Effekten av utbildningsprogram för egenvård hos patienter med typ 2-diabetes i primärvården i Baskien

Bakgrund

Hanteringen av kroniska sjukdomar (CD) är en utmaning för hälso- och sjukvården. Hälsosystemet måste ge en mer effektiv och samordnad vård för personer med CD som syftar till att minska deras dekompensation och förbättra livskvaliteten för både patienten och hans/hennes familj. I denna uppgift spelar primärvården (PC) en nyckelroll (Bengoa, 2008).

De bättre levnadsvillkoren och den nuvarande utvecklingen av hälso- och sjukvården har skapat en demografisk förändring av befolkningen, vilket resulterat i ökad förväntad livslängd och därför förekomsten av CD. I Baskien (BC) har befolkningen över 65 år ökat de senaste åren med 25 % (EUSTAT 2005). Enligt BC Health Survey från 2007 ökar prevalensen av CD i vårt samhälle eftersom 83,5 % av männen och 86,1 % av kvinnorna över 65 år har en kronisk sjukdom (Arcelay, 2009). I hälsosystemet orsakas 80 % av konsultationerna i primärvården av CD, vilket motsvarar 60 % av sjukhusinläggningarna och 70 % av hälsoutgifterna (Bengoa, 2008).

Incidensen av diabetes mellitus typ 2 (DM2) i BC har också ökat de senaste åren. För närvarande uppskattas det att prevalensen av DM2 kan vara upp till 12 % hos personer över 30 år. En utvärdering av diabetikerbefolkningens täckning i primärvårdsjournaler uppskattar att upp till 4 % av diabetikerpopulationen förblir odiagnostiserade.

Kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet hos personer med DM2 är högre än i den allmänna befolkningen. Dödligheten för diabetes är mellan 13 och 30 dödsfall per 100 000 personer per år. 75 % av patienterna med diabetes dör på grund av hjärt-kärlsjukdom, särskilt kranskärlssjukdom. Mellan 6,3 % och 7,4 % av utgifterna i vårt sjukvårdssystem anses vara orsakade av diabetes. Självreklam har en avgörande betydelse i diabetesvården (diabetesstrategi i det nationella hälsosystemet, 2007). Det uppskattas att 42 % av diabetiker i vårt samhälle är överviktiga, 79,6 % är hypertoni och 22 % har diabetisk makroangiopati (Arteagoitia, 2003).

Kontrollen av diabetes i vårt land, enligt den senaste bedömningen av BC:s förmånliga erbjudande, kan förbättras. 44 % är välkontrollerade diabetespatienter, d.v.s. A1 Hb mindre än 7 %, och endast 25 % har blodtryck (BP) under 140/90.

Dessa data står i kontrast till dem som erhölls i slutrapporten från GEDAPS (Red Group Study of Diabetes in Primary Care, 2010) som täckte år 2007, där siffrorna var 59 % för HbA1c och 65,1 % för BP. Ett av förslagen, som tagits upp av gruppen GEDAPS för att förbättra kontrollen av patienterna, är att öka utbildningsaktiviteterna för patienterna.

Liksom i andra utvecklade länder har hälsosystemet i Spanien genomfört en cykel och kräver en ny organisationsmodell för att möta utmaningen med kronisk patientvård (Department of Health Basque Government, 2010). Det finns olika förslag för att möta den utmaningen. Bland de mest utvecklade och utvärderade hittar vi modellerna för att hantera kroniska sjukdomar (Chronic Care Model) och Pyramid Model of Risk (Bengoa, 2008). I båda programmen har egenvård och utbildning som involverar försökspersonens deltagande i hanteringen av sin sjukdom en avgörande roll.

För att uppnå denna förändring i hanteringen av kroniska sjukdomar har flera hälsovårdsförvaltningar föreslagit utbildningsprogram för självförvaltning av icke-professionella. Det mest använda och strukturerade tillvägagångssättet, med de största bevisen på dess effektivitet, är Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) vid Stanford University, som har implementerats i 12 länder, inklusive Storbritanniens Expert Patient Program, Australiens Partners i Health och Kanadas Chronic Disease Self-Management-program.

CDSMP är baserad på Albert Banduras self-efficacy-teorin, en social kognitiv teori, som säger att de viktigaste prediktorerna för framgångsrik beteendeförändring är förtroende (self-efficacy) i förmågan att utföra en handling och möjligheten att uppnå en särskilt mål (förväntat resultat). Self-efficacy anses vara det första steget i orsakerna till beteendeförändringar i egenvårdsprogram. Ökad self-efficacy är en förutsättning för beteendeförändring genom en förbättring av behandlingen av kroniska sjukdomar, vilket resulterar i lägre efterfrågan på hälso- och sjukvård (Foster, 2007).

CDSMP designades vid Stanford University i Kalifornien. Den utvecklades och utvärderades under 20 år, genom randomiserade kontrollerade studier (Gordon, 2008). Det första programmet var "Course of arthritis self-management" som senare blev prototypen för följande kurser i självförvaltning. De har tagit fram en specifik självförvaltningskurs för diabetes, "Diabetes Self-Management Program (DSMP)", som i den spanska versionen heter "Manejo Personal de la Diabetes (MPD)"

Varje patient utbildas genom strukturerade kurser, för att slutföra personliga handlingsplaner utformade för att ta kontroll över sitt liv med kronisk sjukdom. Uppdraget för ledarna, två i varje kurs, är att hjälpa patienter med problemlösning, beslutsfattande och själveffektivitet. Ledare är vanligtvis icke-professionella med en eller flera kroniska sjukdomar, men vårdgivare till kroniska patienter kan också fungera som ledare

Utbildning av icke-professionella skiljer sig från utbildning som tillhandahålls av professionella:

• Vanligtvis lever de med kroniska sjukdomar så att de kan fungera som förebilder för deltagarna.
• Formatet är mindre formellt för att främja diskussioner om sätt för egenvård som deltagarna anser vara användbara och som kanske inte känner sig kunna diskutera i ett program som drivs av professionella.
• Lekmannaledare, särskilt för vissa etniska grupper, kan ge en subtil men viktig tolkning av hälsoråd.

Forskningsfråga

Är ett utbildningsprogram för självförvaltning som lärs ut av icke-professionella personer (DSMP) för typ 2-diabetes som bor i Baskien mer effektivt än vanlig hälsoutbildning, utvärderat i termer av förbättring av HbA1c, livskvalitet, själveffektivitet, kostnad och annat kliniska variabler (BP, kardiovaskulär risk, BMI, etc)

Motivering för frågans nyhet, de förväntade framstegen utöver vad som för närvarande är känt.

Många systematiska översikter (SR) om effektiviteten av dessa modeller har publicerats (Foster, 2007) (Gordon, 2008) (Bury, 2005). RS utförd av Chodosh (Chodosh et al., 2005), begränsad till gamla människor, fann fördelar i utfallsvariabler (blodtryck och glykosylerat hemoglobin) vid sjukdomar som diabetes och högt blodtryck men inte vid artros. Cochranes SR (Foster, 2007) utvärderade 17 kliniska prövningar (EK), ingen av dem äger rum i vår miljö, och inkluderar referenser som förekommer i rapporten från NICE (Bury, 2005). Sju av studierna var på CDSMP. Sjukdomarna som ingick var artrit, diabetes, högt blodtryck och kronisk smärta. Deras slutsatser skiljer sig från Chodoshs, eftersom Cochranes SR erhåller små men signifikanta skillnader i självskattad hälsa, aerob fysisk träning och kognitiv behandling av symtom men inga bevis på variabler som psykologisk hälsa, livskvalitet eller antal besök hos allmänläkare.

I Spanien har Andalucía (Andalusian School of Public Health) och Katalonien (Catalan Health Institute) erfarenhet av program för kroniska sjukdomar enligt denna modell. Båda fallen hade preliminärt gynnsamma resultat. De har dock inte utvärderats prospektivt och ingen av dem har jämförts med vanlig vård eller med andra strukturerade program (Gonzalez Mestre, 2009)

En mycket nyligen genomförd studie, utförd i en annan vårdmiljö (manliga veteraner i USA), har visat att en pedagogisk intervention som utförs av patienter är mer effektiv för glykemisk kontroll än pedagogisk intervention som utförs av sjuksköterskor (Heisler, 2010).

En annan nyligen publicerad studie utförd i primärvården i Irland med användning av även patienter har inte visat sig vara effektiv hos patienter med typ 2-diabetes. Programmet som används är inte Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) (Smith, 2011).

Även om utbildningsgruppinterventioner av hälso- och sjukvårdspersonal har visat sig vara effektiva (Deakin, 2008), är de inte en vanlig praxis inom Osakidetzas primärvård

Sammanfattningsvis kan vi dra slutsatsen från litteraturöversikten att:

• Det finns inga bedömningar av prospektiva kontrollerade studier av dessa interventioner i vårt system.
• Heterogeniteten i resultaten av interventioner är ett faktum, på grund av olika längder på studier, typ av interventioner och populationer.
• Det finns ingen långsiktig bedömning av effektiviteten hos dessa modeller.
• Det finns en underrepresentation av barn och män.

Publikationer som utvärderar dessa modeller föreslår följande forskningsområden:

• Patientcentrerad utvärdering av kliniska resultat.
• Designstudier som utvärderar användningen av hälsotjänster.
• Kostnadseffektivitetsstudier.
• Inverkan av interventionernas olika komponenter på utfall.
• Kvalitativ forskning om hur deltagarna upplever interventioner.

Med tanke på diskrepansen mellan resultaten av de olika publikationerna, såsom de i NHS, och bristen på forskning i vårt land, bekräftar vi behovet av forskning i vårt system.

Frågans genomförbarhet

Hälsoavdelningen vid BC stöder en ny hanteringsstrategi för kroniska patienter enligt Chronic Care Model (http://cronicidad.euskadi.net). En av hörnstenarna i denna modell är främjandet av egenvård och utbildning av befolkningen. Efter den idén vill strategin främja "Active Patient Program". Detta program är baserat på CDSMP och DSMP.

DM2 är en kronisk sjukdom vars hantering för närvarande utförs i vårt samhälle inom primärvården (PC) och där omvårdnad alltid har haft en grundläggande roll. PC-proffs i vårt samhälle har bred erfarenhet av klinisk hantering av diabetes i både individuell patientutbildning och behandling för att förhindra långvariga komplikationer. Omvårdnad har en extra motivation, eftersom en av den nuvarande hälsoavdelningens strategiska linjer är denna grupps engagemang i de nya sätten att hantera kroniska sjukdomar. Sjuksköterskor kommer sannolikt att acceptera program som främjar dessa nya roller.

Å andra sidan kräver implementeringen av detta program inte dyra nya materialresurser eller komplicerad infrastruktur. Dessa program kan genomföras inom dagliga aktiviteter på våra hälsoinrättningar även om det kan vara nödvändigt att använda platser utanför hälsosystemet som kulturcentra, grannskapsföreningar, etc...

En av styrkorna med programmet är enkelheten i genomförandet. Programmet är utformat för att ledas av patienter som efter specifik utbildning och erhållit standardiserat materialstöd kan leda grupper. Dessa patienter är personer med kronisk sjukdom, som frivilligt erbjöd sig att hjälpa andra patienter att lära sig att hantera sin sjukdom själv.