Itsehoitokoulutusohjelman vaikutus tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille perusterveydenhuollossa Baskimaassa

Tausta

Kroonisten sairauksien (CD) hallinta on haaste terveyspalveluille. Terveydenhuoltojärjestelmän tulee tarjota CD-potilaille tehokkaampaa ja koordinoidumpaa hoitoa, jonka tavoitteena on vähentää heidän dekompensaatiotaan ja parantaa sekä potilaan että hänen perheensä elämänlaatua. Tässä tehtävässä perusterveydenhuolto (PC) on avainasemassa (Bengoa, 2008).

Paremmat elinolosuhteet ja terveydenhuollon nykyinen kehitys ovat saaneet aikaan väestörakenteen muutoksen, mikä on pidentänyt eliniänodotetta ja siten CD-taudin esiintyvyyttä. Baskimaassa (BC) yli 65-vuotiaiden väkiluku on kasvanut viime vuosina 25 % (EUSTAT 2005). Vuoden 2007 BC:n terveystutkimuksen mukaan CD:n esiintyvyys on kasvussa yhteisössämme, koska 83,5 prosentilla miehistä ja 86,1 prosentilla yli 65-vuotiaista naisista on krooninen sairaus (Arcelay, 2009). Terveydenhuoltojärjestelmässä 80 % perusterveydenhuollon konsultaatioista johtuu CD:stä, mikä edustaa 60 % sairaalahoidoista ja 70 % terveydenhuoltomenoista (Bengoa, 2008).

Myös tyypin 2 diabetes mellituksen (DM2) ilmaantuvuus BC:ssä on lisääntynyt viime vuosina. Tällä hetkellä on arvioitu, että DM2:n esiintyvyys voi olla jopa 12 % yli 30-vuotiailla. Diabeettisen väestön kattavuuden arvioinnissa perusterveydenhuollon asiakirjoissa arvioidaan, että jopa 4 % diabeetikoista jää diagnosoimatta.

Sydän- ja verisuonisairauksien sairastavuus ja kuolleisuus DM2-potilailla on korkeampi kuin muulla väestöllä. Diabeteskuolleisuus on 13-30 kuolemantapausta 100 000 ihmistä kohti vuodessa. 75 % diabetespotilaista kuolee sydän- ja verisuonisairauksiin, erityisesti sepelvaltimotautiin. 6,3–7,4 % terveydenhuoltojärjestelmämme menoista on diabeteksen aiheuttamia. Itsensä edistämisellä on äärimmäisen tärkeä merkitys diabeteksen hoidossa (diabetesstrategia kansanterveysjärjestelmässä, 2007). On arvioitu, että yhteisömme diabeetikoista 42 % on liikalihavia, 79,6 % verenpainetautia ja 22 % diabeettista makroangiopatiaa (Arteagoitia, 2003).

Diabeteksen hallintaa maassamme voidaan parantaa BC:n etuustarjouksen viimeisimmän arvion mukaan. 44 % on hyvin hallinnassa olevia diabeetikoita, ts. A1 Hb alle 7 % ja vain 25 %:lla verenpaine (BP) on alle 140/90.

Nämä tiedot eroavat vuoden 2007 kattavasta GEDAPS-tutkimuksen (Red Group Study of Diabetes in Primary Health Care, 2010) loppuraportista, jossa luvut olivat 59 % HbA1c:lle ja 65,1 % verenpaineelle. Yksi GEDAPS-ryhmän esittämistä ehdotuksista potilaiden hallinnan parantamiseksi on potilaiden koulutustoiminnan lisääminen.

Kuten muissakin kehittyneissä maissa, Espanjan terveydenhuoltojärjestelmä on saanut syklinsä päätökseen ja vaatii uuden organisaatiomallin vastatakseen kroonisen potilaiden hoidon haasteeseen (Department of Health Basque Government, 2010). On olemassa erilaisia ​​ehdotuksia haasteeseen vastaamiseksi. Kehitetyimmistä ja arvioiduimmista löytyy mallit kroonisten sairauksien hallintaan (Chronic Care Model) ja Pyramid Model of Risk (Bengoa, 2008). Molemmissa ohjelmissa itsehoidolla ja koulutuksella, jossa koehenkilö osallistuu sairautensa hallintaan, on ratkaiseva rooli.

Tämän muutoksen saavuttamiseksi kroonisten sairauksien hoidossa useat terveysviranomaiset ovat ehdottaneet ei-ammattilaisten itsehallinnon koulutusohjelmia. Eniten käytetty ja jäsennelty lähestymistapa, jolla on eniten näyttöä sen tehokkuudesta, on Stanfordin yliopiston kroonisten sairauksien itsehallintaohjelma (CDSMP), joka on otettu käyttöön 12 maassa, mukaan lukien Yhdistyneen kuningaskunnan asiantuntijapotilasohjelma, Australian. Yhteistyökumppanit Terveys- ja Kanadan kroonisten sairauksien itsehoitoohjelmassa.

CDSMP perustuu Albert Banduran itsetehokkuusteoriaan, sosiaaliseen kognitiiviseen teoriaan, jonka mukaan onnistuneen käyttäytymisen muutoksen tärkeimmät ennustajat ovat luottamus (itsetehokkuus) kykyyn suorittaa jokin toiminta ja mahdollisuus saavuttaa tietty tavoite (odotettu tulos). Itsetehokkuutta pidetään ensimmäisenä askeleena käyttäytymisen muutoksen syy-poluilla itsehoitoohjelmissa. Lisääntynyt itsetehokkuus on edellytys käyttäytymisen muutokselle kroonisten sairauksien hoidon parantamisen myötä, mikä johtaa terveydenhuollon kysynnän vähenemiseen (Foster, 2007).

CDSMP suunniteltiin Stanfordin yliopistossa Kaliforniassa. Sitä kehitettiin ja arvioitiin 20 vuoden ajan satunnaistetuilla kontrolloiduilla kokeilla (Gordon, 2008). Ensimmäinen ohjelma oli "niveltulehduksen itsehallinnon kurssi", josta tuli myöhemmin prototyyppi seuraaville itsehallinnon kursseille. He ovat kehittäneet diabetekselle erityisen itsehallintokurssin, "Diabetes Self-Management Program (DSMP)", jonka espanjankielinen versio on nimeltään "Manejo Personal de la Diabetes (MPD)".

Jokainen potilas koulutetaan strukturoiduilla kursseilla, jotta hän voi suorittaa henkilökohtaiset toimintasuunnitelmat, jotka on suunniteltu hallitsemaan hänen elämäänsä kroonisen sairauden kanssa. Johtajien, kaksi kullakin kurssilla, tehtävänä on auttaa potilaita ongelmanratkaisussa, päätöksenteossa ja itsetehokkuudessa. Johtajat ovat yleensä ei-ammattilaisia, joilla on yksi tai useampi krooninen sairaus, mutta kroonisten potilaiden hoitajat voivat toimia myös johtajina.

Ei-ammattilaisten antama koulutus eroaa ammattilaisten antamasta koulutuksesta:

• Yleensä he elävät kroonisten sairauksien kanssa, jotta he voivat toimia roolimalleina osallistujille.
• Muoto on vähemmän muodollinen, jotta edistettäisiin keskustelua itsehoidon tavoista, joita osallistujat pitävät hyödyllisinä ja jotka eivät ehkä tunne voivansa keskustella ammattilaisten vetämässä ohjelmassa.
• Maallikkojohtajat, erityisesti tietyille etnisille ryhmille, voivat tarjota hienovaraisen mutta tärkeän tulkinnan terveysneuvoista.

Tutkimuskysymys

Onko Baskimaassa asuvien ei-ammattilaisten (DSMP) opettama itsehallinnon koulutusohjelma tyypin 2 diabetekselle tehokkaampi kuin tavallinen terveyskasvatus, arvioituna HbA1c:n, elämänlaadun, itsetehokkuuden, kustannusten ja muiden suhteen kliiniset muuttujat (BP, sydän- ja verisuoniriski, BMI jne.)

Kysymyksen uutuuden perustelu, odotettu edistyminen tällä hetkellä tiedossa olevaa pidemmälle.

Useita systemaattisia katsauksia (SR) näiden mallien tehokkuudesta on julkaistu (Foster, 2007) (Gordon, 2008) (Bury, 2005). Chodoshin suorittama RS (Chodosh et al., 2005), joka rajoittuu vanhoihin ihmisiin, havaitsi etuja tulosmuuttujissa (verenpaine ja glykosyloitu hemoglobiini) sairauksissa, kuten diabeteksessa ja verenpainetaudissa, mutta ei nivelrikossa. Cochrane's SR (Foster, 2007) arvioi 17 kliinistä tutkimusta (EK), joista yksikään ei tapahdu ympäristössämme, ja se sisältää viitteitä, jotka esiintyvät NICE:n raportissa (Bury, 2005). Seitsemän tutkimuksesta koski CDSMP:tä. Sairauksia olivat niveltulehdus, diabetes, verenpainetauti ja krooninen kipu. Heidän johtopäätöksensä eroavat Chodoshin päätelmistä, koska Cochranen SR:ssä on pieniä, mutta merkittäviä eroja omaan arvioituun terveyteen, aerobiseen fyysiseen harjoitteluun ja oireiden kognitiiviseen hoitoon, mutta ei näyttöä muuttujista, kuten psykologinen terveys, elämänlaatu tai yleislääkärikäyntien määrä.

Espanjassa Andalusialla (Andalusian School of Public Health) ja Katalonialla (Catalan Health Institute) on kokemusta tämän mallin mukaisista kroonisten sairauksien ohjelmista. Molemmilla tapauksilla oli alustavasti myönteinen tulos. Niitä ei kuitenkaan ole arvioitu ennakoivasti, eikä kumpaakaan ole verrattu tavanomaiseen hoitoon tai muihin strukturoituihin ohjelmiin (Gonzalez Mestre, 2009).

Äskettäin toisessa terveydenhuollon ympäristössä (miesveteraanit Yhdysvalloissa) suoritettu tutkimus on osoittanut, että potilaiden harjoittama koulutusinterventio on tehokkaampi glukoositason hallinnassa kuin sairaanhoitajien harjoittama koulutus (Heisler, 2010).

Toinen äskettäin julkaistu tutkimus, joka tehtiin perusterveydenhuollossa Irlannissa ja jossa käytettiin myös potilaita, ei ole osoittautunut tehokkaaksi tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla. Käytetty ohjelma ei ole CDSMP (Cronic Disease Self-Management Program) (Smith, 2011).

Vaikka terveydenhuollon ammattilaisten koulutusryhmäinterventiot ovat osoittautuneet tehokkaiksi (Deakin, 2008), ne eivät ole säännöllinen käytäntö Osakidetzan perusterveydenhuollossa.

Yhteenvetona voimme päätellä kirjallisuuskatsauksesta, että:

• Näistä interventioista järjestelmässämme ei ole arvioita tulevilla kontrolloiduilla tutkimuksilla.
• Interventioiden tulosten heterogeenisuus on tosiasia, mikä johtuu tutkimusten eri pituuksista, interventioiden tyypeistä ja populaatioista.
• Näiden mallien tehokkuudesta ei ole olemassa pitkän aikavälin arviointia.
• Lapset ja miehet ovat aliedustettuina.

Näitä malleja arvioivat julkaisut ehdottavat seuraavia tutkimusalueita:

• Kliinisten tulosten potilaskeskeinen arviointi.
• Terveyspalvelujen käyttöä arvioivat suunnittelututkimukset.
• Kustannustehokkuustutkimukset.
• Interventioiden eri komponenttien vaikutus tuloksiin.
• Laadullista tutkimusta siitä, miten osallistujat kokevat interventioita.

Ottaen huomioon eri julkaisujen, kuten NHS:n, ​​tulosten väliset ristiriidat ja maassamme tehdyn tutkimuksen puute, vahvistamme tutkimuksen tarpeen järjestelmässämme.

Kysymyksen toteutettavuus

BC:n terveysosasto tukee uutta kroonisten potilaiden hoitostrategiaa kroonisen hoitomallin mukaisesti (http://cronicidad.euskadi.net). Yksi tämän mallin kulmakivistä on väestön omahoidon ja koulutuksen edistäminen. Tämän ajatuksen mukaisesti strategia haluaa edistää "aktiivista potilasohjelmaa". Tämä ohjelma perustuu CDSMP:hen ja DSMP:hen.

DM2 on krooninen sairaus, jonka hoitoa hoidetaan tällä hetkellä yhteisössämme Primary Care (PC) -osastolla ja jossa hoitotyöllä on aina ollut keskeinen rooli. Yhteisömme PC-ammattilaisilla on laaja kokemus diabeteksen kliinisestä hoidosta sekä yksittäisten potilaiden koulutuksessa että hoidossa pitkäaikaisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Hoitotyöllä on lisämotivaatiota, sillä yksi nykyisen terveysosaston strategisista linjauksista on tämän ryhmän osallistuminen uusiin kroonisten sairauksien hallintaan. Sairaanhoitajat hyväksyvät todennäköisesti ohjelmat, jotka edistävät näitä uusia rooleja.

Toisaalta tämän ohjelman toteuttaminen ei vaadi kalliita uusia materiaaliresursseja tai monimutkaista infrastruktuuria. Näitä ohjelmia voidaan toteuttaa terveyslaitostemme päivittäisessä toiminnassa, vaikka voi olla tarpeen käyttää terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolisia paikkoja kulttuurikeskuksina, naapuruusjärjestöinä jne.

Yksi ohjelman vahvuuksista on sen toteuttamisen yksinkertaisuus. Ohjelma on suunniteltu potilaille, jotka erityiskoulutuksen ja standardoidun aineellisen tuen jälkeen pystyvät johtamaan ryhmiä. Nämä potilaat ovat kroonista sairautta sairastavia ihmisiä, jotka vapaaehtoisesti tarjoutuivat auttamaan muita potilaita oppimaan itse hoitamaan sairautensa.