Impatto del programma di educazione alla cura personale nei pazienti con diabete di tipo 2 nelle cure primarie nei Paesi Baschi

Sfondo

La gestione delle malattie croniche (CD) è una sfida per i servizi sanitari. Il sistema sanitario deve fornire un'assistenza più efficiente e coordinata per le persone con CD volta a ridurre il loro scompenso e migliorare la qualità della vita sia per il paziente che per la sua famiglia. In questo compito, le cure primarie (PC) svolgono un ruolo chiave (Bengoa, 2008).

Le migliori condizioni di vita e l'attuale sviluppo dell'assistenza sanitaria hanno prodotto uno spostamento demografico della popolazione, con conseguente aumento dell'aspettativa di vita e quindi della prevalenza di CD. Nei Paesi Baschi (BC), la popolazione sopra i 65 anni è aumentata negli ultimi anni del 25% (EUSTAT 2005). Secondo il BC Health Survey del 2007, la prevalenza di CD è in aumento nella nostra comunità poiché l'83,5% degli uomini e l'86,1% delle donne sopra i 65 anni hanno una malattia cronica (Arcelay, 2009). Nel sistema sanitario, l'80% delle consultazioni di cure primarie è causato da CD, rappresentando il 60% dei ricoveri ospedalieri e il 70% della spesa sanitaria (Bengoa, 2008).

Anche l'incidenza del diabete mellito di tipo 2 (DM2) nel BC è aumentata negli ultimi anni. Attualmente, si stima che la prevalenza del DM2 possa raggiungere il 12% nelle persone di età superiore ai 30 anni. Una valutazione della copertura della popolazione diabetica nei registri delle cure primarie stima che fino al 4% della popolazione diabetica rimane non diagnosticata.

La morbilità e la mortalità cardiovascolare nelle persone con DM2 è più elevata rispetto alla popolazione generale. Il tasso di mortalità per diabete è compreso tra 13 e 30 decessi ogni 100.000 persone all'anno. Il 75% dei pazienti con diabete muore a causa di malattie cardiovascolari, in particolare malattie coronariche. Tra il 6,3% e il 7,4% della spesa del nostro sistema sanitario è ritenuta causata dal diabete. L'autopromozione ha un'importanza fondamentale nella cura del diabete (Strategia per il diabete nel Sistema Sanitario Nazionale, 2007). Si stima che il 42% dei diabetici nella nostra comunità sia obeso, il 79,6% iperteso e il 22% affetto da macroangiopatia diabetica (Arteagoitia, 2003).

Il controllo del diabete nel nostro Paese, secondo l'ultima valutazione dell'offerta preferenziale della BC, può essere migliorato. Il 44% sono pazienti diabetici ben controllati, cioè A1 Hb inferiore al 7% e solo il 25% ha una pressione sanguigna (PA) inferiore a 140/90.

Questi dati contrastano con quelli ottenuti nel rapporto finale del GEDAPS (Red Group Study of Diabetes in Primary Health Care, 2010) relativo all'anno 2007, in cui le cifre erano del 59% per HbA1c e del 65,1% per BP. Una delle proposte, avanzate dal gruppo GEDAPS per migliorare il controllo dei pazienti, è l'aumento delle attività educative per i pazienti.

Come in altri paesi sviluppati, il sistema sanitario in Spagna ha completato un ciclo e richiede un nuovo modello organizzativo per affrontare la sfida dell'assistenza ai pazienti cronici (Dipartimento della Salute del Governo Basco, 2010). Ci sono diverse proposte per affrontare questa sfida. Tra i più sviluppati e valutati troviamo i modelli per la gestione delle malattie croniche (Chronic Care Model) e il Pyramid Model of Risk (Bengoa, 2008). In entrambi i programmi, la cura di sé e l'educazione che coinvolgono la partecipazione del soggetto alla gestione della propria malattia hanno un ruolo fondamentale.

Per ottenere questo cambiamento nella gestione delle malattie croniche, diverse amministrazioni sanitarie hanno suggerito programmi di educazione all'autogestione da parte di non professionisti. L'approccio più diffuso e strutturato, con la maggiore evidenza della sua efficacia, è il Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) della Stanford University, che è stato implementato in 12 paesi, tra cui l'Expert Patient Program del Regno Unito, l'Australia Partner nel programma di autogestione delle malattie croniche del Canada e della salute.

Il CDSMP si basa sulla teoria dell'autoefficacia di Albert Bandura, una teoria socio-cognitiva, che afferma che i predittori chiave di un cambiamento positivo nel comportamento sono la fiducia (autoefficacia) nella capacità di compiere un'azione e la prospettiva di raggiungere un obiettivo particolare (risultato atteso). L'autoefficacia è considerata il primo passo nei percorsi causali del cambiamento comportamentale nei programmi di cura di sé. Una maggiore autoefficacia è un prerequisito per il cambiamento del comportamento attraverso un miglioramento nel trattamento delle malattie croniche, con conseguente minore domanda di assistenza sanitaria (Foster, 2007).

Il CDSMP è stato progettato presso la Stanford University in California. È stato sviluppato e valutato per 20 anni, attraverso studi controllati randomizzati (Gordon, 2008). Il primo programma è stato il "Corso di autogestione dell'artrite" che in seguito è diventato il prototipo dei successivi corsi di autogestione. Hanno sviluppato un corso di autogestione specifico per il diabete, "Diabetes Self-Management Program (DSMP)", che nella versione spagnola si chiama "Manejo Personal de la Diabetes (MPD)"

Ogni paziente viene formato attraverso corsi strutturati, per completare piani d'azione personali progettati per prendere il controllo della sua vita con malattia cronica. La missione dei leader, due per ogni corso, è assistere i pazienti nella risoluzione dei problemi, nel processo decisionale e nell'autoefficacia. I leader sono generalmente non professionisti con una o più malattie croniche, ma anche i caregiver di pazienti cronici potrebbero agire da leader

L'istruzione da parte di non professionisti differisce dall'istruzione fornita da professionisti:

• Di solito convivono con malattie croniche in modo che possano fungere da modelli per i partecipanti.
• Il formato è meno formale al fine di promuovere la discussione sui modi di prendersi cura di sé che i partecipanti considerano utili e che potrebbero non sentirsi in grado di discutere in un programma gestito da professionisti.
• I leader laici, specialmente per alcuni gruppi etnici, possono fornire un'interpretazione sottile ma importante dei consigli sulla salute.

Domanda di ricerca

È un programma di educazione all'autogestione tenuto da non professionisti (DSMP) per il diabete di tipo 2 che vive nei Paesi Baschi più efficace della normale educazione sanitaria, valutato in termini di miglioramento di HbA1c, qualità della vita, autoefficacia, costo e altro variabili cliniche (BP, rischio cardiovascolare, BMI, ecc.)

Giustificazione della novità della questione, dei progressi attesi oltre quanto attualmente noto.

Sono state pubblicate numerose revisioni sistematiche (SR) sull'efficacia di questi modelli (Foster, 2007) (Gordon, 2008) (Bury, 2005). La RS condotta da Chodosh (Chodosh et al., 2005), limitata agli anziani, ha riscontrato benefici nelle variabili di esito (pressione sanguigna ed emoglobina glicosilata) in malattie come il diabete e l'ipertensione ma non nell'osteoartrosi. Il Cochrane's SR (Foster, 2007) ha valutato 17 studi clinici (EK), nessuno dei quali si svolge nel nostro ambiente, e include riferimenti che compaiono nel rapporto del NICE (Bury, 2005). Sette degli studi erano su CDSMP. Le malattie incluse erano artrite, diabete, ipertensione e dolore cronico. Le loro conclusioni differiscono da quelle di Chodosh, perché la SR di Cochrane ottiene piccole ma significative differenze nella salute autovalutata, nell'esercizio fisico aerobico e nel trattamento cognitivo dei sintomi, ma nessuna prova su variabili come la salute psicologica, la qualità della vita o il numero di visite al medico generico.

In Spagna, l'Andalusia (Scuola andalusa di sanità pubblica) e la Catalogna (Istituto catalano di sanità) hanno esperienza nei programmi per le malattie croniche seguendo questo modello. Entrambi i casi hanno avuto risultati preliminari favorevoli. Tuttavia, non sono stati valutati in modo prospettico e nessuno dei due è stato confrontato con le cure abituali o con altri programmi strutturati (Gonzalez Mestre, 2009)

Uno studio molto recente, eseguito in un altro contesto sanitario (reduci uomini negli Stati Uniti), ha dimostrato che un intervento educativo condotto dai pazienti è più efficace nel controllo glicemico rispetto a un intervento educativo condotto dagli infermieri (Heisler, 2010).

Un altro studio pubblicato di recente condotto nell'assistenza primaria in Irlanda utilizzando anche pazienti non si è dimostrato efficace nei pazienti con diabete di tipo 2. Il programma utilizzato non è il Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) (Smith, 2011).

Sebbene gli interventi educativi di gruppo da parte di operatori sanitari abbiano dimostrato efficacia (Deakin, 2008), non sono una pratica regolare nel Primary Care di Osakidetza

In sintesi, possiamo concludere dalla revisione della letteratura che:

• Non ci sono valutazioni da parte di studi prospettici controllati di questi interventi nel nostro sistema.
• L'eterogeneità negli esiti degli interventi è un dato di fatto, dovuto alla diversa durata degli studi, tipologia degli interventi e popolazioni.
• Non esiste una valutazione a lungo termine dell'efficacia di questi modelli.
• C'è una sottorappresentazione di bambini e uomini.

Le pubblicazioni che valutano questi modelli suggeriscono le seguenti aree di ricerca:

• Valutazione centrata sul paziente degli esiti clinici.
• Design-studi che valutano l'uso dei servizi sanitari.
• Studi di costo-efficacia.
• Influenza delle diverse componenti degli interventi sui risultati.
• Ricerca qualitativa sul modo in cui i partecipanti sperimentano gli interventi.

Data la discrepanza tra i risultati delle varie pubblicazioni, come quelle del SSN, e la mancanza di ricerca nel nostro Paese, ribadiamo la necessità della ricerca nel nostro ordinamento.

Fattibilità della domanda

Il dipartimento sanitario della BC sta supportando una nuova strategia di gestione del paziente cronico secondo il Chronic Care Model (http://cronicidad.euskadi.net). Uno dei capisaldi di questo modello è la promozione della cura di sé e dell'educazione della popolazione. Seguendo questa idea, la strategia vuole promuovere il "Programma Pazienti Attivi". Questo programma è basato su CDSMP e DSMP.

Il DM2 è una malattia cronica la cui gestione è attualmente svolta nella nostra comunità in Primary Care (PC) e nella quale l'infermieristica ha sempre avuto un ruolo fondamentale. I professionisti del PC nella nostra comunità hanno una vasta esperienza nella gestione clinica del diabete sia nell'educazione del singolo paziente che nel trattamento per prevenire complicanze a lungo termine. L'infermieristica ha una motivazione in più, poiché una delle linee strategiche dell'attuale dipartimento della salute è il coinvolgimento di questo gruppo nei nuovi modi di gestire la malattia cronica. Gli infermieri probabilmente accetteranno programmi che promuovono questi nuovi ruoli.

D'altra parte, l'attuazione di questo programma non richiede costose nuove risorse materiali o complicate infrastrutture. Questi programmi possono essere svolti all'interno delle attività quotidiane delle nostre strutture sanitarie, anche se potrebbe essere necessario utilizzare luoghi esterni al sistema sanitario come centri culturali, associazioni di quartiere, ecc...

Uno dei punti di forza del programma è la semplicità della sua attuazione. Il programma è pensato per essere guidato da pazienti che, dopo una formazione specifica e un supporto materiale standardizzato, sono in grado di dirigere gruppi. Questi pazienti sono persone con malattie croniche, che si sono offerte volontariamente per aiutare altri pazienti a imparare come gestire autonomamente la loro malattia.