저선량 조영 심장 컴퓨터 단층 촬영 (CCTA)

A. 의도 및 목적

배경:

절차 및 환자 결과를 최적화하는 것은 대동맥 판막 장치(대동맥 고리 및 관련 인접 구조)에 대한 정확한 정보를 제공함으로써 경카테터 대동맥 판막 교체 또는 이식(TAVR)에 대해 평가되는 환자를 위한 단층 영상 데이터 지침에 크게 의존합니다.

대동맥 판막 고리는 흉부 및 흉부 내 해부학 또는 변형에 의해 영향을 받는 것 외에도 심장 주기에 걸쳐 일정한 모양 변형을 받는 동적 복합 타원형 또는 난형 3D 개체입니다. 대동맥 판막 환형의 이러한 고유한 특성을 감안할 때 강력한 동적 3차원 이미징 양식인 심전도 게이트 심장 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술(CCTA)은 이제 대동맥 판막 장치(AVA)를 평가하기 위한 "골드 표준"으로 널리 받아들여지고 있습니다. CT로 얻은 정보를 최대한 활용하기 위해서는 조영제를 정맥 주사하여 영상을 촬영해야 합니다.2 CCTA는 요오드화 조영제를 투여해야 합니다. 요오드화 조영제의 양은 TAVR 후보가 종종 신장 기능 장애를 가지고 있기 때문에 많은 환자에서 우려됩니다.2 조영제로 인한 신병증 예방을 위한 조영제 감소 및 프로토콜 준수가 권장됩니다.2 ilio-femoral route를 통한 접근 계획의 경우, 일부 그룹에서는 조영량이 극히 적은 직접 대동맥 주사를 보고했습니다.

AVA의 CCTA에 대한 조영량 감소는 관상동맥 CT 혈관조영술보다 낮은 유속을 사용하여 달성할 수 있습니다. 일반적으로 5mL/s가 관상동맥 영상에 권장되지만 TAVR 정밀검사에서 환자 영상을 촬영하는 데는 3mL/s로도 충분할 수 있습니다.2 제안되었지만 이러한 CCTA 낮은 유속은 TAVR에 대한 후보로 평가되는 모집단에서 체계적으로 수행 및 검증되지 않았습니다. 그리고 가이드라인에서 권장하는 대로 최적의 TAVR CCTA 스캐닝을 위해서는 일반적으로 80mL~120mL의 저삼투압 요오드화 조영제의 표준 볼루스가 필요합니다.1 이러한 환자에서 신장 손상을 최소화하기 위해 CCTA 획득 시 요오드화 조영제의 용량을 줄이는 동시에 대동맥 고리 장치(AVA)를 정확하게 평가할 수 있는 것이 가장 중요합니다. 조영제 양을 최소화하고 등삼투압 또는 저삼투압 조영제를 사용하면 조영제 신장병증을 어느 정도 줄일 수 있습니다. 조영제 용량 역치는 크레아티닌 청소율에 대한 조영제 용량의 비율을 사용하여 추정할 수 있다고 제안되었습니다. 신독성은 조영제 부피/크레아티닌 청소율이 3.7:1.12를 초과할 때 가능성이 더 높습니다. 그리고 이를 이용하여 3.7 x eGFR(estimated glomerular filtration rate)을 영상 검사나 침습적 시술을 위한 최대 조영제 선량으로 설정할 수 있습니다.12 14 CCTA 획득 방법 이미지는 Brilliance 64-슬라이스 CT 스캐너(Philips Healthcare, Andover, Massachusetts, USA)로 획득했습니다. 심혈관 컴퓨터 단층 촬영 학회(SCCT)의 심혈관 CT 방사선 보호에 대한 권장 사항에 따라 체중이 90kg 미만이거나 체질량 지수(BMI)가 30 미만인 환자의 경우 100kV의 관전위가 고려됩니다. 반면 120kV의 관전위는 체중 >90kg 및 BMI >30인 환자의 경우 고려됩니다. 분석을 수행하기 위해 적절한 신호 대 잡음비(SNR)를 위해 허용 가능한 이미지 노이즈를 보장하는 가장 낮은 설정으로 각 개별 환자의 크기에 따라 조정됩니다.15 환자의 eGFR은 먼저 MDRD(신장 식이 요법의 질병 수정) GFR 공식을 사용하여 계산했습니다. CCTA에 대한 최대 허용 조영제 ​​선량은 3.7 x [(환자의 BSA/1.73)를 사용하여 계산되었습니다. x MDRD-eGFR].14 다음으로, CCTA에 대해 선택된 조영제의 용량은 최대 허용 조영제의 50% 미만이었습니다. MDRD 공식은 만성 신장 질환 환자의 경우 GFR을 약 6.2%, 건강한 개인의 경우 약 29% 과소평가할 수 있으므로 조영제 투여량을 계산하는 데 매우 적합한 보수적 접근 방식이 됩니다. 차이. 이 작업에 대한 광범위한 경험을 통해 AVA의 CCTA에 대한 총 조영제 선량을 만족스러운 이미지 품질과 사후 처리를 위한 SNR로 45ml로 줄였습니다.

조영제의 양을 줄이기 위해 두 개의 별도 획득(대동맥 근부에 대한 ECG 동기화 및 대동맥 및 말초 혈관에 대한 비게이트)이 전체 용적의 ECG 동기화된 획득보다 바람직할 수 있습니다.2 대동맥 근부의 만족스러운 이미지 품질과 SNR을 얻기 위해 64개의 다중 슬라이스 CT 스캐너(MSCT)를 활용하는 ECG 동기화 CCTA에는 45ml의 총 조영제가 필수적입니다. 남은 허용 가능한 조영제 양에 따라 조영제를 사용하지 않거나 장골을 선택적으로 강화하기 위해 시행 중인 저선량 조영제 프로토콜을 사용하여 대동맥 및 말초 혈관의 비개폐 CT를 수행하기로 결정했습니다. 대퇴 동맥 영역.

DICOM 데이터는 고급 이미지 처리, 조작 및 최적의 다중 평면 재포맷이 가능한 워크스테이션에서 후처리됩니다.

B. 임상적 가설 및 목적

가설:

저선량 대비 CCTA는 대동맥 판막 장치를 효과적이고 안전하게 평가할 수 있으며 정확한 환형 크기를 제공하여 경 카테터 심장 판막(THV) 크기 선택을 효과적으로 지시하고 TAVR/TAVI에 대한 적절한 사전 절차 위험 계층화 지침을 제공합니다. .

연구 설계:

제안된 조사는 낮은 선량 대비 CCTA와 전통적인 선량 대비 사이의 신장 관점에서 이미지 품질과 안전성을 평가하는 후향적 단면 연구이며, 복잡한 동적 3갈래 절차 및 환자 결과를 개선하기 위해 TAVR에서 사전 절차적으로 대동맥 고리 형상을 확인합니다. 연구 코호트는 2011년 1월 1일부터 2013년 6월 30일 사이에 THHBP에서 본 150명의 연속적인 환자(체질량 지수와 일치하는 저용량 조영제를 받은 75명의 환자와 전통적인 용량 조영제를 받은 75명의 환자)로 구성됩니다.

통계 분석:

블랜드 및 알트만 플롯 비율 방법 비교를 활용하고 두 가지 다른 획득(이미지 품질 비교)으로 얻은 오름차순 대동맥의 SNR(SNR-AA)의 평균에 대해 플롯된 비율의 산포도를 표시하는 그래프가 생성됩니다. . 일치를 설명하는 일반화된 성향 점수(수술 전 임상 및 비임상 요인을 조정하기 위한) 접근 방식은 저용량 및 기존 용량 그룹과 섬유륜 영역, 섬유륜 둘레 및 최대 및 최소 환형 직경 측정. 또한 (성향 점수에 따라) 조정된 Kappa 테스트, 특이성 및 민감도를 사용하여 저용량 그룹과 기존 용량 그룹 간의 일치도를 평가합니다. 결과는 다음과 같습니다. CT 안내에 따른 성공적인 TAVR 배치; 실패한 TAVR 배치(중간-심각한 판막 주위 누출, 파열, 판막 색전술, 사망); 급성 신부전은 RIFLE 기준에 의해 정의된 신장 기능의 감소(시술 전 vs 후)로 정의되며, 발생은 연구 그룹 간의 차이를 평가하는 데 사용될 것입니다.

샘플 크기 고려 사항:

50명의 환자로 구성된 연구 코호트는 α=0.05, 양면 테스트를 가정하여 1차 결과 발생률(파워>80)에서 3%의 최소 절대 차이를 감지할 수 있습니다.

B1. 인사 수석 조사자 - Ambarish Gopal 하위 조사자 - Deepika Gopal, Paul Grayburn, William Brinkman, David Brown 연구 코디네이터 - Molly Mack, Cecile Mahoney, Christine McKibben, Christina Worley, Jessica Jones 역학자 - Giovanni Filardo, PhD, MPH 제안 및 프로토콜 개발 -Natalie Settele, PA-C B2. 환자는 다음 테스트/실험실 장비가 필요합니다. 환자는 치료 B3의 표준으로 64 슬라이스 CT 스캐너에서 ECG 제어 CTA를 받았습니다. 환자 모집단 이 연구는 2011년 1월 1일부터 6월 사이에 THHBP에서 본 18세 이상의 연속 환자 150명(체질량 지수와 일치하는 저선량 조영제를 받은 75명의 환자와 전통적인 선량 조영제를 받은 75명의 환자)에 대한 후향적 연구입니다. 2013년 30월 30일. MDRD eGFR < 25인 환자는 제외됩니다. 컷오프 25는 eGFR 25에 대한 최대 허용 조영제 ​​용량이 약 90ml(3.7 x eGFR 25)이고 최대 허용 조영제의 절반이 45ml(CCTA를 얻기 위해 필요한 최소 용량)로 선택되었습니다. 사후 처리를 위해 허용 가능한 SNR 포함).

B4. 위험 이 시험은 후향적 시험이므로 피험자에게 위험이 없습니다.