Tomografia computadorizada cardíaca de baixa dose de contraste (CCTA)

A. INTENÇÃO E FINALIDADE

Fundo:

A otimização dos resultados do procedimento e do paciente depende muito da orientação dos dados de imagem tomográfica para pacientes que estão sendo avaliados para substituição ou implantação transcateter da válvula aórtica (TAVR), fornecendo informações precisas do aparelho da válvula aórtica (ânulo aórtico e suas estruturas vizinhas pertinentes).

O anel da valva aórtica é uma entidade 3D elíptica ou ovóide complexa dinâmica que também está sujeita a deformação constante da forma ao longo do ciclo cardíaco, além de ser influenciada pela anatomia ou variações torácicas e intratorácicas. Dada a natureza inerente do anel da valva aórtica, a angiotomografia computadorizada cardíaca controlada eletrocardiográfica (CCTA), uma modalidade de imagem tridimensional dinâmica robusta, é agora amplamente aceita como o "padrão-ouro" para avaliar o aparelho da valva aórtica (AVA). Para maximizar as informações obtidas pela TC, a imagem precisa ser realizada com injeção de contraste intravenoso.2 CCTA requer a administração de contraste iodado. O volume do meio de contraste iodado é motivo de preocupação em muitos pacientes, porque os candidatos a TAVR frequentemente apresentam comprometimento da função renal.2 Recomenda-se a redução do contraste e adesão a protocolos para prevenção de nefropatia induzida por contraste.2 Para o planejamento do acesso pela via iliofemoral, alguns grupos relataram injeção direta na aorta com volumes extremamente baixos de contraste.

A redução dos volumes de contraste para a ATCC da AVA pode ser conseguida usando taxas de fluxo mais baixas do que para a angiotomografia coronariana. Embora 5 mL/s seja normalmente recomendado para imagens coronárias, 3 mL/s às vezes pode ser suficiente para imagens de pacientes na investigação de TAVR.2 Embora sugeridas, essas taxas de fluxo mais baixas de CCTA não foram sistematicamente realizadas e validadas em uma população sendo avaliada para candidatura a TAVR. E, conforme recomendado pelas diretrizes, um bolus padrão de 80 mL a 120 mL de contraste iodado de baixa osmolaridade geralmente é necessário para a varredura TAVR CCTA ideal.1 Nesses pacientes, a redução da dose de contraste iodado no momento da aquisição da angio-TC na tentativa de minimizar a lesão renal e, ao mesmo tempo, poder avaliar com precisão o aparelho do anel aórtico (AVA) será de suma importância. Alguma redução da nefropatia por contraste pode ser conseguida minimizando o volume de contraste e o uso de agentes de contraste isosmolares ou de baixa osmolaridade. Tem sido sugerido que o limiar do volume de contraste pode ser estimado usando a razão entre o volume de contraste e a depuração da creatinina. A nefrotoxicidade é mais provável quando a relação volume de contraste/depuração de creatinina excede 3,7:1,12 E usando isso, 3,7 x eGFR (taxa de filtração glomerular estimada) pode ser definida como a dose máxima de contraste para um exame de imagem ou procedimento invasivo.12 14 Métodos de aquisição de CCTA As imagens foram adquiridas com um scanner Brilliance 64-slice CT (Philips Healthcare, Andover, Massachusetts, EUA). De acordo com as recomendações de radioproteção em TC cardiovascular da Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), um potencial de tubo de 100 kV será considerado para pacientes com peso <90 kg ou índice de massa corporal (IMC) <30; enquanto um potencial de tubo de 120 kV será considerado para pacientes com peso > 90 kg e IMC > 30. Ele será ajustado, com base no tamanho de cada paciente, para a configuração mais baixa que garanta ruído de imagem aceitável para uma relação sinal-ruído (SNR) adequada para realizar a análise.15 A eGFR dos pacientes foi primeiro calculada usando a fórmula MDRD (modificação da doença na dieta renal). A dose máxima de contraste permitida para o CCTA foi calculada usando 3,7 x [(BSA do paciente/1,73) x MDRD-eGFR].14 Em seguida, a dose de contraste escolhida para a ATCC foi < 50% da dose máxima de contraste permitida. A fórmula MDRD pode subestimar a TFG em cerca de 6,2% em pacientes com doença renal crônica e em cerca de 29% em indivíduos saudáveis, tornando-a uma abordagem conservadora extremamente adequada para o cálculo da dosagem de contraste, com tendência apenas para subdosagem e nunca superdosagem contraste. Com nossa vasta experiência nisso, diminuímos a dose total de contraste para CCTA do AVA para 45 ml com qualidade de imagem satisfatória e SNR para pós-processamento.

Duas aquisições separadas (sincronizadas por ECG para a raiz aórtica e não controladas para a aorta e vasos periféricos) podem ser preferíveis a uma aquisição sincronizada por ECG de todo o volume para reduzir a quantidade de agente de contraste.2 Uma dose total de contraste de 45 ml é essencial para a TCC sincronizada com ECG que utiliza um scanner de 64 multislice CT (MSCT) para obter qualidade de imagem satisfatória e SNR da raiz da aorta. Dependendo da quantidade restante de contraste permitido, foi tomada a decisão de realizar uma TC sem controle da aorta e dos vasos periféricos sem contraste ou com um protocolo de baixa dose de contraste que temos em vigor para realçar seletivamente o ilio- regiões arteriais femorais.

Os dados DICOM serão pós-processados ​​por uma estação de trabalho capaz de processamento avançado de imagem, manipulação e reformatação multiplanar otimizada.

B. HIPÓTESE CLÍNICA E OBJETIVOS

Hipótese:

A CCTA de baixa dose de contraste pode avaliar com eficácia e segurança o aparelho da válvula aórtica e direcionar com eficácia a seleção do tamanho da válvula cardíaca transcateter (THV), fornecendo dimensionamento preciso do anel e fornecer orientação de estratificação de risco pré-procedimento adequada para TAVR/TAVI .

Design de estudo:

A investigação proposta é um estudo transversal retrospectivo avaliando a qualidade e a segurança da imagem do ponto de vista renal entre CCTA de baixa dose de contraste e contraste de dose tradicional, e a eficácia da CCTA de baixa dose de contraste na análise da dinâmica complexa de três frentes geometria do anel aórtico pré-procedimento em TAVR para melhorar os resultados do procedimento e do paciente. A coorte do estudo será composta por 150 pacientes consecutivos (75 pacientes que receberam contraste de baixa dose combinados pelo índice de massa corporal com 75 pacientes que receberam contraste de dose tradicional) atendidos no THHBP entre 1º de janeiro de 2011 e 30 de junho de 2013.

Análise estatística:

Será utilizada a comparação do método Bland and Altman plot ratios e serão gerados os gráficos exibindo um diagrama de dispersão das razões plotadas contra as médias do SNR da aorta ascendente (SNR-AA) obtidas com as duas aquisições diferentes (comparando a qualidade da imagem) . Uma abordagem de pontuação de propensão generalizada (para ajustar para fatores clínicos e não clínicos pré-operatórios) responsável pela correspondência será usada para explicar a possível confusão da associação entre grupos de dose baixa e tradicional e área anular, perímetro anular e máximo e medições mínimas do diâmetro anular. Além disso, testes Kappa ajustados (pelo escore de propensão), especificidade e sensibilidade serão usados ​​para avaliar a concordância entre os grupos de dose baixa e tradicional. Os resultados são: Implantação bem-sucedida de TAVR guiada por TC; implantação malsucedida de TAVR (vazamento paravalvar moderado a grave, ruptura, embolização valvar, mortalidade); insuficiência renal aguda será definida como uma redução (pré vs pós procedimento) na função renal conforme definido pelos critérios RIFLE, ocorrendo será usada para avaliar as diferenças entre os grupos de estudo.

Considerações sobre o tamanho da amostra:

Um estudo de coorte de 50 pacientes permite detectar uma diferença mínima absoluta de 3% na incidência do desfecho primário (poder >80) assumindo α=0,05, teste bilateral.

B1. Investigador Principal de Pessoal - Ambarish Gopal Sub-Investigadores - Deepika Gopal, Paul Grayburn, William Brinkman, David Brown Coordenadores de Pesquisa - Molly Mack, Cecile Mahoney, Christine McKibben, Christina Worley, Jessica Jones Epidemiologista - Giovanni Filardo, PhD, Proposta MPH e Desenvolvimento de Protocolo -Natalie Settele, PA-C B2. Os pacientes precisarão dos seguintes testes/equipamentos de laboratório Os pacientes terão recebido CTA controlada por ECG em um tomógrafo de 64 cortes como tratamento padrão B3. População de pacientes O estudo é um estudo retrospectivo de 150 pacientes consecutivos com mais de 18 anos de idade (75 pacientes que receberam contraste de baixa dose pareado pelo índice de massa corporal com 75 pacientes que receberam contraste de dose tradicional) atendidos no THHBP entre 1º de janeiro de 2011 e junho 30 de 2013. Pacientes com MDRD eGFR < 25 serão excluídos. O corte de 25 foi escolhido porque a dose máxima permitida de contraste para eGFR de 25 seria de cerca de 90 ml (3,7 x eGFR de 25), e metade desse contraste máximo permitido seria de 45 ml (o mínimo que exigimos para obter um CCTA com SNR aceitável para pós-processamento).

B4. Riscos Não há riscos para os participantes, pois este é um estudo retrospectivo.