Impact du programme d'éducation aux soins personnels chez les patients atteints de diabète de type 2 en soins primaires au Pays basque

Arrière-plan

La prise en charge des maladies chroniques (MC) est un défi pour les services de santé. Le système de santé doit fournir une prise en charge plus efficace et coordonnée des personnes atteintes de MC visant à réduire leur décompensation et à améliorer la qualité de vie du patient et de sa famille. Dans cette tâche, les soins primaires (PC) jouent un rôle clé (Bengoa, 2008).

Les meilleures conditions de vie et le développement actuel des soins de santé ont produit un changement démographique dans la population, entraînant une augmentation de l'espérance de vie et donc de la prévalence de la MC. Au Pays basque (BC), la population de plus de 65 ans a augmenté ces dernières années de 25 % (EUSTAT 2005). Selon le BC Health Survey de 2007, la prévalence de la MC augmente dans notre communauté puisque 83,5 % des hommes et 86,1 % des femmes de plus de 65 ans ont une maladie chronique (Arcelay, 2009). Dans le système de santé, 80 % des consultations de soins primaires sont causées par la MC, ce qui représente 60 % des hospitalisations et 70 % des dépenses de santé (Bengoa, 2008).

L'incidence du diabète sucré de type 2 (DM2) en Colombie-Britannique a également augmenté au cours des dernières années. Actuellement, on estime que la prévalence de la DM2 peut atteindre 12 % chez les personnes de plus de 30 ans. Une évaluation de la couverture de la population diabétique dans les dossiers de soins primaires estime que jusqu'à 4 % de la population diabétique reste non diagnostiquée.

La morbidité et la mortalité cardiovasculaires chez les personnes atteintes de DM2 sont plus élevées que dans la population générale. Le taux de mortalité lié au diabète se situe entre 13 et 30 décès pour 100 000 personnes par an. 75% des patients diabétiques meurent des suites d'une maladie cardiovasculaire, en particulier d'une maladie coronarienne. Entre 6,3 % et 7,4 % des dépenses de notre système de santé sont réputées être causées par le diabète. L'autopromotion a une importance primordiale dans les soins du diabète (Stratégie du diabète dans le système national de santé, 2007). On estime que 42 % des diabétiques de notre communauté sont obèses, 79,6 % sont hypertendus et 22 % souffrent de macroangiopathie diabétique (Arteagoitia, 2003).

Le contrôle du diabète dans notre pays, selon le dernier bilan de l'offre préférentielle de la CB, peut être amélioré. 44% sont des patients diabétiques bien contrôlés, c'est-à-dire A1 Hb inférieure à 7 %, et seulement 25 % ont une tension artérielle (TA) inférieure à 140/90.

Ces données contrastent avec celles obtenues dans le rapport final du GEDAPS (Red Group Study of Diabetes in Primary Health Care, 2010) couvrant l'année 2007, dans lequel les chiffres étaient de 59% pour l'HbA1c et de 65,1% pour la BP. L'une des propositions, soulevées par le groupe GEDAPS pour améliorer le contrôle des patients, est l'augmentation des activités éducatives aux patients.

Comme dans d'autres pays développés, le système de santé en Espagne a terminé un cycle et nécessite un nouveau modèle organisationnel pour relever le défi de la prise en charge des patients chroniques (Département de la santé du gouvernement basque, 2010). Il existe différentes propositions pour relever ce défi. Parmi les plus développés et évalués, on retrouve les modèles de prise en charge des maladies chroniques (Chronic Care Model) et le Pyramid Model of Risk (Bengoa, 2008). Dans les deux programmes, les soins personnels et l'éducation impliquant la participation du sujet à la gestion de sa maladie ont un rôle essentiel.

Pour parvenir à ce changement dans la prise en charge des maladies chroniques, plusieurs administrations sanitaires ont proposé des programmes d'éducation à l'autogestion par des non-professionnels. L'approche la plus largement utilisée et structurée, avec la plus grande preuve de son efficacité, est le Programme d'autogestion des maladies chroniques (CDSMP) de l'Université de Stanford, qui a été mis en œuvre dans 12 pays, y compris le programme Expert Patient du Royaume-Uni, l'Australie Partenaires en santé et Programme canadien d'autogestion des maladies chroniques.

Le CDSMP est basé sur la théorie de l'auto-efficacité d'Albert Bandura, une théorie sociale cognitive, qui stipule que les principaux prédicteurs d'un changement de comportement réussi sont la confiance (auto-efficacité) dans la capacité d'accomplir une action et la perspective d'atteindre un objectif. objectif particulier (résultat attendu). L'auto-efficacité est considérée comme la première étape des voies causales du changement de comportement dans les programmes d'auto-prise en charge. Une auto-efficacité accrue est une condition préalable au changement de comportement grâce à une amélioration du traitement des maladies chroniques, ce qui entraîne une baisse de la demande de soins de santé (Foster, 2007).

Le CDSMP a été conçu à l'Université de Stanford en Californie. Il a été développé et évalué pendant 20 ans, à travers des essais contrôlés randomisés (Gordon, 2008). Le premier programme était le "Cours d'autogestion de l'arthrite" qui est devenu plus tard le prototype des cours d'autogestion suivants. Ils ont développé un cours d'autogestion spécifique pour le diabète, "Diabetes Self-Management Program (DSMP)", qui dans la version espagnole s'appelle "Manejo Personal de la Diabetes (MPD)"

Chaque patient est formé à travers des cours structurés, pour compléter des plans d'action personnels conçus pour prendre le contrôle de sa vie avec une maladie chronique. La mission des animateurs, deux dans chaque cours, est d'aider les patients dans la résolution de problèmes, la prise de décision et l'auto-efficacité. Les leaders sont généralement des non-professionnels atteints d'une ou de plusieurs maladies chroniques, mais les soignants de patients chroniques peuvent également agir en tant que leaders

L'éducation dispensée par des non-professionnels diffère de l'éducation dispensée par des professionnels :

• Généralement, ils vivent avec des maladies chroniques afin qu'ils puissent servir de modèles pour les participants.
• Le format est moins formel afin de favoriser la discussion sur les moyens de prendre soin de soi que les participants jugent utiles et pourraient ne pas se sentir capables de discuter dans un programme dirigé par des professionnels.
• Les dirigeants non professionnels, en particulier pour certains groupes ethniques, peuvent fournir une interprétation subtile mais importante des conseils de santé.

Question de recherche

Un programme d'éducation à l'autogestion enseigné par des non-professionnels (DSMP) pour le diabète de type 2 vivant au Pays basque est-il plus efficace qu'une éducation à la santé régulière, évaluée en termes d'amélioration de l'HbA1c, de la qualité de vie, de l'auto-efficacité, du coût et d'autres variables cliniques (TA, risque cardiovasculaire, IMC, etc.)

Justification de la nouveauté de la question, des progrès attendus au-delà de ce qui est actuellement connu.

De nombreuses revues systématiques (RS) sur l'efficacité de ces modèles ont été publiées (Foster, 2007) (Gordon, 2008) (Bury, 2005). L'ER menée par Chodosh (Chodosh et al., 2005), limitée aux personnes âgées, a trouvé des avantages dans les variables de résultats (tension artérielle et hémoglobine glycosylée) dans des maladies telles que le diabète et l'hypertension, mais pas dans l'arthrose. Le Cochrane's SR (Foster, 2007) a évalué 17 essais cliniques (EK), dont aucun ne se déroule dans notre environnement, et inclut des références qui figurent dans le rapport du NICE (Bury, 2005). Sept des études portaient sur le CDSMP. Les maladies incluses étaient l'arthrite, le diabète, l'hypertension et la douleur chronique. Leurs conclusions diffèrent de celles de Chodosh, car le SR de Cochrane obtient des différences faibles mais significatives dans l'auto-évaluation de la santé, l'exercice physique aérobie et le traitement cognitif des symptômes, mais aucune preuve sur des variables telles que la santé psychologique, la qualité de vie ou le nombre de visites chez le médecin généraliste.

En Espagne, l'Andalousie (École andalouse de santé publique) et la Catalogne (Institut catalan de la santé) ont de l'expérience dans les programmes de maladies chroniques suivant ce modèle. Les deux cas ont eu des résultats préliminaires favorables. Cependant, ils n'ont pas été évalués de manière prospective et aucun d'entre eux n'a été comparé aux soins habituels ou à d'autres programmes structurés (Gonzalez Mestre, 2009)

Une étude très récente, réalisée dans un autre milieu de soins (hommes vétérans aux États-Unis), a montré qu'une intervention éducative menée par des patients est plus efficace dans le contrôle de la glycémie qu'une intervention éducative menée par des infirmières (Heisler, 2010).

Une autre étude récemment publiée menée en soins primaires en Irlande utilisant également des patients ne s'est pas avérée efficace chez les patients atteints de diabète de type 2. Le programme utilisé n'est pas le Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) (Smith, 2011).

Bien que les interventions éducatives de groupe par des professionnels de la santé aient prouvé leur efficacité (Deakin, 2008), elles ne sont pas une pratique régulière dans le centre de soins primaires d'Osakidetza.

En résumé, nous pouvons conclure de la revue de littérature que :

• Il n'y a pas d'évaluations par des études prospectives contrôlées de ces interventions dans notre système.
• L'hétérogénéité des résultats des interventions est un fait, en raison des différentes durées d'études, du type d'interventions et des populations.
• Il n'y a pas d'évaluation à long terme de l'efficacité de ces modèles.
• Il y a une sous-représentation des enfants et des hommes.

Les publications évaluant ces modèles suggèrent les domaines de recherche suivants :

• Évaluation des résultats cliniques centrée sur le patient.
• Conception-études qui évaluent l'utilisation des services de santé.
• Études de rentabilité.
• Influence des différentes composantes des interventions sur les résultats.
• Recherche qualitative sur la façon dont les participants vivent les interventions.

Compte tenu de l'écart entre les conclusions des différentes publications, telles que celles du NHS, et du manque de recherche dans notre pays, nous réaffirmons la nécessité de la recherche dans notre système.

Faisabilité de la question

Le département de la santé de la Colombie-Britannique soutient une nouvelle stratégie de gestion des patients chroniques selon le modèle de soins chroniques (http://cronicidad.euskadi.net). L'une des pierres angulaires de ce modèle est la promotion des soins personnels et l'éducation de la population. Suivant cette idée, la stratégie veut promouvoir le " Programme patient actif ". Ce programme est basé sur le CDSMP et le DSMP.

La DM2 est une maladie chronique dont la prise en charge s'effectue actuellement dans notre communauté en Soins Primaires (PC) et dans laquelle les soins infirmiers ont toujours eu un rôle fondamental. Les professionnels de la PC de notre communauté ont une vaste expérience dans la gestion clinique du diabète, à la fois dans l'éducation individuelle des patients et dans le traitement pour prévenir les complications à long terme. Les soins infirmiers ont une motivation supplémentaire, car l'un des axes stratégiques du département de santé actuel est l'implication de ce groupe dans les nouvelles façons de gérer les maladies chroniques. Les infirmières accepteront probablement des programmes qui font la promotion de ces nouveaux rôles.

D'autre part, la mise en œuvre de ce programme ne nécessite pas de nouvelles ressources matérielles coûteuses ou une infrastructure compliquée. Ces programmes peuvent être menés dans le cadre des activités quotidiennes de nos établissements de santé bien qu'il puisse être nécessaire d'utiliser des lieux extérieurs au système de santé comme les centres culturels, les associations de quartier, etc.

L'une des forces du programme est la simplicité de sa mise en œuvre. Le programme est conçu pour être animé par des patients qui, après une formation spécifique et un soutien matériel standardisé, sont capables de diriger des groupes. Ces patients sont des personnes atteintes de maladies chroniques, qui se sont volontairement proposées pour aider d'autres patients à apprendre à gérer eux-mêmes leur maladie.