Tomodensitométrie cardiaque à faible dose de contraste (CCTA)

A. INTENTION ET OBJET

Arrière-plan:

L'optimisation des résultats de la procédure et du patient repose fortement sur le guidage des données d'imagerie tomographique pour les patients évalués pour le remplacement ou l'implantation de la valve aortique par cathéter (TAVR) en fournissant des informations précises sur l'appareil valvulaire aortique (anneau aortique et ses structures voisines pertinentes).

L'anneau valvulaire aortique est une entité 3D elliptique ou ovoïde complexe dynamique qui est également sujette à une déformation de forme constante tout au long du cycle cardiaque en plus d'être influencée par l'anatomie ou les variations thoraciques et intra-thoraciques. Compte tenu de cette nature inhérente de l'anneau valvulaire aortique, l'angiographie par tomodensitométrie cardiaque électrocardiographique (CCTA), une modalité d'imagerie tridimensionnelle dynamique robuste, est désormais largement acceptée comme la « norme de référence » pour évaluer l'appareil valvulaire aortique (AVA). Afin de maximiser les informations obtenues par CT, l'imagerie doit être réalisée avec injection intraveineuse de produit de contraste.2 L'ACTC nécessite l'administration d'un produit de contraste iodé. Le volume de produit de contraste iodé est préoccupant chez de nombreux patients, car les candidats au TAVR ont souvent une fonction rénale altérée.2 La réduction du produit de contraste et le respect des protocoles de prévention de la néphropathie induite par le produit de contraste sont recommandés.2 Pour la planification d'accès par la voie ilio-fémorale, certains groupes ont rapporté une injection aortique directe avec des volumes de contraste extrêmement faibles.

La réduction des volumes de contraste pour l'ACTC de l'AVA peut être obtenue en utilisant des débits inférieurs à ceux de l'angiographie CT coronarienne. Bien que 5 mL/s soient généralement recommandés pour l'imagerie coronarienne, 3 mL/s peuvent parfois être suffisants pour l'imagerie des patients dans le cadre du bilan de TAVI.2 Bien que suggérés, ces débits inférieurs CCTA n'ont pas été systématiquement réalisés et validés dans une population en cours d'évaluation pour la candidature au TAVR. Et comme le recommandent les directives, un bolus standard de 80 ml à 120 ml de produit de contraste iodé à faible osmolarité est généralement nécessaire pour un balayage TAVR CCTA optimal.1 Chez ces patients, la réduction de la dose de contraste iodé au moment de l'acquisition du CCTA dans le but de minimiser les lésions rénales, et en même temps d'être en mesure d'évaluer avec précision l'appareil annulaire aortique (AVA) sera d'une importance primordiale. Une certaine réduction de la néphropathie de contraste peut être obtenue en minimisant le volume de contraste et en utilisant des agents de contraste iso-osmolaires ou à faible osmolarité. Il a été suggéré que le seuil de volume de contraste peut être estimé en utilisant le rapport du volume de contraste à la clairance de la créatinine. La néphrotoxicité est plus probable lorsque le rapport volume de contraste/clairance de la créatinine dépasse 3,7:1,12 Et en utilisant cela, 3,7 x eGFR (taux de filtration glomérulaire estimé) peut être défini comme dose de contraste maximale pour un test d'imagerie ou une procédure invasive.12 14 Méthodes d'acquisition CCTA Les images ont été acquises avec un scanner Brilliance 64-slice CT (Philips Healthcare, Andover, Massachusetts, USA). Conformément aux recommandations sur la radioprotection en tomodensitométrie cardiovasculaire de la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), un potentiel de tube de 100 kV sera envisagé pour les patients pesant <90 kg ou ayant un indice de masse corporelle (IMC) <30 ; alors qu'un potentiel de tube de 120 kV sera considéré pour les patients pesant > 90 kg et avec un IMC > 30. Il sera ajusté, en fonction de la taille de chaque patient, au réglage le plus bas qui garantit un bruit d'image acceptable pour un rapport signal sur bruit (SNR) approprié pour effectuer l'analyse.15 L'eGFR des patients a d'abord été calculé à l'aide de la formule MDRD (modification of disease in renal diet). La dose de contraste maximale autorisée pour l'ACTC a été calculée en utilisant 3,7 x [(BSA du patient/1,73) x MDRD-eGFR].14 Ensuite, la dose de contraste choisie pour l'ACTC était < 50 % de la dose de contraste maximale autorisée. La formule MDRD peut sous-estimer le DFG d'environ 6,2 % chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique et d'environ 29 % chez les personnes en bonne santé, ce qui en fait une approche conservatrice extrêmement appropriée pour calculer la dose de contraste, avec une tendance à sous-doser et jamais à surdoser le contraste. Grâce à notre vaste expérience dans ce domaine, nous avons réduit la dose totale de contraste pour le CCTA de l'AVA à 45 ml avec une qualité d'image et un SNR satisfaisants pour le post-traitement.

Deux acquisitions distinctes (synchronisées par ECG pour la racine aortique et non synchronisées pour l'aorte et les vaisseaux périphériques) peuvent être préférables à une acquisition synchronisée par ECG de tout le volume afin de réduire la quantité d'agent de contraste.2 Une dose totale de contraste de 45 ml est essentielle pour le CCTA synchronisé à l'ECG qui utilise un scanner CT multicoupe 64 (MSCT) afin d'obtenir une qualité d'image et un SNR satisfaisants de la racine aortique. En fonction de la quantité restante de contraste admissible, une décision a ensuite été prise d'effectuer une TDM non synchronisée de l'aorte et des vaisseaux périphériques, soit sans contraste, soit avec un protocole de contraste à faible dose que nous avons mis en place pour améliorer sélectivement l'ilio- régions artérielles fémorales.

Les données DICOM seront post-traitées par un poste de travail capable de traitement d'image avancé, de manipulation et de reformatage multiplanaire optimal.

B. HYPOTHÈSES CLINIQUES ET OBJECTIFS

Hypothèse:

L'ACTC à faible dose de contraste peut évaluer efficacement et en toute sécurité l'appareil valvulaire aortique et diriger efficacement la sélection de la taille de la valve cardiaque trans-cathéter (THV) en fournissant un dimensionnement précis de l'anneau et fournir des conseils de stratification des risques pré-procéduraux adéquats pour TAVR/TAVI .

Étudier le design:

L'enquête proposée est une étude transversale rétrospective évaluant la qualité et l'innocuité de l'image d'un point de vue rénal entre l'ACTC à faible dose de contraste et l'ACTC à faible dose de contraste, et l'efficacité de l'ACTC à faible dose de contraste dans l'analyse de la dynamique complexe à 3 volets géométrie de l'anneau aortique avant la procédure dans le TAVR pour améliorer les résultats de la procédure et du patient. La cohorte de l'étude comprendra 150 patients consécutifs (75 patients ayant reçu un produit de contraste à faible dose correspondant à un indice de masse corporelle et 75 patients ayant reçu un produit de contraste à dose traditionnelle) vus au THHBP entre le 1er janvier 2011 et le 30 juin 2013.

Analyses statistiques:

La comparaison de la méthode des rapports de tracé de Bland et Altman sera utilisée et les graphiques affichant un diagramme de dispersion des rapports tracés par rapport aux moyennes du SNR de l'aorte ascendante (SNR-AA) obtenus avec les deux acquisitions différentes (comparant la qualité d'image) seront générés . Une approche de score de propension généralisée (pour ajuster les facteurs cliniques et non cliniques préopératoires) tenant compte de l'appariement sera utilisée pour tenir compte de la confusion possible de l'association entre les groupes de dose faible et traditionnelle et la zone annulaire, le périmètre annulaire et les valeurs maximale et mesures minimales du diamètre annulaire. De plus, des tests Kappa ajustés (par le score de propension), la spécificité et la sensibilité seront utilisés pour évaluer la concordance entre les groupes à faible dose et les groupes à dose traditionnelle. Les résultats sont les suivants : Déploiement réussi du TAVR guidé par CT ; échec du déploiement du TAVR (fuite paravalvulaire modérée à sévère, rupture, embolisation valvulaire, mortalité) ; l'insuffisance rénale aiguë sera définie comme une réduction (avant vs après l'intervention) de la fonction rénale telle que définie par les critères RIFLE, survenant sera utilisée pour évaluer les différences entre les groupes d'étude.

Considérations relatives à la taille de l'échantillon :

Une cohorte d'étude de 50 patients permet de détecter une différence absolue minimale de 3 % dans l'incidence du résultat principal (puissance > 80) en supposant α = 0,05, test bilatéral.

B1. Personnel Chercheur principal - Ambarish Gopal Sous-chercheurs - Deepika Gopal, Paul Grayburn, William Brinkman, David Brown Coordinateurs de recherche - Molly Mack, Cecile Mahoney, Christine McKibben, Christina Worley, Jessica Jones Épidémiologiste - Giovanni Filardo, PhD, MPH Élaboration de propositions et de protocoles -Natalie Settele, PA-C B2. Les patients auront besoin des tests/équipements de laboratoire suivants Les patients auront reçu une angioscanner synchrone à l'ECG sur un tomodensitomètre à 64 coupes comme traitement standard B3. Population de patients L'étude est une étude rétrospective de 150 patients consécutifs âgés de plus de 18 ans (75 patients ayant reçu un produit de contraste à faible dose correspondant à l'indice de masse corporelle et 75 patients ayant reçu un produit de contraste à dose traditionnelle) vus au THHBP entre le 1er janvier 2011 et juin 30, 2013. Les patients avec MDRD eGFR < 25 seront exclus. Le seuil de 25 a été choisi car la dose de contraste maximale autorisée pour un eGFR de 25 serait d'environ 90 ml (3,7 x eGFR de 25), et la moitié de ce contraste maximal autorisé serait de 45 ml (le minimum dont nous avons besoin pour obtenir un CCTA avec un SNR acceptable pour le post-traitement).

B4. Risques Il n'y a aucun risque pour les sujets car il s'agit d'un essai rétrospectif.