieważ SR Cochrane'a uzyskuje niewielkie, ale znaczące różnice w samoocenie zdrowia, aerobowych ćwiczeniach fizycznych i kognitywnym leczeniu objawów, ale nie ma dowodów na zmienne, takie jak zdrowie psychiczne, jakość życia lub liczba wizyt u lekarza pierwszego kontaktu.

W Hiszpanii Andaluzja (Andaluzyjska Szkoła Zdrowia Publicznego) i Katalonia (Kataloński Instytut Zdrowia) mają doświadczenie w programach dotyczących chorób przewlekłych opartych na tym modelu. Obie sprawy zakończyły się wstępnie pomyślnie. Jednak nie zostały one ocenione prospektywnie i żadnego z nich nie porównano ze zwykłą opieką ani z innymi ustrukturyzowanymi programami (Gonzalez Mestre, 2009)

Niedawne badanie, przeprowadzone w innym środowisku opieki zdrowotnej (weterani płci męskiej w USA), wykazało, że interwencja edukacyjna prowadzona przez pacjentów jest skuteczniejsza w kontroli glikemii niż interwencja edukacyjna prowadzona przez pielęgniarki (Heisler, 2010).

W innym niedawno opublikowanym badaniu przeprowadzonym w podstawowej opiece zdrowotnej w Irlandii z udziałem pacjentów nie wykazano skuteczności u pacjentów z cukrzycą typu 2. Zastosowany program nie jest programem samokontroli chorób przewlekłych (CDSMP) (Smith, 2011).

Chociaż edukacyjne interwencje grupowe prowadzone przez pracowników służby zdrowia okazały się skuteczne (Deakin, 2008), nie są one regularną praktyką w podstawowej opiece zdrowotnej w Osakidetza

Podsumowując, na podstawie przeglądu literatury można stwierdzić, że:

• W naszym systemie nie ma ocen prospektywnych kontrolowanych badań tych interwencji.
• Heterogeniczność wyników interwencji jest faktem, ze względu na różną długość badań, rodzaj interwencji i populacje.
• Brak jest długoterminowej oceny skuteczności tych modeli.
• Istnieje niedostateczna reprezentacja dzieci i mężczyzn.

Publikacje oceniające te modele sugerują następujące obszary badawcze:

• Skoncentrowana na pacjencie ocena wyników klinicznych.
• Badania projektowe, które oceniają korzystanie z usług zdrowotnych.
• Badania opłacalności.
• Wpływ różnych elementów interwencji na wyniki.
• Badania jakościowe dotyczące sposobu, w jaki uczestnicy doświadczają interwencji.

Biorąc pod uwagę rozbieżności między wynikami różnych publikacji, takich jak te w NHS, a brakiem badań w naszym kraju, potwierdzamy potrzebę badań w naszym systemie.

Wykonalność pytania

Departament zdrowia BC wspiera nową strategię postępowania dla pacjentów przewlekle zgodnie z Modelem Opieki Przewlekłej (http://cronicidad.euskadi.net). Jednym z filarów tego modelu jest promocja samoopieki i edukacji ludności. Zgodnie z tą ideą strategia chce promować „Program Aktywnego Pacjenta”. Ten program jest oparty na CDSMP i DSMP.

DM2 jest chorobą przewlekłą, której leczenie jest obecnie prowadzone w naszej społeczności w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (PC) iw której pielęgniarstwo zawsze odgrywało fundamentalną rolę. Specjaliści PC w naszej społeczności mają szerokie doświadczenie w leczeniu klinicznym cukrzycy zarówno w zakresie indywidualnej edukacji pacjentów, jak i leczenia w celu zapobiegania długotrwałym powikłaniom. Pielęgniarstwo ma dodatkową motywację, ponieważ jedną ze strategicznych linii obecnego wydziału zdrowia jest zaangażowanie tej grupy w nowe sposoby leczenia chorób przewlekłych. Pielęgniarki prawdopodobnie zaakceptują programy promujące te nowe role.

Z drugiej strony realizacja tego programu nie wymaga kosztownych nowych środków materialnych ani skomplikowanej infrastruktury. Programy te mogą być prowadzone w ramach codziennej działalności naszych placówek służby zdrowia, chociaż może być konieczne wykorzystanie miejsc poza systemem opieki zdrowotnej, takich jak ośrodki kultury, stowarzyszenia sąsiedzkie itp.

Jednym z atutów programu jest prostota jego wykonania. Program przeznaczony jest do prowadzenia przez pacjentów, którzy po specjalistycznym przeszkoleniu i otrzymaniu ustandaryzowanego wsparcia materialnego są w stanie kierować grupami. Pacjenci ci to osoby z chorobami przewlekłymi, które dobrowolnie zaofiarowały się pomagać innym pacjentom w nauce samodzielnego radzenia sobie z chorobą.