Impacto do Programa de Educação para o Autocuidado em Pacientes com Diabetes Tipo 2 na Atenção Primária no País Basco

Fundo

O manejo das doenças crônicas (DC) é um desafio para os serviços de saúde. O sistema de saúde deve prestar um cuidado mais eficiente e coordenado às pessoas com DC, visando reduzir sua descompensação e melhorar a qualidade de vida do paciente e de sua família. Nesta tarefa, os cuidados primários (CP) desempenham um papel fundamental (Bengoa, 2008).

As melhores condições de vida e o atual desenvolvimento dos cuidados de saúde produziram uma mudança demográfica na população, resultando em aumento da expectativa de vida e, portanto, na prevalência de DC. No País Basco (BC), a população com mais de 65 anos aumentou 25% nos últimos anos (EUSTAT 2005). De acordo com o BC Health Survey de 2007, a prevalência de DC está aumentando em nossa comunidade, pois 83,5% dos homens e 86,1% das mulheres com mais de 65 anos têm uma doença crônica (Arcelay, 2009). No sistema de saúde, 80% das consultas de atenção primária são causadas pela DC, representando 60% das internações hospitalares e 70% dos gastos com saúde (Bengoa, 2008).

A incidência de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no CB também tem aumentado nos últimos anos. Atualmente, estima-se que a prevalência de DM2 pode chegar a 12% em pessoas com mais de 30 anos. Uma avaliação da cobertura da população diabética nos registros da atenção primária estima que até 4% da população diabética permanece sem diagnóstico.

A morbimortalidade cardiovascular em pessoas com DM2 é maior do que na população em geral. A taxa de mortalidade por diabetes é entre 13 e 30 mortes por 100.000 pessoas por ano. 75% dos pacientes com diabetes morrem devido a doenças cardiovasculares, especialmente doenças coronárias. Entre 6,3% e 7,4% dos gastos em nosso sistema de saúde são considerados causados ​​pelo diabetes. A autopromoção tem uma importância primordial no cuidado da diabetes (Estratégia da diabetes no Sistema Nacional de Saúde, 2007). Estima-se que 42% dos diabéticos da nossa comunidade sejam obesos, 79,6% sejam hipertensos e 22% tenham macroangiopatia diabética (Arteagoitia, 2003).

O controle do diabetes em nosso país, segundo a última avaliação da oferta preferencial do BC, pode ser melhorado. 44% são diabéticos bem controlados, ou seja, A1 Hb menor que 7%, e apenas 25% têm pressão arterial (PA) abaixo de 140/90.

Estes dados contrastam com os obtidos no relatório final do GEDAPS (Red Group Study of Diabetes in Primary Health Care, 2010) referente ao ano de 2007, em que os valores foram de 59% para HbA1c e 65,1% para PA. Uma das propostas, levantadas pelo grupo GEDAPS para melhorar o controle dos pacientes, é o aumento de atividades educativas aos pacientes.

Como em outros países desenvolvidos, o sistema de saúde na Espanha completou um ciclo e requer um novo modelo organizacional para enfrentar o desafio de cuidar de pacientes crônicos (Departamento de Saúde do Governo Basco, 2010). Existem diferentes propostas para enfrentar esse desafio. Entre os mais desenvolvidos e avaliados, encontram-se os modelos de gestão de doenças crónicas (Chronic Care Model) e o Modelo Pirâmide de Risco (Bengoa, 2008). Em ambos os programas, o autocuidado e a educação envolvendo a participação do sujeito no manejo de sua doença têm papel fundamental.

Para alcançar essa mudança na gestão de doenças crônicas, várias administrações de saúde sugeriram programas de educação de autogestão por não profissionais. A abordagem mais utilizada e estruturada, com maior evidência de sua eficácia, é o Programa de Autogestão de Doenças Crônicas (CDSMP) da Universidade de Stanford, que foi implementado em 12 países, incluindo o Programa de Pacientes Especialistas do Reino Unido, o Programa de Pacientes da Austrália Partners in Health e Programa de Autogestão de Doenças Crônicas do Canadá.

O CDSMP baseia-se na teoria da autoeficácia de Albert Bandura, uma teoria cognitiva social, que afirma que os principais preditores de uma mudança de comportamento bem-sucedida são a confiança (autoeficácia) na capacidade de realizar uma ação e a perspectiva de alcançar um objetivo. objetivo específico (resultado esperado). A autoeficácia é considerada o primeiro passo nas vias causais da mudança de comportamento em programas de autocuidado. O aumento da autoeficácia é um pré-requisito para a mudança de comportamento através de uma melhoria no tratamento da doença crónica, resultando numa menor procura de cuidados de saúde (Foster, 2007).

O CDSMP foi projetado na Universidade de Stanford, na Califórnia. Foi desenvolvido e avaliado por 20 anos, por meio de ensaios clínicos randomizados (Gordon, 2008). O primeiro programa foi o "Curso de autogestão da artrite", que mais tarde se tornou o protótipo dos seguintes cursos de autogestão. Eles desenvolveram um curso específico de autogestão para diabetes, "Diabetes Self-Management Program (DSMP)", que na versão em espanhol é chamado de "Manejo Personal de la Diabetes (MPD)"

Cada paciente é treinado por meio de cursos estruturados, para completar planos de ação pessoais projetados para assumir o controle de sua vida com doenças crônicas. A missão dos líderes, dois em cada curso, é auxiliar os pacientes na resolução de problemas, tomada de decisão e autoeficácia. Os líderes geralmente são não profissionais com uma ou mais doenças crônicas, mas os cuidadores de pacientes crônicos também podem atuar como líderes

A educação por não profissionais difere da educação fornecida por profissionais:

• Comumente convivem com doenças crônicas para que possam servir de modelo para os participantes.
• O formato é menos formal para promover a discussão sobre formas de autocuidado que os participantes consideram úteis e que podem não se sentir capazes de discutir em um programa conduzido por profissionais.
• Os líderes leigos, especialmente para certos grupos étnicos, podem fornecer uma interpretação sutil, mas importante, dos conselhos de saúde.

Questão de pesquisa

É um programa de educação de autogestão ministrado por não profissionais (DSMP) para diabetes tipo 2 que vivem no País Basco mais eficaz do que a educação em saúde regular, avaliada em termos de melhora na HbA1c, qualidade de vida, autoeficácia, custo e outros variáveis ​​clínicas (PA, risco cardiovascular, IMC, etc)

Justificativa do ineditismo da questão, a expectativa de evolução além do que se conhece atualmente.

Muitas revisões sistemáticas (RS) sobre a eficácia desses modelos foram publicadas (Foster, 2007) (Gordon, 2008) (Bury, 2005). A RS conduzida por Chodosh (Chodosh et al., 2005), limitada a idosos, encontrou benefícios nas variáveis ​​de desfecho (pressão arterial e hemoglobina glicosilada) em doenças como diabetes e hipertensão, mas não na osteoartrite. A RS da Cochrane (Foster, 2007) avaliou 17 ensaios clínicos (EK), nenhum deles ocorrendo em nosso meio, e inclui referências que aparecem no relatório do NICE (Bury, 2005). Sete dos estudos foram sobre CDSMP. As doenças incluídas foram artrite, diabetes, hipertensão e dor crônica. Suas conclusões diferem das de Chodosh, porque o RS de Cochrane obtém diferenças pequenas, mas significativas, na autoavaliação da saúde, exercício físico aeróbico e tratamento cognitivo dos sintomas, mas nenhuma evidência em variáveis ​​como saúde psicológica, qualidade de vida ou número de visitas ao clínico geral.

Na Espanha, a Andaluzia (Escola Andaluza de Saúde Pública) e a Catalunha (Instituto Catalão de Saúde) têm experiência em programas de doenças crônicas seguindo esse modelo. Ambos os casos tiveram resultados preliminares favoráveis. No entanto, eles não foram avaliados prospectivamente e nenhum deles foi comparado com os cuidados habituais ou com outros programas estruturados (Gonzalez Mestre, 2009)

Um estudo muito recente, realizado em outro ambiente de saúde (veteranos masculinos nos EUA), mostrou que uma intervenção educacional conduzida por pacientes é mais eficaz no controle glicêmico do que uma intervenção educacional conduzida por enfermeiros (Heisler, 2010).

Outro estudo publicado recentemente, conduzido na atenção primária na Irlanda, usando também pacientes, não se mostrou eficaz em pacientes com diabetes tipo 2. O programa utilizado não é o Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) (Smith, 2011).

Embora as intervenções educativas em grupo por profissionais de saúde tenham eficácia comprovada (Deakin, 2008), elas não são uma prática regular na Atenção Primária de Osakidetza

Em resumo, podemos concluir da revisão da literatura que:

• Não há avaliações por estudos prospectivos controlados dessas intervenções em nosso sistema.
• A heterogeneidade nos resultados das intervenções é um fato, devido às diferentes durações dos estudos, tipos de intervenções e populações.
• Não há avaliação de longo prazo da eficácia desses modelos.
• Há uma sub-representação de crianças e homens.

As publicações que avaliam esses modelos sugerem as seguintes áreas de pesquisa:

• Avaliação de resultados clínicos centrada no paciente.
• Estudos-desenho que avaliam o uso de serviços de saúde.
• Estudos de custo-efetividade.
• Influência dos diferentes componentes das intervenções nos resultados.
• Pesquisa qualitativa sobre a maneira como os participantes vivenciam as intervenções.

Dada a discrepância entre os achados das diversas publicações, como as do NHS, e a escassez de pesquisas em nosso país, reafirmamos a necessidade de pesquisas em nosso sistema.

Viabilidade da questão

O departamento de saúde do BC está apoiando uma nova estratégia de gestão para pacientes crônicos de acordo com o Modelo de Atenção Crônica (http://cronicidad.euskadi.net). Um dos pilares desse modelo é a promoção do autocuidado e a educação da população. Seguindo essa ideia, a estratégia pretende promover o "Programa Paciente Ativo". Este programa é baseado no CDSMP e no DSMP.

O DM2 é uma doença crônica cujo manejo atualmente é realizado em nossa comunidade na Atenção Primária (AB) e na qual a enfermagem sempre teve um papel fundamental. Os profissionais de CP em nossa comunidade têm ampla experiência no manejo clínico do diabetes, tanto na educação individual do paciente quanto no tratamento para prevenir complicações de longo prazo. A enfermagem tem uma motivação acrescida, pois uma das linhas estratégicas do atual departamento de saúde é o envolvimento deste grupo nas novas formas de gerir a doença crónica. Os enfermeiros provavelmente aceitarão programas que promovam esses novos papéis.

Por outro lado, a implementação deste programa não requer novos recursos materiais caros ou infraestrutura complicada. Estes programas podem ser realizados dentro das atividades diárias de nossas unidades de saúde, embora possa ser necessário usar espaços fora do sistema de saúde como centros culturais, associações de bairro, etc…

Um dos pontos fortes do programa é a simplicidade de sua implementação. O programa é pensado para ser conduzido por pacientes que, após treinamento específico e suporte material padronizado, são capazes de dirigir grupos. Esses pacientes são pessoas com doenças crônicas, que se ofereceram voluntariamente para ajudar outros pacientes a aprender a autogerenciar sua doença.