Impact van educatieprogramma voor zelfzorg bij patiënten met diabetes type 2 in de eerstelijnszorg in Baskenland

Achtergrond

Het beheer van chronische ziekten (CD) is een uitdaging voor gezondheidsdiensten. Het gezondheidssysteem moet zorgen voor een meer efficiënte en gecoördineerde zorg voor mensen met de ziekte van Crohn, gericht op het verminderen van hun decompensatie en het verbeteren van de kwaliteit van leven voor zowel de patiënt als zijn/haar familie. In deze taak speelt de eerstelijnszorg (PC) een sleutelrol (Bengoa, 2008).

De betere levensomstandigheden en de huidige ontwikkeling van de gezondheidszorg hebben geleid tot een demografische verschuiving van de bevolking, met als gevolg een hogere levensverwachting en daarmee de prevalentie van coeliakie. In Baskenland (BC) is de bevolking boven de 65 de afgelopen jaren met 25% toegenomen (EUSTAT 2005). Volgens de BC Health Survey van 2007 neemt de prevalentie van coeliakie in onze gemeenschap toe, aangezien 83,5% van de mannen en 86,1% van de vrouwen ouder dan 65 jaar een chronische ziekte heeft (Arcelay, 2009). In het gezondheidssysteem wordt 80% van de consultaties in de eerste lijn veroorzaakt door coeliakie, wat neerkomt op 60% van de ziekenhuisopnames en 70% van de gezondheidsuitgaven (Bengoa, 2008).

Ook de incidentie van diabetes mellitus type 2 (DM2) in het BC is de laatste jaren toegenomen. Momenteel wordt geschat dat de prevalentie van DM2 kan oplopen tot 12% bij mensen ouder dan 30 jaar. Een evaluatie van de diabetespopulatie in de eerstelijnszorg schat dat tot 4% van de diabetespopulatie niet gediagnosticeerd blijft.

Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij mensen met DM2 is hoger dan bij de algemene bevolking. Het sterftecijfer voor diabetes ligt tussen de 13 en 30 sterfgevallen per 100.000 mensen per jaar. 75% van de patiënten met diabetes sterft als gevolg van hart- en vaatziekten, met name coronaire hartziekten. Tussen 6,3% en 7,4% van de uitgaven in ons zorgstelsel wordt geacht te worden veroorzaakt door diabetes. Zelfpromotie is van het allergrootste belang in de diabeteszorg (diabetesstrategie in het nationale gezondheidssysteem, 2007). Geschat wordt dat 42% van de diabetici in onze gemeenschap zwaarlijvig is, 79,6% hypertensief is en 22% diabetische macroangiopathie heeft (Arteagoitia, 2003).

De beheersing van diabetes in ons land kan volgens de laatste beoordeling van het voorkeursaanbod van het BC voor verbetering vatbaar zijn. 44% zijn goed gecontroleerde diabetespatiënten, d.w.z. A1 Hb minder dan 7%, en slechts 25% heeft een bloeddruk (BP) lager dan 140/90.

Deze gegevens staan ​​in contrast met die verkregen in het eindrapport van GEDAPS (Red Group Study of Diabetes in Primary Health Care, 2010) over het jaar 2007, waarin de cijfers 59% waren voor HbA1c en 65,1% voor BP. Een van de voorstellen van de groep GEDAPS om de controle over patiënten te verbeteren, is de toename van educatieve activiteiten voor patiënten.

Net als in andere ontwikkelde landen heeft het gezondheidssysteem in Spanje een cyclus doorlopen en is er een nieuw organisatiemodel nodig om de uitdaging van de chronische patiëntenzorg het hoofd te bieden (Baskische regering van het Ministerie van Volksgezondheid, 2010). Er zijn verschillende voorstellen om die uitdaging aan te gaan. Onder de meest ontwikkelde en geëvalueerde vinden we de modellen voor het beheer van chronische ziekten (Chronic Care Model) en het Pyramid Model of Risk (Bengoa, 2008). In beide programma's spelen zelfzorg en onderwijs, waarbij de proefpersoon deelneemt aan de behandeling van zijn ziekte, een cruciale rol.

Om deze verandering in het beheer van chronische ziekten te bereiken, hebben verschillende gezondheidsdiensten onderwijsprogramma's voor zelfmanagement door niet-professionals voorgesteld. De meest gebruikte en gestructureerde aanpak, met het grootste bewijs van effectiviteit, is het Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) van Stanford University, dat in 12 landen is geïmplementeerd, waaronder het Britse Expert Patient Programme, het Australische Partners in Health en Canada's Chronic Disease Self-Management Program.

De CDSMP is gebaseerd op de self-efficacy-theorie van Albert Bandura, een sociaal-cognitieve theorie, die stelt dat de belangrijkste voorspellers van succesvolle gedragsverandering vertrouwen (self-efficacy) zijn in het vermogen om een ​​handeling uit te voeren en het vooruitzicht op het bereiken van een bepaald doel (verwacht resultaat). Zelfeffectiviteit wordt beschouwd als de eerste stap in de causale paden van gedragsverandering in zelfzorgprogramma's. Verhoogde zelfredzaamheid is een voorwaarde voor gedragsverandering door een verbetering van de behandeling van chronische ziekten, resulterend in een lagere vraag naar gezondheidszorg (Foster, 2007).

De CDSMP is ontworpen aan de Stanford University in Californië. Het werd gedurende 20 jaar ontwikkeld en geëvalueerd door middel van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (Gordon, 2008). Het eerste programma was de "Cursus artritis zelfmanagement" die later het prototype werd van de volgende cursussen zelfmanagement. Ze hebben een specifieke zelfmanagementcursus voor diabetes ontwikkeld, "Diabetes Self-Management Program (DSMP)", in de Spaanse versie "Manejo Personal de la Diabetes (MPD)" genoemd.

Elke patiënt wordt via gestructureerde cursussen getraind om persoonlijke actieplannen te voltooien die zijn ontworpen om controle te krijgen over zijn leven met een chronische ziekte. De missie van de leiders, twee in elke cursus, is om patiënten te helpen bij het oplossen van problemen, besluitvorming en zelfredzaamheid. Leiders zijn meestal niet-professionals met een of meer chronische ziekten, maar ook mantelzorgers van chronische patiënten kunnen als leider optreden

Onderwijs door niet-professionals verschilt van onderwijs door professionals:

• Gewoonlijk leven ze met chronische ziekten, zodat ze als rolmodel voor de deelnemers kunnen fungeren.
• Het formaat is minder formeel om de discussie te bevorderen over manieren van zelfzorg die deelnemers nuttig vinden en die ze misschien niet zouden kunnen bespreken in een programma dat door professionals wordt geleid.
• Lekenleiders, vooral voor bepaalde etnische groepen, kunnen een subtiele maar belangrijke interpretatie van gezondheidsadviezen geven.

Onderzoeksvraag

Is een educatieprogramma voor zelfmanagement onderwezen door niet-professionals (DSMP) voor diabetes type 2 die in Baskenland wonen, effectiever dan regulier gezondheidsonderwijs, geëvalueerd in termen van verbetering van HbA1c, kwaliteit van leven, zelfredzaamheid, kosten en andere klinische variabelen (BP, cardiovasculair risico, BMI, enz.)

Rechtvaardiging van de nieuwheid van de vraag, de verwachte vooruitgang die verder gaat dan wat momenteel bekend is.

Er zijn veel systematische reviews (SR) over de effectiviteit van deze modellen gepubliceerd (Foster, 2007) (Gordon, 2008) (Bury, 2005). RS uitgevoerd door Chodosh (Chodosh et al., 2005), beperkt tot oude mensen, vond voordelen in uitkomstvariabelen (bloeddruk en geglycosyleerd hemoglobine) bij ziekten zoals diabetes en hypertensie, maar niet bij osteoartritis. De SR van Cochrane (Foster, 2007) evalueerde 17 klinische onderzoeken (EK), waarvan geen enkele in onze omgeving plaatsvond, en bevat referenties die voorkomen in het rapport van de NICE (Bury, 2005). Zeven van de studies waren op CDSMP. De opgenomen ziekten waren artritis, diabetes, hypertensie en chronische pijn. Hun conclusies verschillen van die van Chodosh, omdat de SR van Cochrane kleine maar significante verschillen oplevert in zelfgerapporteerde gezondheid, aërobe lichaamsbeweging en cognitieve behandeling van symptomen, maar geen bewijs voor variabelen zoals psychische gezondheid, kwaliteit van leven of aantal bezoeken aan de huisarts.

In Spanje hebben Andalusië (Andalusische School voor Volksgezondheid) en Catalonië (Catalaans Gezondheidsinstituut) ervaring met programma's voor chronische ziekten volgens dit model. Beide zaken hadden voorlopig gunstige resultaten. Ze zijn echter niet prospectief geëvalueerd en geen van beide is vergeleken met de gebruikelijke zorg of met andere gestructureerde programma's (Gonzalez Mestre, 2009).

Een zeer recent onderzoek, uitgevoerd in een andere gezondheidszorgsetting (mannelijke veteranen in de V.S.), heeft aangetoond dat een voorlichtingsinterventie uitgevoerd door patiënten effectiever is in glykemische controle dan voorlichtingsinterventie uitgevoerd door verpleegkundigen (Heisler, 2010).

Een andere recent gepubliceerde studie uitgevoerd in de eerste lijn in Ierland waarbij ook patiënten werden gebruikt, is niet effectief gebleken bij patiënten met diabetes type 2. Het gebruikte programma is niet het Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) (Smith, 2011).

Hoewel educatieve groepsinterventies door zorgprofessionals hun effectiviteit hebben bewezen (Deakin, 2008), zijn ze geen reguliere praktijk in de eerstelijnszorg van Osakidetza.

Samenvattend kunnen we uit het literatuuronderzoek concluderen dat:

• Er zijn geen beoordelingen door prospectieve gecontroleerde studies van deze interventies in ons systeem.
• De heterogeniteit in de uitkomsten van interventies is een feit, vanwege de verschillende lengtes van studies, type interventies en populaties.
• Er is geen langetermijnbeoordeling van de effectiviteit van deze modellen.
• Er is een ondervertegenwoordiging van kinderen en mannen.

Publicaties die deze modellen evalueren, suggereren de volgende onderzoeksgebieden:

• Patiëntgerichte evaluatie van klinische uitkomsten.
• Ontwerpstudies die het gebruik van gezondheidsdiensten evalueren.
• Kosteneffectiviteitsstudies.
• Invloed van de verschillende componenten van interventies op uitkomsten.
• Kwalitatief onderzoek naar de manier waarop deelnemers interventies ervaren.

Gezien de discrepantie tussen de bevindingen van de verschillende publicaties, zoals die in de NHS, en het gebrek aan onderzoek in ons land, bevestigen we opnieuw de noodzaak van onderzoek in ons systeem.

Haalbaarheid van de vraag

De gezondheidsafdeling van het BC ondersteunt een nieuwe managementstrategie voor chronische patiënten volgens het Chronic Care Model (http://cronicidad.euskadi.net). Een van de hoekstenen van dit model is het bevorderen van zelfzorg en educatie van de bevolking. In navolging van dat idee wil de strategie het "Active Patient Program" promoten. Dit programma is gebaseerd op de CDSMP en de DSMP.

DM2 is een chronische ziekte waarvan de behandeling momenteel wordt uitgevoerd in onze gemeenschap in de eerstelijnszorg (PC) en waarin verpleging altijd een fundamentele rol heeft gespeeld. PC-professionals in onze gemeenschap hebben ruime ervaring in de klinische behandeling van diabetes, zowel op het gebied van individuele voorlichting als behandeling van patiënten om complicaties op de lange termijn te voorkomen. Verpleging heeft een extra motivatie, aangezien een van de strategische lijnen van de huidige gezondheidsafdeling de betrokkenheid van deze groep bij de nieuwe manieren van omgaan met chronische ziekten is. Verpleegkundigen zullen waarschijnlijk programma's accepteren die deze nieuwe rollen promoten.

Aan de andere kant vereist de uitvoering van dit programma geen dure nieuwe materiële middelen of gecompliceerde infrastructuur. Deze programma's kunnen worden uitgevoerd binnen de dagelijkse activiteiten van onze gezondheidscentra, hoewel het nodig kan zijn om locaties buiten het gezondheidssysteem te gebruiken, zoals culturele centra, buurtverenigingen, enz...

Een van de sterke punten van het programma is de eenvoud van de implementatie. Het programma is ontworpen om geleid te worden door patiënten die, na specifieke training en gestandaardiseerde materiële ondersteuning, in staat zijn groepen te leiden. Deze patiënten zijn mensen met een chronische ziekte, die zich vrijwillig hebben aangeboden om andere patiënten te helpen hun ziekte zelf te leren beheersen.