Vliv vzdělávacího programu sebeobsluhy u pacientů s diabetem 2. typu v primární péči v Baskicku

Pozadí

Léčba chronických onemocnění (CD) je výzvou pro zdravotnické služby. Zdravotní systém musí poskytovat efektivnější a koordinovanější péči o lidi s CD s cílem snížit jejich dekompenzaci a zlepšit kvalitu života jak pacienta, tak jeho rodiny. V tomto úkolu hraje klíčovou roli primární péče (PC) (Bengoa, 2008).

Lepší životní podmínky a současný vývoj zdravotní péče způsobily demografický posun v populaci, což má za následek zvýšení střední délky života, a tím i prevalenci CD. V Baskicku (BC) se počet obyvatel starších 65 let zvýšil v posledních letech o 25 % (EUSTAT 2005). Podle BC Health Survey z roku 2007 se prevalence CD v naší komunitě zvyšuje, protože 83,5 % mužů a 86,1 % žen starších 65 let má chronické onemocnění (Arcelay, 2009). Ve zdravotním systému je 80 % konzultací primární péče způsobeno CD, což představuje 60 % hospitalizací a 70 % výdajů na zdravotnictví (Bengoa, 2008).

V posledních letech se také zvyšuje výskyt diabetes mellitus 2. typu (DM2) v BC. V současné době se odhaduje, že prevalence DM2 může být u lidí starších 30 let až 12 %. Hodnocení pokrytí populace diabetiků v záznamech primární péče odhaduje, že až 4 % populace diabetiků zůstává nediagnostikována.

Kardiovaskulární morbidita a mortalita u osob s DM2 je vyšší než v běžné populaci. Úmrtnost na diabetes se pohybuje mezi 13 až 30 úmrtími na 100 000 lidí za rok. 75 % pacientů s diabetem umírá na kardiovaskulární onemocnění, zejména koronární onemocnění srdce. Mezi 6,3 % a 7,4 % výdajů v našem systému zdravotní péče se má za to, že je způsobeno cukrovkou. Sebepropagace má v péči o diabetes prvořadý význam (strategie pro diabetes v národním zdravotním systému, 2007). Odhaduje se, že 42 % diabetiků v naší komunitě je obézních, 79,6 % je hypertoniků a 22 % má diabetickou makroangiopatii (Arteagoitia, 2003).

Kontrolu diabetu u nás lze podle posledního hodnocení zvýhodněné nabídky BC zlepšit. 44 % jsou dobře kontrolovaní diabetici, tzn. A1 Hb méně než 7 % a pouze 25 % má krevní tlak (TK) pod 140/90.

Tyto údaje kontrastují s údaji získanými v závěrečné zprávě studie GEDAPS (Red Group Study of Diabetes in Primary Health Care, 2010) pokrývající rok 2007, ve které byly hodnoty 59 % pro HbA1c a 65,1 % pro BP. Jedním z návrhů vznesených skupinou GEDAPS ke zlepšení kontroly pacientů je zvýšení edukačních aktivit pro pacienty.

Stejně jako v jiných rozvinutých zemích dokončil zdravotnický systém ve Španělsku cyklus a vyžaduje nový organizační model, aby se vyrovnal s výzvou péče o chronické pacienty (Department of Health Basque Government, 2010). Existují různé návrhy, jak tuto výzvu splnit. Mezi nejrozvinutější a nejhodnocenější najdeme modely zvládání chronických onemocnění (Model chronické péče) a Pyramidový model rizika (Bengoa, 2008). V obou programech hraje kritickou roli sebepéče a vzdělávání zahrnující účast subjektu na léčbě jejich onemocnění.

K dosažení této změny v managementu chronických onemocnění navrhlo několik zdravotnických úřadů vzdělávací programy samosprávy pro neprofesionály. Nejrozšířenějším a nejstrukturovanějším přístupem s největšími důkazy o jeho účinnosti je Program samozvládání chronických nemocí (CDSMP) Stanfordské univerzity, který byl zaveden ve 12 zemích, včetně britského programu Expert Patient Programme, australského Partneři v oblasti zdraví a kanadský program pro sebeovládání chronických nemocí.

CDSMP vychází z teorie sebeúčinnosti Alberta Bandury, sociální kognitivní teorie, která uvádí, že klíčovými prediktory úspěšné změny chování jsou důvěra (self-efficacy) ve schopnost provést akci a vyhlídka na dosažení cíle. konkrétní cíl (očekávaný výsledek). Sebeúčinnost je považována za první krok v kauzálních cestách změny chování v programech sebepéče. Zvýšená sebeúčinnost je předpokladem pro změnu chování prostřednictvím zlepšení léčby chronických onemocnění, což má za následek nižší poptávku po zdravotní péči (Foster, 2007).

CDSMP byl navržen na Stanfordské univerzitě v Kalifornii. Byl vyvíjen a hodnocen po dobu 20 let prostřednictvím randomizovaných kontrolovaných studií (Gordon, 2008). Prvním programem byl „Kurz artritidy self-management“, který se později stal prototypem následujících kurzů self-managementu. Vyvinuli specifický kurz sebeřízení pro diabetes „Diabetes Self-Management Program (DSMP)“, který se ve španělské verzi nazývá „Manejo Personal de la Diabetes (MPD)“

Každý pacient je školen prostřednictvím strukturovaných kurzů, aby dokončil osobní akční plány navržené tak, aby převzal kontrolu nad svým životem s chronickým onemocněním. Posláním vedoucích, dvou v každém kurzu, je pomáhat pacientům při řešení problémů, rozhodování a vlastní účinnosti. Vedoucí jsou obvykle neprofesionálové s jedním nebo více chronickými nemocemi, ale jako vedoucí mohou působit i pečovatelé chronických pacientů.

Vzdělávání neprofesionálů se liší od vzdělávání poskytovaného profesionály:

• Obvykle žijí s chronickými nemocemi, takže mohou působit jako vzory pro účastníky.
• Formát je méně formální, aby podpořil diskusi o způsobech péče o sebe, které účastníci považují za užitečné a nemusí se cítit schopni diskutovat v programu vedeném profesionály.
• Laičtí vůdci, zvláště u určitých etnických skupin, mohou poskytnout jemný, ale důležitý výklad zdravotních rad.

Výzkumná otázka

Je vzdělávací program sebeřízení, který vyučují neprofesionálové (DSMP) pro diabetes 2. typu žijící v Baskicku, efektivnější než běžná zdravotní výchova, hodnocený z hlediska zlepšení HbA1c, kvality života, vlastní účinnosti, nákladů a dalších klinické proměnné (TK, kardiovaskulární riziko, BMI atd.)

Odůvodnění novosti otázky, očekávaný pokrok nad rámec toho, co je v současnosti známo.

Bylo publikováno mnoho systematických přehledů (SR) o účinnosti těchto modelů (Foster, 2007) (Gordon, 2008) (Bury, 2005). RS prováděná Chodoshem (Chodosh et al., 2005), omezená na staré lidi, nalezla přínos ve výsledných proměnných (krevní tlak a glykosylovaný hemoglobin) u nemocí, jako je diabetes a hypertenze, ale ne u osteoartrózy. Cochranova SR (Foster, 2007) hodnotila 17 klinických studií (EK), žádná z nich neprobíhala v našem prostředí, a zahrnuje odkazy, které se objevují ve zprávě NICE (Bury, 2005). Sedm studií se týkalo CDSMP. Mezi zahrnutá onemocnění patřila artritida, diabetes, hypertenze a chronická bolest. Jejich závěry se liší od Chodoshových, protože Cochranova SR získává malé, ale významné rozdíly v sebehodnocení zdraví, aerobním fyzickém cvičení a kognitivní léčbě symptomů, ale žádné důkazy o proměnných, jako je psychické zdraví, kvalita života nebo počet návštěv u praktického lékaře.

Ve Španělsku, Andalucía (Andaluská škola veřejného zdraví) a Katalánsko (Katalánský zdravotní institut) mají zkušenosti s programy pro chronická onemocnění podle tohoto modelu. Oba případy měly předběžné příznivé výsledky. Nebyly však hodnoceny prospektivně a ani jeden z nich nebyl porovnáván s běžnou péčí ani s jinými strukturovanými programy (Gonzalez Mestre, 2009).

Velmi nedávná studie provedená v jiném zdravotnickém prostředí (mužští veteráni v USA) ukázala, že edukační intervence prováděná pacienty je účinnější v kontrole glykémie než edukační intervence prováděná sestrami (Heisler, 2010).

Jiná nedávno publikovaná studie provedená v primární péči v Irsku s použitím také pacientů se neprokázala jako účinná u pacientů s diabetem 2. typu. Použitým programem není Program sebezvládání chronických nemocí (CDSMP) (Smith, 2011).

Přestože edukační skupinové intervence zdravotníků prokázaly účinnost (Deakin, 2008), nejsou běžnou praxí v primární péči v Osakidetze.

V souhrnu můžeme z přehledu literatury vyvodit, že:

• V našem systému neexistují žádná hodnocení těchto intervencí prospektivními kontrolovanými studiemi.
• Heterogenita ve výsledcích intervencí je skutečností vzhledem k rozdílné délce studií, typům intervencí a populacím.
• Neexistuje žádné dlouhodobé hodnocení účinnosti těchto modelů.
• Je zde nedostatečné zastoupení dětí a mužů.

Publikace hodnotící tyto modely navrhují následující oblasti výzkumu:

• Hodnocení klinických výsledků zaměřené na pacienta.
• Design-studie, které hodnotí využití zdravotnických služeb.
• Studie efektivnosti nákladů.
• Vliv různých složek intervencí na výsledky.
• Kvalitativní výzkum způsobu, jakým účastníci prožívají intervence.

Vzhledem k rozporu mezi zjištěními různých publikací, jako jsou ty v NHS, a nedostatkem výzkumu v naší zemi znovu potvrzujeme potřebu výzkumu v našem systému.

Proveditelnost otázky

Zdravotní oddělení BC podporuje novou strategii managementu pro chronické pacienty podle modelu chronické péče (http://cronicidad.euskadi.net). Jedním ze základních kamenů tohoto modelu je podpora sebeobsluhy a vzdělávání obyvatel. V návaznosti na tuto myšlenku chce strategie podporovat „Program aktivních pacientů“. Tento program je založen na CDSMP a DSMP.

DM2 je chronické onemocnění, jehož léčba je v současné době prováděna v naší komunitě v primární péči (PC) a ve kterém měla ošetřovatelství vždy zásadní roli. PC profesionálové v naší komunitě mají rozsáhlé zkušenosti s klinickou léčbou diabetu jak v individuálním vzdělávání pacientů, tak v léčbě, aby se předešlo dlouhodobým komplikacím. Ošetřovatelství má další motivaci, protože jednou ze strategických linií současného resortu zdravotnictví je zapojení této skupiny do nových způsobů zvládání chronických onemocnění. Sestry pravděpodobně přijmou programy, které tyto nové role podporují.

Na druhou stranu implementace tohoto programu nevyžaduje drahé nové materiálové zdroje ani složitou infrastrukturu. Tyto programy mohou být prováděny v rámci každodenních aktivit našich zdravotnických zařízení, i když může být nutné využít místa mimo zdravotnický systém, jako jsou kulturní centra, sousedská sdružení atd…

Jednou ze silných stránek programu je jednoduchost jeho implementace. Program je navržen tak, aby jej vedli pacienti, kteří jsou po specifickém zaškolení a poskytnutí standardizované materiální podpory schopni řídit skupiny. Tito pacienti jsou lidé s chronickým onemocněním, kteří se dobrovolně nabídli, že pomohou ostatním pacientům naučit se, jak své onemocnění sami zvládat.