Lavdose-kontrast hjertecomputertomografi (CCTA)

A. HENSIKT OG FORMÅL

Bakgrunn:

Optimalisering av prosedyre- og pasientresultater er sterkt avhengig av veiledning for tomografiske bildedata for pasienter som blir evaluert for trans-kateter aortaklafferstatning eller implantasjon (TAVR) ved å gi nøyaktig informasjon om aortaklaffapparatet (aorta-annulus og dens relevante nabostrukturer).

Aortaklaffannulus er en dynamisk kompleks elliptisk eller ovoid 3D-enhet som også er utsatt for konstant formdeformasjon over hjertesyklusen i tillegg til å være påvirket av thorax og intra-thorax anatomi eller variasjoner. Gitt denne iboende naturen til aortaklaffannulus, er elektrokardiografisk gated cardiac computed tomographic angiografi (CCTA), en robust dynamisk 3-dimensjonal avbildningsmodalitet, nå allment akseptert som "gullstandarden" for evaluering av aortaklaffapparatet (AVA). For å maksimere informasjonen som oppnås ved CT, må avbildning utføres med intravenøs kontrastinjeksjon.2 CCTA krever administrering av jodholdig kontrast. Volumet av jodert kontrastmiddel er bekymringsfullt hos mange pasienter fordi kandidater for TAVR ofte har nedsatt nyrefunksjon.2 Kontrastreduksjon og overholdelse av protokoller for forebygging av kontrastindusert nefropati anbefales.2 For tilgangsplanlegging via ilio-femoral-ruten har noen grupper rapportert direkte aorta-injeksjon med ekstremt lave kontrastvolumer.

Reduksjon av kontrastvolumer for CCTA av AVA kan oppnås ved å bruke lavere strømningshastigheter enn for koronar CT angiografi. Selv om 5 mL/s vanligvis anbefales for koronaravbildning, kan 3 mL/s noen ganger være tilstrekkelig for å avbilde pasienter i arbeidet med TAVR.2 Selv om de er foreslått, har disse CCTA lavere strømningshastighetene ikke blitt systematisk utført og validert i en populasjon som blir evaluert for kandidatur for TAVR. Og som anbefalt av retningslinjene, er en standard bolus på 80 mL til 120 mL lav-osmolar jodert kontrast vanligvis nødvendig for optimal TAVR CCTA-skanning.1 Hos disse pasientene vil det være av største betydning å redusere dosen av jodholdig kontrast ved CCTA-erverv i et forsøk på å minimere nyreskade, og samtidig kunne vurdere aorta annulusapparatet (AVA) nøyaktig. En viss reduksjon av kontrastnefropati kan oppnås ved å minimere kontrastvolumet og bruk av iso-osmolare eller lav-osmolare kontrastmidler. Det har blitt foreslått at terskelen for kontrastvolum kan estimeres ved å bruke forholdet mellom kontrastvolum og kreatininclearance. Nefrotoksisitet er mer sannsynlig når kontrastvolum/kreatininclearance-forholdet overstiger 3,7:1,12 Og ved å bruke dette kan 3,7 x eGFR (estimert glomerulær filtrasjonshastighet) settes som maksimal kontrastdose for en bildediagnostisk test eller invasiv prosedyre.12 14 CCTA-innsamlingsmetoder Bildene ble innhentet med en Brilliance 64-slice CT-skanner (Philips Healthcare, Andover, Massachusetts, USA). I henhold til anbefalingene om strålebeskyttelse ved kardiovaskulær CT fra Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), vil et rørpotensial på 100 kV bli vurdert for pasienter som veier <90 kg eller med en kroppsmasseindeks (BMI) <30; mens et rørpotensial på 120 kV vil bli vurdert for pasienter som veier >90 kg og med en BMI >30. Den vil bli justert, basert på hver enkelt pasients størrelse, til den laveste innstillingen som garanterer akseptabel bildestøy for et passende signal-til-støy-forhold (SNR) for å utføre analyse.15 Pasientenes eGFR ble først beregnet ved å bruke MDRD (modifikasjon av sykdom i nyrediett) GFR-formelen. Maksimal tillatt kontrastdose for CCTA ble beregnet ved å bruke 3,7 x [(pasientens BSA/1,73) x MDRD-eGFR].14 Deretter var kontrastdosen valgt for CCTA < 50 % av maksimal tillatt kontrastdose. MDRD-formelen kan undervurdere GFR med omtrent 6,2 % hos pasienter med kronisk nyresykdom og med omtrent 29 % hos friske individer, noe som gjør dette til en ekstremt egnet konservativ tilnærming for å beregne kontrastdoseringen, med en tendens til kun å underdosere og aldri overdose kontrast. Med vår omfattende erfaring med å gjøre dette, har vi redusert den totale kontrastdosen for CCTA av AVA til 45 ml med tilfredsstillende bildekvalitet og SNR for etterbehandling.

To separate innsamlinger (EKG-synkronisert for aortaroten og ikke-portert for aorta og perifere kar) kan være å foretrekke fremfor en EKG-synkronisert innsamling av hele volumet for å redusere mengden kontrastmiddel.2 En total kontrastdose på 45 ml er avgjørende for EKG-synkronisert CCTA som bruker en 64-delt CT-skanner (MSCT) for å oppnå tilfredsstillende bildekvalitet og SNR av aortaroten. Avhengig av gjenværende mengde tillatt kontrast, ble det deretter tatt en beslutning om å utføre en ikke-kontrollert CT av aorta og perifere kar, enten uten kontrast eller en lavdose-kontrastprotokoll som vi har på plass for selektivt å forbedre ilio- femorale arterielle regioner.

DICOM-dataene vil etterbehandles av en arbeidsstasjon som er i stand til avansert bildebehandling, manipulering og optimal omformatering i flere plan.

B. KLINISK HYPOTESE OG MÅL

Hypotese:

Lavdose-kontrast CCTA kan effektivt og trygt vurdere aortaklaffapparatet, og effektivt styre valg av trans-kateter hjerteklaff (THV) størrelse ved å gi nøyaktig ringromsdimensjonering, og gi tilstrekkelig pre-prosedyremessig risikostratifiseringsveiledning for TAVR/TAVI .

Studere design:

Den foreslåtte undersøkelsen er en retrospektiv tverrsnittsstudie som vurderer bildekvalitet og sikkerhet fra et nyrestandpunkt mellom lavdose-kontrast CCTA og tradisjonell-dose-kontrast, og effektiviteten av lavdose-kontrast CCTA i å analysere den komplekse dynamiske 3-trådet aorta annulus geometri pre-prosedyremessig i TAVR for å forbedre prosedyre- og pasientresultater. Studiekohorten vil omfatte 150 påfølgende pasienter (75 pasienter som mottok lavdosekontrast matchet med kroppsmasseindeks med 75 pasienter som fikk tradisjonell dosekontrast) sett ved THHBP mellom 1. januar 2011 og 30. juni 2013.

Statistisk analyse:

Blandings- og Altman-plottforholdsmetodene vil bli brukt, og grafene som viser et spredningsdiagram av forholdene plottet mot gjennomsnittene av SNR for ascenderende aorta (SNR-AA) oppnådd med de to forskjellige anskaffelsene (sammenligning av bildekvalitet) vil bli generert . En generalisert tilbøyelighetsskåre (for å justere for preoperative kliniske og ikke-kliniske faktorer) tilnærming som tar høyde for matchingen vil bli brukt for å gjøre rede for mulig forvirring av assosiasjonen mellom lav- og tradisjonelle dosegrupper og annulusareal, annulusperimeter og maksimum og minimum målinger av ringromsdiameter. I tillegg vil justerte (etter tilbøyelighetsskåren) Kappa-tester, spesifisitet og sensitivitet bli brukt for å vurdere samsvar mellom lav- og tradisjonelle dosegrupper. Resultatene er: CT-veiledet vellykket TAVR-distribusjon; mislykket TAVR-utplassering (moderat alvorlig paravalvulær lekkasje, ruptur, ventilembolisering, dødelighet); akutt nyresvikt vil bli definert som en reduksjon (før vs postprosedyre) i nyrefunksjonen som definert av RIFLE-kriteriene, som forekommer vil bli brukt til å vurdere forskjeller mellom studiegruppene.

Betraktninger om prøvestørrelse:

En studiekohort på 50 pasienter gjør det mulig å påvise en minimum absolutt forskjell på 3 % i den primære utfallsinsidensen (effekt >80) forutsatt α=0,05, tosidig test.

B1. Personell hovedetterforsker - Ambarish Gopal underetterforskere - Deepika Gopal, Paul Grayburn, William Brinkman, David Brown Forskningskoordinatorer - Molly Mack, Cecile Mahoney, Christine McKibben, Christina Worley, Jessica Jones epidemiolog - Giovanni Filardo, PhD, MPH-forslag og protokollutvikling -Natalie Settele, PA-C B2. Pasienter vil trenge følgende tester/laboratorieutstyr. Pasienter vil ha mottatt EKG-styrt CTA på en 64 skiver CT-skanner som standard behandling B3. Pasientpopulasjon Studien er en retrospektiv studie av 150 påfølgende pasienter > 18 år (75 pasienter som fikk lavdosekontrast matchet med kroppsmasseindeks med 75 pasienter som fikk tradisjonell dosekontrast) sett ved THHBP mellom 1. januar 2011 og juni 30, 2013. Pasienter med MDRD eGFR < 25 vil bli ekskludert. Grensegrensen på 25 ble valgt fordi den maksimalt tillatte kontrastdosen for eGFR på 25 ville være omtrent 90 ml (3,7 x eGFR på 25), og halvparten av den maksimalt tillatte kontrasten ville være 45 ml (minimum vi trenger for å oppnå en CCTA) med akseptabel SNR for etterbehandling).

B4. Risikoer Det er ingen risiko for forsøkspersoner da dette er en retrospektiv utprøving.