Cardiale computertomografie met lage dosis contrast (CCTA)

A. INTENTIE EN DOEL

Achtergrond:

Het optimaliseren van procedurele en patiëntresultaten is sterk afhankelijk van de begeleiding van tomografische beeldvormingsgegevens voor patiënten die worden geëvalueerd voor trans-katheter aortaklepvervanging of -implantatie (TAVR) door nauwkeurige informatie te verstrekken over het aortaklepapparaat (aorta-annulus en de relevante naburige structuren).

De aortaklepannulus is een dynamische complexe elliptische of eivormige 3D-entiteit die ook onderhevig is aan constante vormvervorming gedurende de hartcyclus, naast beïnvloeding door de thoracale en intra-thoracale anatomie of variaties. Gezien deze inherente aard van de aortaklepannulus, wordt elektrocardiografische gated cardiale computertomografische angiografie (CCTA), een robuuste dynamische driedimensionale beeldvormingsmodaliteit, nu algemeen aanvaard als de "gouden standaard" voor het evalueren van het aortaklepapparaat (AVA). Om de door CT verkregen informatie te maximaliseren, moet beeldvorming worden uitgevoerd met intraveneuze contrastinjectie.2 CCTA vereist toediening van gejodeerd contrastmiddel. De hoeveelheid gejodeerd contrastmiddel is bij veel patiënten een punt van zorg, omdat kandidaten voor TAVR vaak een verminderde nierfunctie hebben.2 Contrastvermindering en naleving van protocollen ter preventie van contrast-geïnduceerde nefropathie wordt aanbevolen.2 Voor toegangsplanning via de ilio-femorale route hebben sommige groepen directe aorta-injectie gemeld met extreem lage contrastvolumes.

Vermindering van contrastvolumes voor CCTA van de AVA kan worden bereikt door lagere stroomsnelheden te gebruiken dan voor coronaire CT-angiografie. Hoewel 5 ml/s doorgaans wordt aanbevolen voor coronaire beeldvorming, kan 3 ml/s soms voldoende zijn voor beeldvorming van patiënten in het kader van de voorbereiding voor TAVR.2 Hoewel gesuggereerd, zijn deze lagere CCTA-stroomsnelheden niet systematisch uitgevoerd en gevalideerd in een populatie die wordt beoordeeld op kandidatuur voor TAVR. En zoals aanbevolen door richtlijnen, is meestal een standaardbolus van 80 ml tot 120 ml laag-osmolair gejodeerd contrastmiddel nodig voor een optimale TAVR CCTA-scanning.1 Bij deze patiënten zal het verminderen van de dosis jodiumhoudend contrastmiddel op het moment van CCTA-acquisitie in een poging nierbeschadiging tot een minimum te beperken en tegelijkertijd het aorta-annulusapparaat (AVA) nauwkeurig te kunnen beoordelen, van het allergrootste belang zijn. Enige vermindering van contrastnefropathie kan worden bereikt door het contrastvolume te minimaliseren en het gebruik van iso-osmolaire of laag-osmolaire contrastmiddelen. Er is gesuggereerd dat de contrastvolumedrempel kan worden geschat door gebruik te maken van de verhouding tussen contrastvolume en creatinineklaring. Nefrotoxiciteit is waarschijnlijker wanneer de verhouding contrastvolume/creatinineklaring groter is dan 3,7:1,12 En hiermee kan 3,7 x eGFR (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid) worden ingesteld als de maximale contrastdosis voor een beeldvormende test of invasieve procedure.12 14 CCTA-acquisitiemethoden Afbeeldingen werden verkregen met een Brilliance 64-slice CT-scanner (Philips Healthcare, Andover, Massachusetts, VS). Volgens de aanbevelingen over stralingsbescherming bij cardiovasculaire CT door de Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), wordt een buispotentiaal van 100 kV overwogen voor patiënten die <90 kg wegen of met een body mass index (BMI) <30; terwijl een buispotentiaal van 120 kV wordt overwogen voor patiënten met een gewicht >90 kg en een BMI >30. Het wordt aangepast, op basis van de grootte van elke individuele patiënt, tot de laagste instelling die acceptabele beeldruis garandeert voor een geschikte signaal-ruisverhouding (SNR) om analyse uit te voeren.15 De eGFR van de patiënt werd eerst berekend met behulp van de MDRD-formule (modificatie van ziekte in nierdieet). De maximaal toegestane contrastdosis voor de CCTA werd berekend met behulp van 3,7 x [(patiënt BSA/1,73) x MDRD-eGFR].14 Vervolgens was de gekozen contrastdosis voor de CCTA < 50% van de maximaal toelaatbare contrastdosis. De MDRD-formule kan de GFR met ongeveer 6,2% onderschatten bij patiënten met een chronische nieraandoening en met ongeveer 29% bij gezonde personen, waardoor dit een uiterst geschikte conservatieve benadering is voor het berekenen van de contrastdosering, met een neiging tot onderdosering en nooit tot overdosering. contrast. Met onze uitgebreide ervaring hiermee hebben we de totale contrastdosis voor CCTA van de AVA verlaagd tot 45 ml met bevredigende beeldkwaliteit en SNR voor nabewerking.

Twee afzonderlijke acquisities (ECG-gesynchroniseerd voor de aortawortel en niet-gated voor de aorta en perifere vaten) kunnen de voorkeur hebben boven een ECG-gesynchroniseerde acquisitie van het gehele volume om de hoeveelheid contrastmiddel te verminderen.2 Een totale contrastdosis van 45 ml is essentieel voor ECG-gesynchroniseerde CCTA die gebruik maakt van een 64-multislice CT-scanner (MSCT) om een ​​bevredigende beeldkwaliteit en SNR van de aortawortel te verkrijgen. Afhankelijk van de resterende hoeveelheid toelaatbaar contrast, werd vervolgens besloten om een ​​niet-gepoorte CT van de aorta en perifere vaten uit te voeren, hetzij zonder contrast, hetzij met een protocol met een lage dosis contrast dat we hebben voor het selectief verbeteren van de ilio-contrast. femorale arteriële gebieden.

De DICOM-gegevens worden nabewerkt door een werkstation dat in staat is tot geavanceerde beeldverwerking, manipulatie en optimale multi-planaire herformattering.

B. KLINISCHE HYPOTHESE EN DOELSTELLINGEN

Hypothese:

CCTA met een laag dosiscontrast kan het aortaklepapparaat effectief en veilig beoordelen en de maatselectie van de trans-katheter hartklep (THV) effectief aansturen door nauwkeurige maatvoering van de annulus te bieden, en adequate pre-procedurele risicostratificatierichtlijnen bieden voor TAVR/TAVI .

Studie ontwerp:

Het voorgestelde onderzoek is een retrospectieve cross-sectionele studie die de beeldkwaliteit en veiligheid beoordeelt vanuit een nierstandpunt tussen lage-dosis-contrast-CCTA en traditionele-dosis-contrast, en de effectiviteit van lage-dosis-contrast-CCTA bij het analyseren van de complexe dynamische drieledige geometrie van de aorta-annulus pre-procedureel in TAVR om procedurele en patiëntresultaten te verbeteren. Het onderzoekscohort zal bestaan ​​uit 150 opeenvolgende patiënten (75 patiënten die een lage dosis contrast kregen, overeenkomend met de body mass index met 75 patiënten die een traditioneel dosiscontrast kregen) gezien bij THHBP tussen 1 januari 2011 en 30 juni 2013.

Statistische analyse:

De vergelijking van de Bland- en Altman-grafiekverhoudingenmethode zal worden gebruikt en de grafieken die een spreidingsdiagram weergeven van de verhoudingen uitgezet tegen de gemiddelden van de SNR van de opgaande aorta (SNR-AA) verkregen met de twee verschillende acquisities (vergelijking beeldkwaliteit) zullen worden gegenereerd . Er zal een gegeneraliseerde propensity-score (om aan te passen voor preoperatieve klinische en niet-klinische factoren) worden gebruikt om rekening te houden met de mogelijke vertekening van de associatie tussen lage en traditionele dosisgroepen en annulusgebied, annulusperimeter en maximum en minimale ringdiametermetingen. Bovendien zullen aangepaste (door de propensityscore) Kappa-testen, specificiteit en sensitiviteit worden gebruikt om overeenstemming tussen lage en traditionele dosisgroepen te beoordelen. De resultaten zijn: CT-geleide succesvolle TAVR-implementatie; mislukte TAVR-inzet (matig-ernstig paravalvulair lek, ruptuur, klepembolisatie, mortaliteit); acuut nierfalen zal worden gedefinieerd als een vermindering (pre versus post procedure) van de nierfunctie zoals gedefinieerd door de RIFLE-criteria, die zal worden gebruikt om verschillen tussen de onderzoeksgroepen te beoordelen.

Overwegingen bij de grootte van de steekproef:

Een studiecohort van 50 patiënten maakt de detectie mogelijk van een minimaal absoluut verschil van 3% in de incidentie van de primaire uitkomst (power>80) uitgaande van α=0,05, tweezijdige test.

B1. Personeel Hoofdonderzoeker - Ambarish Gopal Onderonderzoekers - Deepika Gopal, Paul Grayburn, William Brinkman, David Brown Onderzoekscoördinatoren - Molly Mack, Cecile Mahoney, Christine McKibben, Christina Worley, Jessica Jones Epidemioloog - Giovanni Filardo, PhD, MPH Ontwikkeling van voorstel en protocol -Natalie Settele, PA-C B2. Patiënten hebben de volgende tests/laboratoriumapparatuur nodig Patiënten hebben ECG-gated CTA op een 64-slice CT-scanner ontvangen als standaardbehandeling B3. Patiëntenpopulatie De studie is een retrospectieve studie van 150 opeenvolgende patiënten > 18 jaar (75 patiënten die een lage dosis contrastmiddel kregen, overeenkomend met de body mass index met 75 patiënten die een traditioneel dosiscontrastmiddel kregen) gezien bij THHBP tussen 1 januari 2011 en juni 30, 2013. Patiënten met MDRD eGFR < 25 worden uitgesloten. De grenswaarde van 25 werd gekozen omdat de maximaal toegestane contrastdosis voor eGFR van 25 ongeveer 90 ml zou zijn (3,7 x eGFR van 25), en de helft van dat maximaal toegestane contrast zou 45 ml zijn (het minimum dat we nodig hebben om een ​​CCTA te verkrijgen met acceptabele SNR voor nabewerking).

B4. Risico's Er zijn geen risico's voor proefpersonen aangezien dit een retrospectief onderzoek is.