Effekten af ​​uddannelsesprogram for egenomsorg hos patienter med type 2-diabetes i primærpleje i Baskerlandet

Baggrund

Håndtering af kroniske sygdomme (CD) er en udfordring for sundhedsvæsenet. Sundhedssystemet skal give en mere effektiv og koordineret pleje til personer med CD med henblik på at reducere deres dekompensation og forbedre livskvaliteten for både patienten og dennes familie. I denne opgave spiller primærpleje (PC) en nøglerolle (Bengoa, 2008).

De bedre levevilkår og den nuværende udvikling af sundhedsvæsenet har frembragt et demografisk skift i befolkningen, hvilket har resulteret i øget levetid og derfor forekomsten af ​​CD. I Baskerlandet (BC) er befolkningen over 65 år steget med 25 % i de senere år (EUSTAT 2005). Ifølge BC Health Survey fra 2007 er prævalensen af ​​CD stigende i vores samfund, da 83,5 % af mændene og 86,1 % af kvinderne over 65 har en kronisk sygdom (Arcelay, 2009). I sundhedssystemet er 80 % af konsultationerne i primærplejen forårsaget af CD, hvilket repræsenterer 60 % af hospitalsindlæggelserne og 70 % af sundhedsudgifterne (Bengoa, 2008).

Forekomsten af ​​diabetes mellitus type 2 (DM2) i BC er også steget i de senere år. I øjeblikket anslås det, at prævalensen af ​​DM2 kan være op til 12 % hos personer over 30 år. En evaluering af den diabetiske befolkningsdækning i primære journaler anslår, at op til 4 % af den diabetiske befolkning forbliver udiagnosticeret.

Kardiovaskulær morbiditet og dødelighed hos mennesker med DM2 er højere end i den generelle befolkning. Dødeligheden for diabetes er mellem 13 og 30 dødsfald pr. 100.000 mennesker om året. 75 % af patienter med diabetes dør på grund af hjertekarsygdomme, især koronar hjertesygdom. Mellem 6,3 % og 7,4 % af udgifterne i vores sundhedsvæsen anses for at være forårsaget af diabetes. Selvpromovering har en afgørende betydning i diabetesbehandling (diabetesstrategi i det nationale sundhedssystem, 2007). Det anslås, at 42 % af diabetikere i vores samfund er overvægtige, 79,6 % er hypertensive og 22 % har diabetisk makroangiopati (Arteagoitia, 2003).

Kontrol af diabetes i vores land, ifølge den seneste vurdering af BC's præferencetilbud, kan forbedres. 44 % er velkontrollerede diabetespatienter, dvs. A1 Hb mindre end 7%, og kun 25% har blodtryk (BP) under 140/90.

Disse data står i kontrast til dem, der er opnået i den endelige rapport fra GEDAPS (Red Group Study of Diabetes in Primary Health Care, 2010), der dækker året 2007, hvor tallene var 59 % for HbA1c og 65,1 % for BP. Et af forslagene, som gruppen GEDAPS har rejst for at forbedre kontrollen med patienter, er øget undervisningsaktiviteter for patienterne.

Som i andre udviklede lande har sundhedssystemet i Spanien gennemført en cyklus og kræver en ny organisationsmodel for at imødekomme udfordringen med kronisk patientbehandling (Department of Health Basque Government, 2010). Der er forskellige forslag til at imødegå den udfordring. Blandt de mest udviklede og evaluerede finder vi modellerne til håndtering af kroniske sygdomme (Chronic Care Model) og Pyramid Model of Risk (Bengoa, 2008). I begge programmer spiller egenomsorg og uddannelse, der involverer forsøgspersonens deltagelse i behandlingen af ​​deres sygdom, en afgørende rolle.

For at opnå denne ændring i håndteringen af ​​kronisk sygdom har adskillige sundhedsadministrationer foreslået uddannelsesprogrammer for selvledelse af ikke-professionelle. Den mest udbredte og strukturerede tilgang, med det største bevis på dens effektivitet, er Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) fra Stanford University, som er blevet implementeret i 12 lande, herunder UK's Expert Patient Program, Australiens Partnere i sundhed og Canada's Chronic Disease Self-Management Program.

CDSMP er baseret på Albert Bandura's self-efficacy-teori, en social kognitiv teori, som siger, at de vigtigste forudsigelser for vellykket adfærdsændring er tillid (self-efficacy) til evnen til at udføre en handling og udsigten til at opnå en bestemt mål (forventet resultat). Self-efficacy betragtes som det første skridt i de årsagsmæssige veje til adfærdsændring i egenomsorgsprogrammer. Øget self-efficacy er en forudsætning for adfærdsændring gennem en forbedring af behandlingen af ​​kronisk sygdom, hvilket resulterer i lavere efterspørgsel efter sundhedspleje (Foster, 2007).

CDSMP blev designet ved Stanford University i Californien. Det blev udviklet og evalueret i 20 år gennem randomiserede kontrollerede forsøg (Gordon, 2008). Det første program var "Course of arthritis self-management", som senere blev prototypen på følgende kurser i selvledelse. De har udviklet et specifikt selvledelseskursus til diabetes, "Diabetes Self-Management Program (DSMP)", som i den spanske version hedder "Manejo Personal de la Diabetes (MPD)"

Hver patient trænes gennem strukturerede forløb, til at færdiggøre personlige handlingsplaner designet til at tage kontrol over sit liv med kronisk sygdom. Missionen for lederne, to i hvert forløb, er at hjælpe patienter med problemløsning, beslutningstagning og selveffektivitet. Ledere er normalt ikke-professionelle med en eller flere kroniske sygdomme, men plejere af kroniske patienter kan også fungere som ledere

Uddannelse af ikke-professionelle adskiller sig fra uddannelse leveret af professionelle:

• Almindeligvis lever de med kroniske sygdomme, så de kan fungere som rollemodeller for deltagerne.
• Formatet er mindre formelt for at fremme diskussion om måder til egenomsorg, som deltagerne anser for nyttige og måske ikke føler sig i stand til at diskutere i et program, der drives af professionelle.
• Lægledere, især for visse etniske grupper, kan give en subtil, men vigtig fortolkning af sundhedsråd.

Forskningsspørgsmål

Er et selvledelsesuddannelsesprogram undervist af ikke-professionelle (DSMP) for type 2-diabetes, der bor i Baskerlandet, mere effektivt end almindelig sundhedsuddannelse, evalueret med hensyn til forbedring af HbA1c, livskvalitet, selveffektivitet, omkostninger og andet kliniske variabler (BP, kardiovaskulær risiko, BMI osv.)

Begrundelse for spørgsmålets nyhed, de forventede fremskridt ud over det, der er kendt i øjeblikket.

Mange systematiske reviews (SR) om effektiviteten af ​​disse modeller er blevet publiceret (Foster, 2007) (Gordon, 2008) (Bury, 2005). RS udført af Chodosh (Chodosh et al., 2005), begrænset til ældre mennesker, fandt fordele i udfaldsvariabler (blodtryk og glykosyleret hæmoglobin) ved sygdomme som diabetes og hypertension, men ikke ved slidgigt. Cochrane's SR (Foster, 2007) evaluerede 17 kliniske forsøg (EK), ingen af ​​dem fandt sted i vores miljø, og inkluderer referencer, der fremgår af rapporten fra NICE (Bury, 2005). Syv af undersøgelserne var på CDSMP. De inkluderede sygdomme var gigt, diabetes, hypertension og kroniske smerter. Deres konklusioner adskiller sig fra Chodosh's, fordi Cochranes SR opnår små, men signifikante forskelle i selvvurderet helbred, aerob fysisk træning og kognitiv behandling af symptomer, men ingen evidens for variabler såsom psykologisk sundhed, livskvalitet eller antal besøg hos den praktiserende læge.

I Spanien har Andalucía (Andalusian School of Public Health) og Catalonien (Catalan Health Institute) erfaring med programmer for kroniske sygdomme efter denne model. Begge sager havde foreløbigt positive resultater. De er dog ikke blevet evalueret prospektivt, og ingen af ​​dem er blevet sammenlignet med sædvanlig pleje eller med andre strukturerede programmer (Gonzalez Mestre, 2009)

En meget nylig undersøgelse, udført i et andet sundhedsmiljø (mandlige veteraner i USA), har vist, at en pædagogisk intervention udført af patienter er mere effektiv i glykæmisk kontrol end pædagogisk intervention udført af sygeplejersker (Heisler, 2010).

En anden nyligt offentliggjort undersøgelse udført i den primære sundhedspleje i Irland, der også bruger patienter, har ikke vist sig effektiv hos patienter med type 2-diabetes. Det anvendte program er ikke Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) (Smith, 2011).

Selvom uddannelsesgruppeinterventioner fra sundhedspersonale har bevist effektivitet (Deakin, 2008), er de ikke en almindelig praksis i Osakidetzas primære omsorg

Sammenfattende kan vi ud fra litteraturgennemgangen konkludere, at:

• Der er ingen vurderinger fra prospektive kontrollerede undersøgelser af disse indgreb i vores system.
• Heterogeniteten i resultaterne af interventioner er en kendsgerning på grund af de forskellige længder af undersøgelser, type interventioner og populationer.
• Der er ingen langsigtet vurdering af effektiviteten af ​​disse modeller.
• Der er en underrepræsentation af børn og mænd.

Publikationer, der evaluerer disse modeller, foreslår følgende forskningsområder:

• Patientcentreret evaluering af kliniske resultater.
• Design-studier, der evaluerer brugen af ​​sundhedsydelser.
• Omkostningseffektivitetsundersøgelser.
• Indflydelse af de forskellige komponenter af interventioner på resultater.
• Kvalitativ forskning i, hvordan deltagerne oplever interventioner.

I betragtning af uoverensstemmelsen mellem resultaterne af de forskellige publikationer, såsom dem i NHS, og manglen på forskning i vores land, bekræfter vi behovet for forskning i vores system.

Spørgsmålets gennemførlighed

Sundhedsafdelingen i BC støtter en ny ledelsesstrategi for kroniske patienter i henhold til Chronic Care Model (http://cronicidad.euskadi.net). En af hjørnestenene i denne model er fremme af egenomsorg og uddannelse af befolkningen. Efter den idé ønsker strategien at promovere "Active Patient Program". Dette program er baseret på CDSMP og DSMP.

DM2 er en kronisk sygdom, hvis behandling i øjeblikket udføres i vores samfund i Primary Care (PC), og hvor sygepleje altid har haft en grundlæggende rolle. PC-professionelle i vores samfund har bred erfaring i klinisk behandling af diabetes i både individuel patientuddannelse og behandling for at forhindre langsigtede komplikationer. Sygeplejen har en ekstra motivation, da en af ​​de strategiske linjer i den nuværende sundhedsafdeling er at inddrage denne gruppe i de nye måder at håndtere kronisk sygdom på. Sygeplejersker vil sandsynligvis acceptere programmer, der fremmer disse nye roller.

På den anden side kræver implementering af dette program ikke dyre nye materielle ressourcer eller kompliceret infrastruktur. Disse programmer kan gennemføres inden for vores sundhedsfaciliteters daglige aktiviteter, selvom det kan være nødvendigt at bruge steder uden for sundhedssystemet som kulturcentre, kvarterforeninger osv...

En af styrkerne ved programmet er enkelheden i dets implementering. Programmet er designet til at blive ledet af patienter, som efter specifik træning og modtagelse af standardiseret materiel støtte er i stand til at lede grupper. Disse patienter er mennesker med kronisk sygdom, som frivilligt tilbød sig selv at hjælpe andre patienter med at lære, hvordan de selv kan håndtere deres sygdom.